Нога Шарко

Стопа Шарко - це невропатичний запальний сарко-остеоартропатичний синдром, що характеризується запаленням м’яких тканин внаслідок незначної травми, що затягується внаслідок основної нейропатії.

огляд

Пов’язані терміни:

  • Венозна виразка
  • Цукровий діабет
  • Деформація
  • Остеоартропатія
  • Остеомієліт
  • Мальформація стопи

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Клінічне лікування цукрового діабету

Нога шаркота

Стопа Шарко - це специфічна деформація стопи, двостороння приблизно в 20% випадків, яка може виникнути на тлі важкої сенсорної (і, можливо, рухової) нейропатії. Часто прискорена незначною травмою, хвороба може прогресувати дуже швидко протягом тижнів або кількох місяців, починаючи з нестабільної, теплої, почервонілої та набряклої стопи (стадія 0), точка, з якої слід розпочати лікування з максимальною користю. Потім настає стадія «фрагментації» (стадія 1) з переломами навколосуглобових суглобів, вивихом суглоба, нестабільністю та деформацією. На стадії «злиття» (стадія 2) реабсорбція кісткового сміття відбувається до того, як нарешті стабілізується (стадія 3), але деформована, стопа залишається в кінці процесу.

Внутрішньовенні введення бісфосфонатів (наприклад, памідронат), повна іммобілізація та розвантаження стопи (наприклад, постільний режим, до встановлення загальної кількості гіпсових контактів, можливо, протягом чотирьох місяців або довше) та ретельна увага до метаболічного контролю допомагають у гострих умовах. Кісткові маркери, такі як сироватковий карбокси-кінцевий телопептид колагену 1 типу, маркер остеокластичної резорбції кісток, виміряний у венозній крові, взятій з грудної клітки стопи, дезоксипіридинолін у сечі та специфічна для кісток лужна фосфатаза, використовувались у дослідженнях поряд з поздовжніми вимірювання температури ніг для оцінки реакції на лікування.

ШАРКОТНА НОГА

Резюме

Стопа Шарко продовжує залишатися дещо загадковою проблемою майже через 125 років після того, як стан вперше описав Жан-Мартін Шарко. Незважаючи на те, що його пацієнти страждали від третинного сифілісу, раніше найпоширенішого захворювання, пов'язаного з цим розладом, більшість його спостережень і розумінь зберігаються і сьогодні. Дійсно, остеоартропатія Шарко залишається основним ускладненням цукрового діабету. Дослідження показують, що деформація стопи, особливо після остеоартропатії, є основним причинним фактором ризику подальших виразок та ампутації нижніх кінцівок. Отже, ми повинні не тільки розпізнати це розлад на самому початку його патогенезу, але й повністю оцінити основну патофізіологію, яка веде до його розвитку. Тільки завдяки такому розумінню ми можемо раціонально підійти до лікування цього важкого стану як консервативними, так і хірургічними засобами.

Нейроартропатія середньої ноги Шарко

Диференціальна діагностика: інфекція проти нейроартропатії Шарко

Клінічні та параклінічні прояви стопи Шарко можуть бути різними залежно від стадії нейроартропатії. Гострий Шарко - більш складна дилема, оскільки не існує жодного тесту чи дослідження, які б могли відрізнити його від гострого остеомієліту. Клініцист повинен підбити всі клінічні, візуалізаційні та лабораторні результати для більш точного діагностування та прийняття рішень. 1

Оцініть виразку •

Невропатична виразка: результат повторюваного тиску •

Тепла стопа з імпульсами

Як правило, не болюче

Виразка судин (результат ішемії) •

Сіра, жовта виразка або ешар

Холодна стопа зі зниженим пульсом

Зондуйте рану: остеомієліт діагностується, якщо кістка промацується біля основи виразки

Пальпація при глибокому абсцесі; якщо невпевнено, аспіруйте територію, уникаючи, якщо можливо, целюлітної або сильно зараженої точки входу

Зверніть увагу на ознаки поширення інфекції •

Целюліти: теплі, червоні, набряклі від ніжності та мелірувальні

Системні: лихоманка, озноб, нездужання, нудота, блювота, сплутаність свідомості, підвищений вміст глюкози в крові, кількість лейкоцитів зі зміщенням, швидкість осідання еритроцитів, С-реактивний білок

