Веновенозна екстракорпоральна мембранна оксигенація як лікування синдрому гіповентиляції ожиріння

1 відділення хірургічної реанімації, лікарня медичної школи Nippon, Токіо, Японія

екстракорпоральна

Анотація

Рівень смертності від дихальної недостатності внаслідок синдрому гіповентиляції ожиріння високий, якщо він вимагає лікування вентилятором. Ми описуємо випадок важкої гострої дихальної недостатності, що виникає внаслідок синдрому гіповентиляції ожиріння (ІМТ, 60,2 кг/м 2), успішно вилікованого венозною екстракорпоральною мембранною оксигенацією (VV-ECMO). Під час управління ECMO слизову пробку видаляли бронхоскопією щодня, а 18 л води видаляли за допомогою діуретиків, що призвело до втрати ваги на 24 кг. Пацієнта відлучили від ECMO на 5 день, екстубували на 16 день і виписали на 21 день. Основним методом лікування синдрому гіповентиляції ожиріння у хворих із ожирінням є втрата ваги. VV-ECMO можна використовувати для підтримки дихання, поки не буде досягнуто зниження ваги.

1. Вступ

Синдром гіповентиляції ожиріння (ОГС) визначається як поєднана наявність ожиріння (ІМТ> 30 кг/м 2) та гіповентиляція (парціальний тиск артеріального вуглекислого газу [PaCO2]> 45 мм рт. Ст.) За відсутності інших захворювань, що сприяють гіповентиляції [ 1–4]. На даний момент відсутні ліки, які ефективно лікують СГЗ; єдиним ефективним методом лікування є втрата ваги [2, 3]. Однак втрата ваги відбувається повільно, і пацієнти з СГЗ швидко погіршуються, поки не розвинеться дихальна недостатність. У цих пацієнтів неінвазивна вентиляція із позитивним тиском або інвазивна механічна вентиляція можуть бути ефективними стратегіями [2–4].

Застосування венозної екстракорпоральної мембранної оксигенації (VV-ECMO) зросло як міст до одужання при важкій гострій дихальній недостатності (ГНН), рефрактерній до звичайної підтримки [5]. Однак мало досліджень повідомляють про успішні результати для пацієнтів із СГЯ з ГНН, які потребують VV-ECMO. У цьому документі ми повідомляємо про випадок тяжкої ГНН внаслідок СГЗ у хворого на ожиріння пацієнта, якому VV-ECMO був терапевтичним.

2. Презентація справи

5-го дня ми провели 2-годинну позапробну процедуру ECMO. Пацієнт переносив випробування без надходження O2 до оксигенатора; тому ми вирішили відучити його від ECMO. Після відлучення від ECMO стан його дихання погіршився без високого рівня PEEP, а PaO2 знизився; тому ми відучували PEEP повільно. Через 11 днів ми видалили штучну вентиляцію легенів. За допомогою носової канюлі 2 л/хв результати аналізу газів крові були такими: рН, 7,415; PO2, 115 мм рт.ст .; і PCO2, 39,8 мм рт. Пацієнта виписали із лікарні через 5 днів після екстубації з остаточною масою тіла 125,2 кг.

3. Обговорення

Багато досліджень показали збільшення захворюваності та смертності у пацієнтів із ожирінням у відділенні інтенсивної терапії [6–8]. Ожиріння пов'язане з радикально підвищеним ризиком діабету та інших серйозних серцево-судинних та легеневих захворювань, а також підвищеним ризиком смерті від цих розладів. Порушення дихання, такі як СГЗ та легеневі емболії, є частою причиною раптової смерті [8]. Механізм, за допомогою якого ожиріння призводить до гіповентиляції, не визначений. Стійкість до лептину, який виробляється жировими клітинами, може бути пов'язана з гіповентиляцією [9, 10]. На даний момент відсутні ліки, які ефективно лікують СГЗ; втрата ваги - єдиний ефективний засіб лікування [2, 3].

