Використання інформаційно-доказової політики для боротьби із зайвою вагою та ожирінням у Чилі

Uso de políticas basadas en la evidencia para luchar contra el sobrepeso y la obesidad en Chile

Прийняття Політичної Інформації про докази бойових дій Собрепесо та Обседідаде Чилі

Надмірна вага та ожиріння - це глобальна епідемія, рівень якої піднявся до тривожних рівнів як у розвинутих, так і в країнах, що розвиваються. Чилі не є винятком, оскільки різко зростає поширеність ожиріння, особливо серед дітей шкільного віку. Цей документ описує політичні заходи та стратегії, реалізовані для вирішення цього основного питання громадського здоров'я в Чилі за останні 10 років, та висвітлює основні виклики та нюанси процесу. Чилі вжив політичних заходів, які включають маркування на упаковці, правила щодо реклами та обмеження на харчування в школі. Нова політика орієнтована на соціальні детермінанти здоров'я, оскільки вони стосуються харчового середовища та поведінки людей. Ці дії не лише підходять для сучасного контексту в Чилі, але й підтверджуються найкращими доступними науковими доказами. Більше того, реалізація цієї політики спричинила широкі дебати, що стосуються державних установ та харчової промисловості, обговорюючи такі питання, як права власності та торгові бар'єри. Незважаючи на деякі розбіжності між зацікавленими сторонами, досягнутий цінний політичний консенсус, і кілька міжнародних організацій прагнуть оцінити вплив цих піонерських ініціатив у Латинській Америці.

Ключові слова
Політика харчування; ожиріння; законодавство; харчування; маркування харчових продуктів; продовольча реклама; Чилі

Палава клава
Política nutricional; obesidad; legislación sobre alimentos; etiquetado de alimentos; publicidad de alimentos; Чилі

Палаврас-чаве
Política nutricional; obesidade; legislação sobre alimentos; rotulagem de alimentos; publicidade de alimentos; Чилі

Все більша кількість досліджень з різних країн світу описує сукупну частку населення, яке страждає від надмірної ваги або ожиріння. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) попередила, що в 2008 році ця епідемія досягла катастрофічних рівнів, вражаючи щонайменше 35% дорослих людей старше 20 років і спричиняючи понад 2,8 мільйона передчасних смертей на рік у всьому світі (1 1. Всесвітня організація охорони здоров’я. Глобальний Дані обсерваторії охорони здоров’я (GHO): Ожиріння. Світова організація охорони здоров’я. Доступно з www.who.int/gho/ncd/risk_factors/ overweight/en/ Доступ до системи 17 серпня 2016 р.
www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overwei. ).

Епідемія надмірної ваги та ожиріння загрожує як розвиненим, так і країнам, що розвиваються (2 2. Попкін Б.М., Адаїр Л.С., Нг СВ. Глобальний перехід до харчування та пандемія ожиріння в країнах, що розвиваються. Nutr Rev. 2012; 70 (1): 3–21.). У країнах, що належать до Організації економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР), підрахунки показують, що 1 з 5 дітей має або надлишкову вагу, або ожиріння, а 18% дорослих страждають ожирінням (3 3. Організація економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР) . Оновлення ожиріння, 2014. Доступно за адресою: www.oecd.org/els/health-systems/Obesity-Up-date-2014.pdf Дата доступу: 17 серпня 2016 р.
www.oecd.org/els/health-systems/Obesity-. ). У країнах Латинської Америки 20% - 25% населення у віці до 19 років (понад 25 млн. Дітей та 15 млн. Підлітків) мають надлишкову вагу або страждають ожирінням (4 4. Rivera JÁ, de Cossío TG, Pedraza LS, Aburto TC, Sánchez TG, Martorell R. Надмірна вага дітей та підлітків та ожиріння в Латинській Америці: систематичний огляд. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2 (4): 321–32.) І майже кожна четверта доросла людина страждає ожирінням (5 5. Шаргродський H, Hernández-Hernández R, Champagne BM, Silva H, Vinueza R, Silva Ayçaguer LC та ін. CARMELA: Оцінка серцево-судинного ризику в семи містах Латинської Америки. Am J Med. 2008; 121 (1): 58–65. ).

