Невропатична артропатія стопи Шарко: огляд літератури та досвід з одним центром

Томаш Кучера

1 Відділення ортопедичної хірургії, Університетська лікарня Градец Кралове, Градець Кралове, Чехія

2 Медичний факультет у Градеці Кралове, Карлів університет у Празі, Прага, Чеська Республіка

Харун Хасан Шейх

1 Відділення ортопедичної хірургії, Університетська лікарня Градец Кралове, Градець Кралове, Чехія

Павло Спонер

1 Відділення ортопедичної хірургії, Університетська лікарня Градец Кралове, Градець Кралове, Чехія

2 Медичний факультет у Градеці Кралове, Карлів університет у Празі, Прага, Чеська Республіка

Анотація

Невропатична остеоартропатія стопи Шарко є відносно частим ускладненням діабетичної нейропатії. Неправильний діагноз та неправильне лікування часто призводять до ампутації кінцівки. У цій роботі узагальнено сучасний погляд на етіологію, діагностику та лікування діабетичної нейропатичної остеоартропатії Шарко, з особливим акцентом на збереженні кінцівки шляхом хірургічного втручання з власного досвіду.

1. Вступ

Невропатична остеоартропатія Шарко - це хронічне прогресуюче захворювання кісток, суглобів та м’яких тканин, яке найчастіше виникає в області стопи та гомілковостопного суглоба внаслідок периферичної нейропатії. Характеризується місцевим запальним процесом на ранніх стадіях та поступовим розвитком втрати кісткової тканини, вивиху суглоба та фіксованих деформацій. Ці деформації можуть вторинно призвести до інфікованих виразок і, зрештою, до остеомієліту. Загалом, може бути уражена будь-яка частина скелета.

Цукровий діабет, разом з нейропатією, в даний час вважається основною причиною ХН. Дані, що вказують на поширеність та частоту захворювання, дозволяють припустити, що він часто не діагностується серед хворих на діабет, показники коливаються від 0,4 до 13% серед діабетиків [1]. Однак зміни, діагностовані рентгенологічно та відповідні ХН, виявляються у приблизно 29% хворих на цукровий діабет. Двостороння інвалідність спостерігалася у кількості від 9 до 39% пацієнтів. Коли МРТ використовується як діагностичний метод, рівень виявлення зростає до 75% задокументованих випадків [2, 3]. Sohn et al. [4] стверджують, що рівень смертності становить 28,3% протягом п’яти років у хворих на ХН.

Загальним питанням є рання діагностика та відповідне лікування у випадку гострої фази, коли важко диференціювати гострий остеомієліт. Хоча лікування ХН переважно консервативне, хірургічні варіанти можуть бути корисними для пацієнтів. Однак найважливіше питання полягає в тому, коли, де і як доводиться застосовувати хірургічну терапію.

2. Матеріали та методи

Здійснено пошук у PubMed за ключовим словом «стопа Шарко, нейропатична артропатія, артропатія Шарко». Ми могли простежити близько 400 сучасних статей з цього питання. Електронна база даних систематично шукала літературу, що обговорювала історію, патофізіологію, оцінку, методи візуалізації, діагностику, включаючи остеомієліт, класифікацію та лікування ХН. Ми не застосовували обмежень щодо дати публікації. Придатність статті оцінювалася незалежно від усіх авторів. Причинами виключення статей, заснованих на заголовку або рефераті, були (1) неоригінальні дані (наприклад, підручники, рекомендації та коментарі), (2) неклінічні статті (наприклад, технічні дослідження чи дослідження на тваринах), (3) повідомлення про випадки та (4) ) статті, написані не англійською мовою. Усі автори самостійно обирали найсучасніші статті з урахуванням цільових тем, в результаті чого було визначено 59 «найбільш доречних» статей. Ми разом обговорили та порівняли відповідну інформацію з усіх цих джерел із нашою клінічною практикою та включили їх у цей огляд.