Первинне лікування у нашому випадку включало контроль водного балансу пацієнта до негативного балансу та проведення щоденної бронхоскопії. Застосування фуросеміду призвело до адекватної втрати ваги, що є призначеним методом лікування СГЗ. Ми вважали, що зможемо успішно керувати його водним балансом, оскільки VV-ECMO стабілізував його гемодинамічний статус. Під час VV-ECMO ми досягли спокою в легенях, зменшивши вентиляційний тиск, що зменшило внутрішньогрудний тиск та збільшило лівий та правий серцевий викид. Під час VV-ECMO киснева кров, яка надходить із системи ECMO, змішується з дезоксигенованою кров’ю з природного кровообігу в правому передсерді, а попередньо оксигенована кров рухається до легеневого кровообігу. Ця оксигенована кров у легеневій циркуляції призводить до дилатації судин легенів, що, в свою чергу, призводить до зменшення легеневого судинного опору, зменшує зміщення перегородки та покращує функцію лівого шлуночка [15, 16].

Це дозволило нам вивести приблизно 18 л води, яка лікувала його первинну легеневу гіпертензію, пов’язану з ожирінням. Вторинним лікуванням у нашому випадку була щоденна бронхоскопія. Ми змогли безпечно виконати бронхоскопію, оскільки оксигенація пацієнта контролювалася VV-ECMO. Часта бронхоскопія під час ECMO необхідна для бронхіального туалету та для видалення мокротиння, яке може спричинити ателектаз.

Основним обмеженням цього повідомлення є те, що легеневий артеріальний катетер не можна використовувати через високий ризик, викликаний екстремальним ожирінням; отже, легеневий артеріальний тиск і серцевий викид не можна було безпосередньо виміряти. Однак, виходячи з його фізіологічного впливу, ми вважаємо, що VV-ECMO ефективно знижував внутрішньогрудний тиск та легенево-судинний опір, що стабілізувало гемодинамічний статус нашого пацієнта та дозволило виводити з організму великі обсяги води. Міранда та ін. повідомили, що ініціювання VV-ECMO знизило середній тиск у легеневій артерії та збільшило серцевий індекс та змішану венозну оксигенацію [15]. Крім того, зменшення PaCO2 після початку VV-ECMO сприяло зниженню середнього тиску в легеневій артерії [16].

ECMO вважає пацієнтів з ожирінням більш складними для управління. Однак можна використовувати VV-ECMO для небезпеки для життя дихальної недостатності, якщо можлива черезшкірна канюляція. Використання двох мембран також є важливою стратегією для пацієнтів із ожирінням.

На закінчення VV-ECMO є корисним способом лікування важкої ГНН, що виникає внаслідок СГЗ, оскільки може забезпечити достатній газообмін та поліпшити легеневу циркуляцію за рахунок зменшення легеневого судинного опору до досягнення діуретичної втрати ваги.

Згода

Письмова інформована згода була отримана від пацієнта на публікацію цього звіту про випадок.

Конкуруючі інтереси

Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів щодо публікації цієї статті.