Чилі йшла тим же шляхом, коли поширеність ожиріння зросла з 23,2% у 2003 році до 31,2% у 2017 році, а надмірна вага збільшилася з 37,8% до понад 39% за той самий період часу (6 6. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud Chile 2009-2010. Доступно з: Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud Chile 2016-2017. Http://epi.minsal.cl/en-cuesta-ens/ Доступ 8 січня 2018 р.
http://epi.minsal.cl/en-cuesta-ens/. ). Більше того, 10,3% дітей у віці до 6 років (7 7. Ministerio de Salud. Vigilancia del Estado Nutricional de la Población bajo control y de lactancia materna en el system público de salud de Chile, 2014. Доступно з: http: //web.minsal.cl/sites/default/files/files/VigilanciaNutricionalyLactanciaMaternadepoblaciónBajocontrolensistemapúblico_Datosadic2014_MINSAL.pdf Доступ 17 серпня 2016 р.
http://web.minsal.cl/sites/default/files. ) страждали ожирінням у 2014 році, як і 1 з кожних 4 дітей, які вступили до початкової школи в 2013 році (8 8. Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas. Informe Map Nutricional 2013. Доступно з: www.junaeb.cl/wp-con-tent/ uploads/2013/03/Informe-Ma-pa-Nutricional-2013.pdf Доступ 17 серпня 2016 р.
www.junaeb.cl/wp-con-tent/uploads/2013/0. ).

Додатковою стурбованістю щодо епідемії надмірної ваги та ожиріння в Чилі є її нерівномірний розподіл. Поширеність ожиріння серед людей з нижчим рівнем освіти майже вдвічі перевищує його рівень порівняно з тими, хто має найвищий рівень освіти. Більше того, нерівний розподіл спостерігається також за жанрами, причому більша частка жінок постраждала на низькому та середньому освітньому рівні, як показано на малюнку 1 (6 6. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud Chile 2009-2010. Доступно з: Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud Chile 2016-2017. Http://epi.minsal.cl/en-cuesta-ens/ Доступ 8 січня 2018 р.
http://epi.minsal.cl/en-cuesta-ens/. ).

Ця стаття має на меті представити різні стратегії, що застосовуються в Чилі для зменшення надмірної ваги та ожиріння протягом останніх 10 років, обговорюючи основні виклики та бар'єри, що спостерігались під час реалізації кількох політичних дій, особливо за останні 4 роки.

Добре продемонстровано, що однією з основних причин надмірної ваги та ожиріння є висока доступність їжі з низьким рівнем харчування та високою калорійністю (9 9. Сассі Ф. Ожиріння та економіка профілактики. Челтнем Глос, Великобританія: Едвард Елгар Паблішінг; 2010.). Більше того, прийом цього виду їжі безпосередньо пов'язаний із збільшенням ваги (10 10. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Зміни в харчуванні та способі життя та тривале збільшення ваги у жінок та чоловіків . N Engl J Med. 2011; 364 (25): 2392–404.).

Докази щодо економічної ефективності кількох харчових політик роблять висновок, що три заходи - регулювання реклами продуктів харчування, маркування харчових продуктів та фіскальні заходи (наприклад, податки та субсидії) - можуть бути найбільш економічно ефективними (11 11. Cecchini M, Sassi F, Lauer J a, Lee YY, Guajardo-Barron V, Chisholm D. Боротьба зі шкідливими дієтами, фізичною бездіяльністю та ожирінням: наслідки для здоров'я та економічна ефективність. Lancet. 2010; 376 (9754): 1775–84.). Таким чином, ОЕСР настійно закликає уряди вивчати заходи щодо зменшення надмірної ваги та ожиріння, особливо тих, що розглядаються в регуляторній та фіскальній сферах (9 9. Сассі Ф. Ожиріння та економіка профілактики. Челтнем Глос, Великобританія: Едвард Елгар, видавництво; 2010. ).