2.1. Історія

Мусгрейв вперше описав невропатичну остеоартропатію в 1703 р. Як артралгію, спричинену венеричною хворобою [6]. Пізніше Мітчелл [7] припустив взаємозв'язок між ураженням хребта та ревматизмом нижніх кінцівок у 1831 р. Шарко детально описав невропатичний аспект цього стану в 1868 р. І виявив пошкодження хребта, спричинені спинками, як причину [8] та його блискучу презентацію, Демонстрація артропатичних уражень опорно-рухової атаксиї на 7-му Міжнародному медичному конгресі (1881) встановила це захворювання як окрему патологічну сутність. Значно пізніше, в 1936 р., Йорданія [9] виявила, що цукровий діабет є можливою причиною невропатичної остеоартропатії. Тим не менше, етіологія, діагностика та лікування цього стану до цього часу ще не повністю вирішені.

2.2. Патофізіологія

2.3. Оцінка

Для подальшого прогнозу та терапії необхідно вивчити стійкість стопи. Нестабільність передньої частини стопи можна оцінити за даними Ассала та Штерна: тиск на стопу в сагітальній площині дорсально, коли гомілковостопний суглоб зафіксований у тильному згині [23]. Відносно поширеним при CN є скорочення м’яза триголового м’яза, який бере участь у нахилі підошовної п’яткової кістки (рис. 1).

Клінічне зображення правої стопи (CN) зі скороченням m. triceps surae та підошовний нахил п’яткової кістки (чорна стрілка), нестійкість стопи та спинний колапс передньої частини стопи (біла стрілка).

2.4. Методи візуалізації

Перш за все слід підкреслити, що зміни на рентгені зазвичай затримуються і мають низьку чутливість [24].

Основним обстеженням є рентгенографія таранної кістки та обтяжуючої стопи в передньо-задній та дорзоплантарній бічній проекції. На початковій стадії рентгенологічне дослідження може бути негативним або лише незначні кісткові порушення та суглобова невідповідність. У розвиненій стадії чітко спостерігаються переломи та підвивихи або люксації. Рентгенологічне дослідження залежить від конкретного типу CN. При типовій деформації дна коромисла видно підошовний вивих човноподібної та кубоподібної кісток. Бічна проекція визначає нахил п'яткової кістки. У CN ми часто виявляємо негативний нахил при підошовному нахилі п'яткової кістки. Ця деформація виникає внаслідок деформованої середньої кістки середнього відділу та вкорочення ахіллового сухожилля, яке втрачає свою еластичність під час глікозилювання [25]. Ще однією знахідкою на бічній проекції через деформацію середньої частини тарзу є негативний кут між віссю таранної кістки та I плеснової кістки (рис. 2). Дорзоплантарна проекція показує зміни положення в суглобі Лісфранка, а також суглоба Шопарта, в результаті чого відбувається викрадення або аддукційна деформація стопи.

Бічне рентгенівське зображення ваги, що несе ліву стопу, видимий негативний нахил п’яткової кістки (біла лінія) та колапс середньої частини тарза (кут α) з підошовним виступом кубоподібної кістки (стрілка).

Обстеження за допомогою магнітно-резонансної томографії є дуже цінним методом на ранніх стадіях захворювання, коли лише рентгенологічне дослідження дає практично нормальні результати. Важливою знахідкою є набряк кісткового мозку двох або більше кісток, набряк прилеглих м’яких тканин і рідина в декількох суглобах або переломи кірки. Якщо на цій фазі розпочато консервативне лікування, стан є оборотним [26].

Деякі методи ядерної медицини можуть бути корисними не тільки як альтернативний метод діагностики, наприклад, для виявлення наявності остеомієліту, але і для контролю за ходом лікування. Однак ці методи створюють певні труднощі. Три- або чотирифазна сцинтиграфія кісток (99m Tc-MDP) є високочутливою, але з низькою специфічністю. Сцинтиграфія з міченими лейкоцитами (99m Tc-WBC nebo 111 In-WBC) є високочутливою і дуже специфічною для діагностики інфекції, але важко диференціювати м'які тканини від кісток. Ось чому рекомендується або комбінація обох вищезазначених методів, або FDG-PET/CT [27].