Список літератури

  1. Дж. С. Балачандран, Дж. Ф. Маса та Б. Мохлесі, “Синдром гіповентиляції ожиріння: епідеміологія та діагностика”, Клініки медицини сну, вип. 9, № 3, с. 341–347, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  2. М. А. Пауерс, “Синдром гіповентиляції ожиріння”, Догляд за дихальними шляхами, вип. 53, ні. 12, с. 1723–1730, 2008. Перегляд за адресою: Google Scholar
  3. А. Л. Олсон та К. Цвіліх, “Синдром гіповентиляції ожиріння”, Американський медичний журнал, вип. 118, ні. 9, с. 948–956, 2005. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  4. А. Бахаммам, "Гостра вентиляційна недостатність, що ускладнює гіповентиляцію ожиріння: оновлення щодо" синдрому критичної допомоги "," Сучасна думка в легеневій медицині, вип. 16, № 6, с. 543–551, 2010. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  5. Д. А. Тернер та І. М. Шейфец, “Екстракорпоральна оксигенація мембрани при дихальній недостатності дорослих”, Догляд за дихальними шляхами, вип. 58, ні. 6, с. 1038–1052, 2013. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  6. Н. Берко, Т. Булен, К. Кутейфан, М. Вольф, І. Рунге та Ж.-К. Флері, "Рівень надмірної смертності від ожиріння у відділенні інтенсивної терапії для дорослих: відповідне когортне дослідження з урахуванням ризику", Медицина критичної допомоги, вип. 32, ні. 4, с. 998–1003, 2004. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  7. А. Ель-Соль, П. Сікка, Е. Бозканат, В. Джафар і Дж. Девіс, “Хворобливе ожиріння в медичній реанімації”, Грудна клітка, вип. 120, ні. 6, с. 1989–1997, 2001. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  8. С. А. Насравей-молодший, М. Альберт, А. М. Доннеллі, Р. Рутазер, С. А. Шикора та Е. Зальцман, “Хворобливе ожиріння є незалежним фактором, що визначає смерть серед критично хворих хірургічних хворих” Медицина критичної допомоги, вип. 34, ні. 4, с. 964–970, 2006. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  9. Б. Мохлесі, М. Х. Кригер та Р. Р. Грюнштейн, "Оцінка та ведення пацієнтів із синдромом гіповентиляції ожиріння", Праці Американського торакального товариства, вип. 5, № 2, с. 218–225, 2008. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  10. П. Р. Фіппс, Е. Старритт, І. Катерсон та Р. Р. Грюнштейн, “Асоціація сироваткового лептину з гіповентиляцією при ожирінні людини” Грудна клітка, вип. 57, ні. 1, с. 75–76, 2002 р. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  11. C. Ull, D. Buchwald, J. Strauch, T. A. R. Schildhauer та J. Swol, «Пацієнти з надзвичайним ожирінням, які отримували венозну ECMO - виклик інтенсивіста». Американський журнал екстреної медицини, вип. 33, ні. 11, с. 1720.e3–1720.e4, 2015. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  12. С. Аль-Суфі, Х. Бушер, Н. Д. Нгуєн, П. Рикус та П. Найр, "Відсутність зв'язку між масою тіла та смертністю у пацієнтів, які перенесли венозно-венозну екстракорпоральну мембранну оксигенацію" Інтенсивна терапія, вип. 39, ні. 11, с. 1995–2002, 2013. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  13. Z. N. Kon, S. Dahi, C. F. Evans et al., "Ожиріння класу III не є протипоказанням до венозної підтримки екстракорпоральної мембранної оксигенації" Аннали торакальної хірургії, вип. 100, ні. 5, с. 1855–1860, 2015. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  14. J. Swol, D. Buchwald, M. Dudda, J. Strauch та T. A. Schildhauer, «Вено-венозна екстракорпоральна мембранна оксигенація у хворих із ожирінням, що страждають ожирінням з гіперкапнічною легеневою недостатністю» Acta Anaesthesiologica Scandinavica, вип. 58, ні. 5, с. 534–538, 2014. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  15. Д. Р. Міранда, Р. Ван Тіль, Д. Броді та Дж. Баккер, "Розвантаження правого шлуночка після ініціювання венозної екстракорпоральної мембранної оксигенації", Американський журнал респіраторної та критичної медицини, вип. 191, ні. 3, с. 346–348, 2015. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar
  16. Г. М. Баланос, Н. П. Талбот, К. Л. Доррінгтон та П. А. Роббінс, “Легенева судинна реакція людини на 4 години гіперкапнії та гіпокапнії, виміряні за допомогою доплерівської ехокардіографії”, Журнал прикладної фізіології, вип. 94, ні. 4, с. 1543–1551, 2003. Переглянути на: Сайт видавця | Google Scholar