Тест на піднесення: коли стопа піднята, еритема при нейроартропатії Шарко зменшиться, що не відбувається при інфекції

Механічний тест: як при піднесенні, розвантаженні, відпочинку, підтяжці або відливанні зменшить набряк, почервоніння та теплоту, пов'язані з нейроартропатією Шарко, але не з інфекцією

Рентгенологічні підказки інфекції включають більший остеоліз (велика яйцеподібна форма), ерозії кісток, пухнасті зміни надкістя та газ у м’яких тканинах

Сканування кісток: якщо сумніваєтесь, скануйте •

Поглинання сканерів технецію-99м та індію-111 при остеомієліті

Техноцій-99м сірчаний колоїдний скан показує поглинання кількості білих кров'яних тілець без жодного на тесті кісткового мозку при остеомієліті

Екземетазим Technetium-Tc99m може бути корисним

Магнітно-резонансна томографія (МРТ): зміни кісткового мозку та руйнування кісток при інфекції такі ж, як при нейроартропатії Шарко; особливо корисно шукати абсцес м’яких тканин

Результати МРТ при гострому Шарко такі ж, як і при гострому остеомієліті, але з деякими різними ключовими моментами:

Зміни Т2 без супутньої зміни інтенсивності сигналу в Т1 не відрізняють остеомієліт від гострого Шарко 2

Субхондральний набряк і посилення кісткового мозку більше свідчать про гострий Шарко 3

Субхондральні кісти, низькі зміни сигналу як у Т1, так і у Т2, велика фрагментація, уламки та внутрішньосуглобові тіла є проявами хронічного Шарко 4,5

Підводні камені

Опухла, тепла стопа Шарко у пацієнта з проблемами контролю глюкози вимагає подальшої оцінки, щоб виключити окультну інфекцію стопи. Якщо є мозоль, виразка або ешар, дебридуйте її, щоб потенційно викрити гнійник. Якщо шкірних уражень немає, абсцес може бути захований у глибоких фасциальних просторах в дузі або вздовж сухожиль. У цій ситуації МРТ або аспірація голкою можуть виявити абсцес.

Переломи та вивихи стопи та гомілковостопного суглоба

26 Як діагностується та лікується артропатія Шарко/нейропатична артропатія?

ШАРКОТНА НЕЙРОАРТРОПАТІЯ НІГ: ХІРУРГІЧНІ АСПЕКТИ

Цілі хірургічного лікування

Метою хірургічного лікування стопи та гомілковостопного суглоба Шарко є відновлення їх стійкості та вирівнювання, щоб взуття та підтяжка стали можливими. Для більшості пацієнтів з деформацією, досить важкою для того, щоб вимагати оперативного лікування, часткова ампутація стопи або транстибії, як правило, є єдиним іншим варіантом лікування. Дві великі серії нейроартропатій Шарко показали подібні показники ампутації. Пінзур та його колеги повідомили, що рівень ампутації становить 9% за 10-річний інтервал. 20 Зальцман та його колеги повідомляли про щорічну частоту ампутації 3%, хоча жоден пацієнт цієї серії, у якого була проведена перебудова або стабілізація деформації Шарко, не переходив до ампутації. 21 Отже, додатковою метою оперативного лікування є запобігання ампутації кінцівки, якій судилося розвинути періодичні виразки.

Пацієнтам із значною деформацією від невропатичної артропатії знадобиться спеціалізоване взуття зі спеціальними вставками із повним контактом (ортези для ніг) і, в деяких випадках, спеціальне кріплення для запобігання повторним виразкам та прогресуючій деформації, незалежно від того, чи роблять вони операцію. Отже, рішення про лікування не полягає між оперативним лікуванням або взуттям, що відпускається за рецептом, та підтяжкою, а скоріше між оперативним лікуванням, яке слідує за взуттям, що відпускається за рецептом, та взуттям, що відпускається за рецептом, та окремими підтяжками. Оперативне лікування в першу чергу призначене для того, щоб зробити цих пацієнтів кращими кандидатами для безпечного взуття та брекетів. Хоча деяких пацієнтів із твердим перестановочним артродезом в кінцевому підсумку можна відлучити від ортезу гомілковостопного суглоба (AFO), це є нереальною метою для багатьох пацієнтів і може призвести до повторних виразок або стресових переломів гомілки. 23, 24

Варіанти взуття

Клінічне прийняття рішення щодо вибору взуття

Незважаючи на те, що варіанти взуття були описані, необхідне роз'яснення щодо того, які пацієнти мають переваги взуття спеціалістів.

