Резюме: оцінка доказів, що підтверджують практичні рекомендації щодо догляду за недоношеними дітьми з харчування - проект Pre-B 1 - 4

Даніель Дж. Райтен

5 Юніс Кеннеді Шрайвер, Національний інститут здоров'я дітей та розвитку людини, NIH, Бетесда, доктор медичних наук

Елісон Л. Штайбер

6 Академія харчування та дієтології, Чикаго, Іллінойс

Роза К Хенд

6 Академія харчування та дієтології, Чикаго, Іллінойс

Пов’язані дані

АНОТАЦІЯ

Передчасні пологи (немовлята, народжені за ключовими словами: ентеральне, відділення інтенсивної терапії новонароджених, харчування, парентеральне, передчасні пологи

ВСТУП

Передчасні пологи продовжують залишатися важливою проблемою в США та в усьому світі. Текстові поля 1 і 2 надати останні дані про масштаби цих проблем. Недоношеними вважаються немовлята, народжені живими до 37 тижнів вагітності. ВООЗ (1) визначає такі підкатегорії передчасних пологів на основі гестаційного віку: надзвичайно передчасні (7 Convene Pre-B workshop (Центр досліджень дієтичного харчування Байлора)

○ Огляд процесу бібліотеки аналізу доказів (EAL)

○ Запрошені спікери для вирішення конкретних питань робочої групи, наскрізних питань

Надайте робочій групі можливість взаємодіяти

• Доопрацювати звіти робочої групи, щоб включити наступне:

○ Питання, щодо яких є достатньо доказів для підтвердження систематичних оглядів

Визначте ключові дані/пріоритети досліджень

• Опублікувати звіт Pre-B

Фаза II: Систематичні огляди Академії харчування та дієтології, проведені Академією харчування та дієтології EAL

Етап III: Скликати науковий керівний комітет для обговорення підходів до впровадження

Крім того, на семінарі були запрошені доповідачі для обговорення тем, що цікавлять кожну робочу групу (РГ); їх статті випливають із цього додатку. Нарешті, представлені звіти з 4 РГ.

ЗУСТРІЧ ПІДСУМКІВ ТА ПРОЦЕС ПРОБЛЕМИ B ВСТУП

Після вступного слова представники основних установ та організацій наукового керівного комітету надали короткий огляд своїх інтересів у догляді та годуванні недоношених дітей. Після цього був оглянутий процес EAL Академії харчування та дієтології. Елісон Штайбер, головний науковий керівник Академії харчування та дієтології, описала 5-етапний процес, який в кінцевому підсумку призведе до обґрунтованих практичними рекомендаціями. Етапи включають наступне: 1) формулювання тем/запитань, 2) збір дослідницьких доказів, які слід переглянути, 3) оцінка доказів, 4) підведення підсумків аналізів та 5) оцінка сили докази. Проект Pre-B представляє крок 1, формулюючи теми/запитання.

Після того, як дослідницькі питання будуть сформульовані робочими групами фази I, EAL набере збалансовану робочу групу для точної настройки питань, переконавшись, що вони знаходяться у форматі PICO (проблема, втручання, порівняння та результат), і розробляє пошук план, який буде виконаний провідним аналітиком EAL. План пошуку включатиме такі ключові елементи, як критерії включення та виключення для пошуку літератури, бази даних, які потрібно шукати, діапазони дат для включення літератури та будь-які змінні, які можуть спричинити виключення статті з огляду. План пошуку публікується разом із систематичними результатами огляду для забезпечення прозорості.

Навчені аналітики EAL виконають пошук літератури та, за затвердженням РГ, витягнуть дані з кожної з вибраних статей. Ці дані використовуються, щоб допомогти скласти зведення даних, висновки та оцінку висновку. РГ визначатиме остаточну оцінку кожного висновку, що є результатом огляду. Потім ці висновки використовуються для створення практичних вказівок на основі фактичних даних ( Фігура 1 ). Рекомендації будуть класифіковані за етапами процесу догляду за харчуванням (оцінка, діагностика, втручання, моніторинг та оцінка), щоб допомогти практикуючим впровадити ці вказівки у повсякденну практику.