2.5. Діагностика остеомієліту при ХН

2.6. Обстеження судинного запасу

Типові ішемічні симптоми, такі як кульгавість та болі в стані спокою, які зазвичай трапляються в анамнезі, можуть бути невпізнаними через наявність нейропатії. Під час фізичного огляду пульсація може бути невідчутною, і часто виявляються трофічні зміни. Прикладом неінвазивного методу діагностики, який також може бути використаний, може бути вимірювання артеріального тиску в голеностопі за допомогою доплерівського зонда (він несе більший ризик штучно вищих тисків у разі медіокальцинозу). У нашому відділенні ми застосовуємо вимірювальний тиск на великі пальці ніг або черезшкірне напруження кисню (цей метод несе ризик штучно знизити тиск у разі набряків) [33]. Якщо з’являється патологічна знахідка, ми проводимо ангіографію з можливістю реваскуляризації. Якщо ангіографію проводять післяопераційно, може виникнути ризик активації CN після перспективної реваскуляризації. Обстеження судинного запасу повинно повторюватися навіть після хірургічної реконструкції ХН, коли існує більш високий ризик ішемії (набряк, утворення тромбів судин). Спираючись на наш досвід, ми оцінюємо цей ризик як найбільш значущий з точки зору можливих післяопераційних ускладнень.

2.7. Класифікація

Найчастіше застосовувана класифікація за Ейхенгольцем була опублікована в 1966 р. (Табл. 1) [34].

Таблиця 1

ЕтапРадіографічна знахідкаКлінічна знахідка

Я розвитку	Остеопенія, фрагментація кісток, підвивих або вивих суглоба	Набряки, еритема, тепло, зв’язка в’ялі
II зрощення	Поглинання уламків, склероз, зрощення великих уламків	Зниження тепла, зменшення набряклості, зменшення еритеми
III реконструкція	Ущільнення деформації, фіброзного анкілозу, округлення та згладжування кісткових уламків	Відсутність тепла, відсутність набряків, відсутність еритеми, фіксована деформація

В даний час, незважаючи на досить широке використання цієї класифікації, необхідно розглянути та шукати нові альтернативні методи візуалізації. Айхенгольц оцінив рентгенівські знімки у 68 пацієнтів (разом 94 суглоби), з яких лише 12 страждали діабетом [34]. Розвиток методів обстеження ядерної медицини та магнітного резонансу показали, що вже є помітні та записувані зміни CN, навіть коли рентгенологічні зображення негативні, і початок лікування на такій ранній стадії може запобігти деформаціям. Цей етап був позначений як етап 0 і був доданий до початкової класифікації. В якості альтернативи, стадія 1 була розділена на 1a та 1b [5]. Що стосується того факту, що початкова зміна ХН є запальною реакцією, яка відповідає набряку кісткового мозку, запропонована класифікація ХН на основі МР-візуалізації. Він розпізнає дві стадії захворювання - активну та неактивну - за наявністю або відсутністю набряку кісткового мозку та розрізняє дві ступені - 0 та 1 - за наявністю або відсутністю переломів кірки. Ці переломи представляють гірший прогноз з точки зору розвитку деформацій (табл. 2) [5].

Таблиця 2

Класифікація CN на основі МР-зображень. Джерело: [5].

StageSeverity gradeНизький ступінь тяжкості: ступінь 0 (без перелому кори) Високий ступінь тяжкості: ступінь 1 (з переломом кори)

Активна артропатія (гостра стадія)	Легке запалення/набряк м’яких тканин	Сильне запалення/набряк м’яких тканин
	Відсутність деформації скелета	Сильна деформація скелета
	Рентген: нормальний	Рентген: ненормальний
	МРТ: аномальна (набряк кісткового мозку, мікропереломи, синці кісток)	МРТ: аномальна (набряк кісткового мозку, макропереломи, забій кісток)
Неактивна артропатія (стадія заспокоєння)	Відсутні запалення	Відсутні запалення
	Відсутність деформації скелета	Сильна деформація скелета
	Рентген: нормальний	Рентген: аномальний (минулі макропереломи)
	МРТ: відсутність значного набряку кісткового мозку	МРТ: відсутність значного набряку кісткового мозку

2.8. Консервативне лікування

Для підтримки загоєння використовувались деякі ліки, бісфосфонати, які інгібують остеопластичну резорбцію кісток, та інтраназальний кальцитонін, який мав менше ускладнень [40]. Тим не менше, сприятливий ефект фармакологічного лікування (поліпшення маркерів резорбції порівняно з відсутністю клінічних ознак загоєння та побічних ефектів терапії), а також фізична стимуляція росту кісток ще не продемонстровано в повній мірі.