Докази показують, що системи маркування Front-of-Package (FOP) впливають на поведінку споживачів, даючи їм можливість приймати більш обгрунтовані рішення та уникати шкідливих для здоров'я продуктів (12 12. Hersey JC, Wohlgenant KC, Arsenault JE, Kosa KM, Muth MK. Вплив систем маркування харчових продуктів на упаковці та на полицях Nutr Rev. 2013; 71 (1): 1–14., 13 13. Brambila-Macias J, Shankar B, Capacci S, Mazzocchi M, Perez -Cueto FJA, Verbeke W, et al. Політичні заходи щодо пропаганди здорового харчування: огляд того, що працює, а що ні, і що є перспективним. Food Nutr Bull. 2011; 32 (4): 365–75.). Більше того, етикетки товарів мають довгострокові наслідки, такі як провідне переформулювання продукції, створення нового цілого ринку більш здорових продуктів (14 14. Downs SM, Thow AM, Leeder SR. Ефективність політики щодо зменшення харчових надмірних жирів: систематичний огляд докази. Bull World Organ Health Health. 2013; 91 (4): 262–69.).

Подібним чином дані про маркетинг продуктів харчування показують, що реклама зосереджується головним чином на продуктах з низькою харчовою цінністю і орієнтована переважно на дітей. Маркетинг продуктів харчування може привернути увагу дітей та підвищити прийнятність продуктів (15 15. Кернс Г, Ангус К, Гастінгс Г, Караер М. Систематичні огляди доказів щодо сутності, обсягу та наслідків збуту продуктів харчування для дітей. Ретроспективне резюме. Апетит. 2013; 62: 209–15.). Таким чином, заборона реклами нездорової їжі демонструє позитивний вплив на дієти дітей (13 13. Brambila-Macias J, Shankar B, Capacci S, Mazzocchi M, Perez-Cueto FJA, Verbeke W, et al. Політичні заходи щодо сприяння здоровому харчуванню: a огляд того, що працює, що ні, а що перспективно. Food Nutr Bull. 2011; 32 (4): 365–75.).

Аналогічним чином, втручання, спрямовані на модифікацію харчового середовища, наприклад, у школах, ефективні для зменшення надмірної ваги та ожиріння у дітей. Докази показують, що харчове середовище може мати сильний вплив на шкільне населення; тому втручання в школах може змінити харчові уподобання, а також індекс маси тіла (ІМТ) у дітей (16 16. Osei-Assibey G, Dick S, Macdiarmid J, Semple S, Reilly JJ, Ellaway A, et al. харчового середовища щодо надмірної ваги та ожиріння у дітей раннього віку: систематичний огляд. BMJ Open. 2012; 2 (6): e001538.).

Нарешті, варто виділити досвід Мексики, де поширеність ожиріння в 2012 році оцінювалася у 32,7% (21 21. Національний інститут Салуда Публіка. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2012. Доступно за адресою: http: // ensanut .insp.mx/Доступ 6 травня 2016 року
http://ensanut.insp.mx/. ), перевершений лише Сполученими Штатами країн ОЕСР (3 3. Організація економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР). Оновлення ожиріння. 2014. Доступно за адресою: www.oecd.org/els/health-systems/Obesity- Up-date-2014.pdf Дата доступу: 17 серпня 2016 р.
www.oecd.org/els/health-systems/Obesity-. ). У відповідь на цю умову уряд Мексики реалізував одну з найбільш комплексних стратегій боротьби із зайвою вагою та ожирінням. План включав кілька заходів, таких як оподаткування солодких напоїв та висококалорійної їжі. Великий вплив цієї політики очікується головним чином через зміну споживання серед населення (22 22. Астуділло О. У центрі уваги: зростаюча проблема ожиріння в Мексиці. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2 (1): 15–6).

Оскільки епідемія надмірної ваги та ожиріння є головною проблемою громадського здоров'я, Міністерство охорони здоров'я (МОЗ) Чилі вжило заходів щодо боротьби з нею. Заходи, що проводяться, зосереджені на двох основних сферах: соціальні детермінанти здоров'я, пов'язані з харчовим середовищем, і поведінка людей. Ці дії спрямовані на зменшення споживання нездорової їжі настільки ж, наскільки збільшують споживання здорової їжі.

У 2012 році було прийнято нове положення (Закон 20606), яке включає систему маркування FOP. Цей закон вимагає, щоб харчові продукти, що перевищують певний рівень енергії, цукру, натрію або насичених жирних кислот, визначені МОЗ, повинні містити символ, який попереджає потенційних споживачів про їх вміст. Продукти харчування, які повинні бути позначені цим символом, забороняється продавати в школах, а їх реклама суворо обмежена.