Аналіз фактичних даних Бібліотека систематичний огляд процесу.

РОЗРОБКА І РЕГУЛЮВАННЯ НОРДАЧНОЇ ФОРМУЛИ

Представники Управління з контролю за продуктами та ліками США (FDA), які беруть участь у регулюванні цих харчових продуктів, що використовуються для догляду за недоношеними та немовлятами з високим ризиком, надали огляд їх охоплення. Донна Грібель, Центр оцінки та досліджень наркотиків (CDER), та Лейла Бекер, Центр безпечності харчових продуктів та прикладного харчування, надали огляди сучасних підходів FDA до регулювання лікарських засобів, парентеральних продуктів та сумішей для немовлят для недоношених дітей. Текстове поле 5 містить короткий виклад охоплення FDA, категорій та відповідних нормативних актів.

Текстове поле 5

Нормативне покриття FDA щодо продуктів, призначених для недоношених дітей

• Регульовані продукти - це ліки, включаючи малі молекули та біологічні препарати

• Федеральний закон про харчові продукти, ліки та косметику визначає ліки як вироби, призначені для використання в діагностиці, лікуванні, пом’якшенні, лікуванні або профілактиці захворювань, та вироби, призначені для впливу на структуру або будь-які функції організму.

• Відділ продуктів гастроентерології та вроджених помилок - це відділ у рамках CDER, який управляє великими обсягами парентеральних речовин (наприклад, ліпідними емульсіями, амінокислотами, мінеральними добавками), на додаток до шлунково-кишкових препаратів (наприклад, при запальних захворюваннях кишечника, целіакії, дратівливій кишковий синдром, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, невірусні гепатитні захворювання печінки тощо) та препарати, призначені для лікування вроджених помилок метаболізму (наприклад, препарати від фенілкетонурії, розладів циклу сечовини та ферментативні замісні терапії для хвороби Гоше, хвороби Фабрі, хвороби Помпе, Моркіо синдром та муковісцидоз)

Центр безпечності харчових продуктів та прикладного харчування

• Федеральний закон про харчові продукти, ліки та косметику заснував нову статтю 412 (21 U.S.C. 350a) та створив окрему категорію продуктів харчування, позначених як дитячі суміші у 1980 році та внесених у 1986 році (11)

• Поточна хороша виробнича практика, процедури контролю якості, фактори якості, вимоги до повідомлень та записи та звіти для дитячих суміш, остаточне правило було опубліковано 10 червня 2014 року (12)

Term Здорові доношені діти

В іншому випадку не відповідає звільненим критеріям

• Звільнені формули для наступних (13):

○ Вроджені помилки обміну речовин

Незвична медична або дієтична проблема

Обидві презентації висвітлювали процес та проблеми щодо перегляду (включаючи докази, необхідні для підтримки нових додатків) та регулювання продуктів для цієї особливої групи, тим самим забезпечуючи чудовий контекст для семінару та обговорень перед В.

Грібель описала CDER як залучену на ранніх етапах процесу розробки лікарських засобів, що також стосується продуктів парентерального харчування, включаючи фазу застосування нового препарату до випробування (до IND), щоб допомогти спонсорам у первинній подачі IND. Вона зазначила, що CDER постійно працює з комерційними спонсорами протягом усього життя IND для розробки успішного плану розробки лікарських засобів. IND вимагається, коли проводяться дослідження на людях для тестування нових лікарських засобів, що досліджуються. [За певних обставин, які визначені нормами статті 21 Кодексу федеральних правил (CFR), розділ 312.2 (b), клінічні дослідження, що вивчають ліки, які вже законно продаються в США, можуть бути звільнені від вимог IND.] процесу розробки, і відповідно до своєї ролі захисту людей, які беруть участь у клінічних випробуваннях, CDER бере участь у клінічних фазах I, II та III для перегляду протоколів та роботи зі спонсорами над стратегією розробки лікарських засобів. CDER гарантує, що проект наукової оцінки, особливо на етапах II та III випробувань, буде достатнім для надання доказів, які слід врахувати для підтвердження схвалення лікарських засобів.