2.9. Показання до хірургічного лікування

Окрім консервативного лікування, також були вивчені можливості хірургічного лікування та розглянуті переваги та ризики такого лікування. Зальцман та ін. [41] оцінив ретроспективно консервативне лікування 127 кінцівок у 115 пацієнтів протягом 20 років. Дослідження показало, що річна швидкість ампутацій становила 2,7%, 47% пацієнтів користувались ортезом протягом періоду довше 18 місяців, а ризик виразки з’явився у 40% пацієнтів. Виразка часто супроводжується високим ризиком ампутації. В даний час все ще розробляються конкретні методи хірургічного лікування ХН з метою збереження кінцівки або затримки великої ампутації. Для хірургічного лікування враховуються реконструкція стопи, резекція кісткових виступів та основні ампутації (табл. 3).

Таблиця 3

Показання до хірургічного лікування.

Хірургічне лікування Показання

Реконструкція	Стійка, неплантируемая стопа Нестійка стопа
Резекція кісткових протуберанців	Ізольовані кісткові протуберанці в стійкій плантіградної стопі
Основні ампутації	Важке захворювання периферичних судин Важка деструкція кісток, включаючи остеомієліт Помилка попередньої операції

Основні ампутації ХН (як правило, ми віддаємо перевагу ампутації нижче коліна) все ще є поточним рішенням. Якщо проводити належним чином, якщо загоєння завершено, і якщо пацієнт забезпечений у протезно-реабілітаційному відділенні відповідним протезом і має адекватний режим ходьби в рамках реабілітації, тоді ми з досвіду знаємо, що ці пацієнти, хоча спочатку можливо, не бажаючи переносити хірургічні втручання, вони більш задоволені порівняно з тими, хто тривалий час користується ортезом, хто потребував постійного перев’язування виразок і повторних відвідувань лікарні. Виходячи з нашого особистого досвіду, ми використовуємо черезшкірне напруження кисню більше 35 мм рт.ст. як прогностичний фактор для успішного загоєння ампутації нижче коліна. У хворих на діаліз ми маємо справу з проблемою відповідного протезування після великої ампутації через зміни обсягу кінцівки між діалізами.

Резекції кісток проводяться як окреме втручання в ізольованих кісткових виступах, здебільшого у випадках високого кісткового тиску, який неможливо забезпечити ортопедичними та протезними засобами та стабільної плантаградної стопи [11]. У деяких випадках необхідна процедура Штраєра або подовження ахіллового сухожилля через часті випадки хвороби еквінусу в діабетичній стопі. Таке втручання несе ризик нестабільної стопи у разі більшої резекції кістки. Також проводиться резекція кістки як підготовка до реконструкції стопи на випадок інфікованої виразки або підозри на остеомієліт.

Що стосується поганої якості кісток та наявності нейропатії при довгостроковому загоєнні, були встановлені так звані принципи суперконструкції для операцій з реконструкції: (а) поширення артродезу за межі ураженої області на сусідні суглоби, (б) резекція кістка для м'якого вкорочення стопи, що дозволяє адекватно репозиціонувати деформацію без надмірного натягу м'яких тканин, тим самим допомагаючи запобігти вторинній ішемізації; максимально підвищити механічну стійкість, що є головною метою [42].

2.10. Види імплантатів

2.11. Терміни операції за стадією захворювання

Більшість попередніх операцій проводилися лише в хронічній, неактивній стадії. В активній стадії присутня запальна реакція з набряками та остеопорозом, що збільшує ризик ускладненого загоєння. З іншого боку, ця стадія забезпечує легші корекції, ніж при фіксованій деформації, оскільки можна використовувати реконструюючу здатність кістки. Показаннями до хірургічного втручання в активній стадії є важка нестабільність, прогресування деформації, запобігання вивиху уламків за рахунок скорочення м’язів та загальна невдача консервативного лікування. Використовується виключно зовнішній фіксатор. Зазвичай протягом трьох-шести тижнів положення стопи поступово коригується цим зовнішнім фіксатором у правильне плантіградне положення, потім проводиться артродез суглобів, і фіксатор залишається на місці ще принаймні ще три місяці [45]. Тим не менше, на сьогоднішній день не опубліковано достатньо відповідних досліджень, що демонструють рівень успішності операцій, проведених протягом цього активного етапу. У нашому відділенні ми проводимо операції лише в хронічній стадії.

3. Хірургічне лікування в окремих локалізаціях за Сандерсом та Фрікбергом

Сандерс та Фрікберг класифікували окремі локалізації CN на стопі (табл. 4) [46].