Після ухвалення Закону 20606 МОЗ повинен був встановити конкретні рівні енергії, цукрів, натрію або насичених жирних кислот та характеристики символів, які використовуватимуться - чорний восьмикутник (знак зупинки), як показано на малюнку 2. У 2014 році, до цього правила було внесено важливі зміни, які включали кілька шкідливих для здоров'я продуктів, які раніше були виключені. Крім того, обмеження, що використовуються для позначення харчових продуктів як нездорових, були скориговані для кращого впливу харчового середовища. Нарешті, постанова стала доступною для громадської думки та зворотного зв'язку та набула своєї нинішньої форми (Вставка 1).

Цей закон створює ярлик на передній частині упаковки для нездорової їжі, який визначається як перевищення граничних значень у чотирьох основних поживних речовинах: цукор, калорії, натрій та насичені жири.

Методологія встановлення граничних границь для цих чотирьох поживних речовин враховувала внутрішню енергію та критичні поживні речовини, які кожна їжа зазвичай має у своїй природній формі (наприклад, цукор не позначений як “з високим вмістом цукру”). Це означає, що регулювання більше орієнтоване на їжу, до якої в природній формі додаються важливі поживні речовини. Межі були визначені наступним чином:

Важливо зазначити, що ця політика реалізується поступово. Перераховані тут точки обмеження не будуть використовуватися до 2019 року після поступового збільшення з 2016 по 2019 рік. Це поступове впровадження має на меті дати харчовій промисловості час на розробку технології, необхідної для зменшення вмісту важливих поживних речовин у їх продуктах.

До запровадження цього закону кожна держава-член Світової організації торгівлі була повідомлена через свої офіційні контактні пункти, щоб забезпечити публічну консультацію щодо цього регулювання. Було отримано понад 3000 пропозицій, зауважень та думок від приблизно 350 установ та осіб. До думок належали декларації, що підтверджують це положення, та пропозиції щодо зміни чи модифікації різних частин політики. Положення було змінено на основі цих консультацій з громадськістю. Одним з основних зауважень, яке було включено після консультації, було поступове впровадження, згадане вище.

Джерело: Підготовлено авторами з даних дослідження.

Нарешті, як доповнення до заходів, згаданих раніше, МОЗ запровадило новий фіскальний захід щодо оподаткування напоїв, підсолоджених із цукру. Ця політика спрямована на зменшення споживання цукру у дітей з метою зменшення поширеності ожиріння у цій групі населення. Крім того, досліджується нова система оподаткування твердої їжі на основі вмісту цукру. Це була б новаторська ініціатива в Латинській Америці, враховуючи, що на сьогоднішній день такий захід мають лише Данія, Фінляндія та Угорщина (26 26. Mytton OT, Clarke D, Rayner M. Оподаткування нездорової їжі та напоїв для поліпшення здоров'я. BMJ . 2012; 344 (2): e2931.).

Чилі вирішує проблеми із зайвою вагою та ожирінням кількома політичними заходами, які суттєво підтверджуються науковими доказами. Незважаючи на деякі розбіжності з приватною галуззю та іншими політичними суб'єктами, існував діалог та відношення до досягнення соціального та політичного консенсусу в контексті загального добробуту та формування доказової політики. Підтримка ключових зацікавлених сторін політичного та громадянського суспільства мала велике значення.

Очікується, що розвиток кількох регуляторних заходів, спрямованих на вирішення соціальних детермінант здоров’я та модифікацію харчового середовища, матиме великий вплив на надмірну вагу та ожиріння. Незважаючи на проблеми, з якими доведеться зіткнутися під час імплементації Закону 20606, оцінка його дієтичної політики покращить розуміння їх місцевого впливу, збільшуючи кількість доказів, доступних для прийняття рішень. Це особливо важливо, оскільки більшість доказів, представлених тут, походять із міжнародних досліджень і можуть бути не повністю застосовними до чилійського контексту.

Нарешті, хоча надмірна вага та ожиріння добре визнані нагальною, глобальною проблемою, зусилля окремих країн все ще недостатні, особливо серед країн із низьким та середнім рівнем доходу. Важливо співпрацювати з іншими країнами, вирішуючи подібні проблеми, оскільки надмірна вага та ожиріння викликають загальне занепокоєння, а спільні зусилля ефективніші, ніж окремі.