Щоб вивести лікарський засіб на ринок, виробник повинен подати нову заявку на ліки або заявку на отримання ліцензії на біологічні препарати, яка повинна включати всі компоненти, як це вимагається правилами 21 CFR, розділ 314 та 21 CFR, розділ 600, відповідно. Після затвердження препарату CDER працює над моніторингом постмаркетингової безпеки та сприяє розробці нових планів розробки ліків щодо нових показань.

Що стосується програм розвитку лікарських засобів, призначених для недоношених дітей, CDER часто кидається під загрозу такими питаннями, як наступні:

розробка та проведення адекватних та добре контрольованих досліджень у цій популяції,

визначення дози для всього діапазону дитячого населення,

забезпечення безпеки, та

обмеження обсягу крові та перевірка аналізу в контексті цих обмежень. У разі дефіциту ліків, що виникає через виробничі проблеми, CDER співпрацює з іншими групами для оцінки медичної необхідності та небезпеки для здоров'я, які можуть бути спричинені виробничими проблемами, і може працювати пом'якшити дефіцит, дозволивши імпорт продукції, яка не схвалена в межах Сполучених Штатів (якщо виробничий цех перевірено та пройдено перевірку) шляхом структурованого процесу на розсуд регуляторів.

Щоб надати додаткову перспективу, Пат Ентоні, Фресеніус Кабі, обговорив розробку продуктів та регулятивні проблеми для тих, хто розробляє продукти парентерального харчування. Вона виділила 3 виклики, які викладено в Текстове поле 6.

Текстове поле 6

Проблеми передчасного парентерального харчування/розробки лікарських засобів

• Різні клінічні рекомендації по всьому світу

○ Рекомендації щодо недоношених дітей у Сполучених Штатах не є однаковими з рекомендаціями в Європі та решті світу.

○ Виробники повинні виробляти невеликі обсяги внутрішньовенних поживних речовин з різним складом для немовлят з різних країн.

Це веде до вищих витрат і створює проблеми з постачанням та потенційно нестачу ліків.

• Вимоги до клінічного випробування

○ Немає чіткого способу затвердження внутрішньовенних поживних речовин, оскільки регуляторне навантаження однакове для препаратів для лікування конкретних клінічних станів та поживних речовин.

Загалом стандарти клінічних випробувань уповільнюють процес розробки продукту.

Shor Дефіцит наркотиків порівняно високий у Сполучених Штатах порівняно з рештою світу, і це може бути частково пов’язано з компромісом з вищою безпекою та обмежувальними/громіздкими процесами реєстрації.

○ Дефіцит тривав протягом останніх 10 років настільки, що в багатьох випадках незрозуміло, яку дозу поживних речовин отримували ці немовлята.

Shor Дефіцит ліків є важливою проблемою і повинен бути вирішений усіма зацікавленими сторонами, включаючи промисловість, науковців/клініцистів, FDA/уряд та професійні організації (Американське товариство парентерального та ентерального харчування, Академія харчування та дієтології, Американська академія педіатрії, ASN, Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування та ін.).

Що стосується формул, Бекер описав процес регулювання як для звільнених, так і для звільнених товарів. Звільнені дитячі суміші для немовлят використовуються для немовлят із вродженими помилками в метаболізмі, НТГ або з незвичними медичними або дієтичними проблемами. Фортифікатори також регулюються як звільнені дитячі суміші. Нормативні акти вимагають перегляду попередньо повідомлених повідомлень про звільнені та невиключені дитячі суміші Центром з безпеки харчових продуктів та прикладного харчування/FDA. На відміну від наркотиків, не існує процесу попереднього затвердження дитячих суміш, а необхідний процес повідомлення, який не має однакового рівня оцінки після продажу.

Бекер описав кроки, необхідні для того, щоб компанія виготовила нову звільнену суміш для немовлят. Продукти, розроблені для задоволення харчових потреб немовлят із ГНЧ, часто призначені для недоношених дітей, які мають більш високі потреби в конкретних поживних речовинах, ніж у доношених дітей. Коли поживні речовини перевищують нормативні граничні рівні, визначені для формул, що не звільняються, необхідно вимагати звільнення. Компанії зобов'язані подати детальний опис рецептури, включаючи інформацію про обробку, та включення медичного, харчового наукового або технологічного обгрунтування для будь-якого відхилення від потреб у поживних речовинах. В даний час існує 29 необхідних поживних речовин для всіх суміш для немовлят з чітко визначеним мінімальним рівнем для всіх цих поживних речовин і максимальним вмістом білків, жирів, вітамінів А і D, йоду, заліза, натрію, калію та хлоридів.

Емі Маккі, Abbott Nutritionals, представила перспективу виробника ентеральної розробки продукту формули. Вона окреслила процес інновацій/реконструкції, який триває 2–8 років і включає оцінку незадоволених потреб, пошук залучення експертів у цій галузі, доцільність реалізації продукції та схвалення регуляторних органів. Маккі підкреслив важливість гармонізації між експертами, розробляючи рекомендації. При розробці продукту галузь, як правило, враховує рекомендації щодо поживних речовин від відомих технічних ресурсів/організацій, таких як Американська академія педіатрії, Американське товариство парентерального та ентерального харчування та Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та харчування. За дев'яносто днів до виведення звільненої суміші для немовлят на ринок компанія повинна підготувати та подати повідомлення про суміш для немовлят. Компанії постійно взаємодіють з FDA, особливо з інноваційними продуктами.

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ФОРМУЛИ ДЛЯ НОВИХ

Значна частина допомоги доношеним немовлятам після виписки входить до компетенції програм, що здійснюються Службою харчування та харчування США. Енн Бартоломій, начальник відділу з питань харчування, USDA/Служба харчування та харчування, описала роль Спеціальної додаткової програми харчування для жінок, немовлят та дітей (WIC) як 1 з 15 програм допомоги в харчуванні, розроблених спільно для зменшення голоду та поліпшення якості дієти для дітей та людей з низьким рівнем доходу в США. Разом ці програми щороку охоплюють 1 з 4 американців, формуючи національну мережу безпеки харчування, яка дозволяє американцям підтримувати здоровий спосіб життя протягом усього свого життя. Програма WIC охоплює жінок під час вагітності та допомагає їм, їх новонародженим та їх маленьким дітям здорово харчуватися у критичні періоди росту та розвитку. Послуги WIC надаються через 90 державних установ і працюють спільно з державними департаментами охорони здоров'я, індійськими племінними організаціями,> 1800 місцевими установами,> 10 000 клінік та 47 000 уповноважених роздрібних торговців.

Переваги програми WIC включають наступне: здорова харчова їжа, освіта в галузі харчування, сприяння та підтримка грудного вигодовування та направлення до медичних та соціальних служб. Щоб отримати послуги, учасники повинні бути в одній з наступних категорій: жінки (вагітні, після пологів до 6 місяців або годування груддю до 1 року після пологів), немовлята (до їх першого дня народження) або діти (до 5 років віку.) Оцінка харчування для прийнятності програми проводиться безкоштовно для заявників.

Програма оцінки харчування за програмою WIC включає визначення факторів харчування та/або медичного ризику для сертифікації. Доступний спеціальний харчовий пакет, який допоможе задовольнити харчові потреби немічних учасників. Для задоволення потреб немовлят із низькою вагою та недоношеними дітьми цей продовольчий пакет пропонує безліч варіантів: наприклад, лікувальні продукти, підсилювач для молока з грудним молоком, інші додаткові продукти харчування, якщо це передбачено, звільнені дитячі суміші/дитячі суміші та готові суміш для годування. Програма WIC також пропонує індивідуальне навчання з питань харчування та направлення до інших медичних та соціальних служб, які принесуть користь учаснику.

МАЙКО ВЛАСНЕ МОЛОКО

Через його критичну взаємозв'язок між розвитком та клінічним спектром, охопленим робочими групами Pre-B, використання людського молока для цих груп населення було представлено як наскрізну проблему Річардом Шенлером, Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, який надав його перспективи щодо переваг годування «власним молоком матері» (МОМ) (Текстове поле 7).