Хто повинен бути направлений на спеціалізоване взуття?

Пацієнти можуть скористатися спеціальним взуттям, якщо вони страждають від:

Функціональні або структурні проблеми, пов'язані із системними захворюваннями, наприклад діабетична нейропатична стопа, стопа Шарко, деформація стопи ревматоїдного артриту.

Структурні проблеми, спричинені травмами, переломами та трансплантатами.

Структурні проблеми, викликані ампутацією або іншими хірургічними втручаннями.

Функціональні або структурні проблеми нижньої кінцівки, які впливають на стопу, наприклад різниця довжини ноги внаслідок хвороби Педжета або втрата м’язів внаслідок інсульту.

Ширина, довжина (від каблука до кулі), глибина та відсутність симетрії виходять за межі доступного роздрібного взуття.

Будь-яка проблема стопи, що вимагає значних ортезів для ніг, які не можна розмістити в роздрібному взутті.

Однак звернення до терапевтичного взуття здійснюється не лише на підставі цих міркувань, і слід розглянути подальші важливі питання для збільшення ймовірності успішного результату.

Оскільки відомо, що низький рівень використання спеціалізованого терапевтичного взуття, є питання, які потрібно обговорити з пацієнтом перед направленням на спеціалізоване терапевтичне взуття, щоб вони мали реальні очікування щодо взуття, яке вони отримують:

Інформація про потенційні переваги: ​​комфорт, зручність та вдосконалення стопи та загальні функції.

Інформація про потенційні обмеження, такі як обмежені стилі та кольори, кількість поставлених пар та погана придатність взуття для спекотної погоди.

Пацієнт повинен ознайомитися з каталогами взуття та, якщо такі є, пару взуття перед тим, як його направити.

Перш за все, пацієнту слід дозволити висловити будь-які занепокоєння.

Ортопедичне лікування нейропатичних та диссудинних ніг

Невропатичний ходунок та ортопедичний ходун Шарко

Ортопедичний ходок Charcot Restraint (CROW) - це спеціально розроблений ортез гомілковостопного суглоба (AFO), який створює загальне контактне середовище для тривалого управління стійкою стопою Charcot (рис. 26.7). ВРОН, як правило, вказується на пізній стадії захворювання або стадії 3 після періоду стабілізації в TCC або еквівалентній альтернативі. 62,63 ВОРОН функціонує як міст між TCC та готовим взуттям, і, як правило, її носять місяцями. 41,63 Його також можна носити постійно при хронічних виразках, рецидивах або вподобаннях пацієнта. 30,39,41,53 КРОН добре переноситься пацієнтами, простий у використанні та видаленні, але вимагає модифікації контралатерального взуття для вирівнювання висоти. 39 Недоліками також є громіздкий, непривабливий зовнішній вигляд; вартість; і погано підходить для людей з ожирінням. 30,45

Загоєння ніг та ран високого ризику ☆

Автономна оцінка

Вегетативні зміни представляють третю категорію змін, пов'язаних з полінейропатією. 30,31 Завдяки ролям, включаючи регулювання вологи та кровотоку, а також контроль за ростом волосся та нігтів та загальною цілісністю шкіри, вегетативна система має вирішальне значення для здорових ніг. Тріщини і тріщини на стопі, а також патології нігтів можуть схилити людей до виразки або інфекції. Оскільки це все кінцеві продукти вегетативної дисфункції, пацієнтів потрібно навчити, як запобігти їх виникненню. Пацієнтів з вегетативною дисфункцією, найчастіше від діабету, слід навчити часто зволожувати ноги, щоб уникнути пересихання та тріщин шкіри. Креми або безалкогольні лосьйони слід рясно наносити на ноги і ноги, але слід уникати ділянок між пальцями, оскільки надмірна кількість вологи може призвести до грибкових інфекцій. Зволожена шкіра не тільки комфортніша, але й міцніша, і рідше з’являються тріщини та тріщини, які легко потрапляють до інфекцій. Якщо нігті занадто товсті, щоб їх можна було безпечно обрізати вдома за допомогою звичайних машинок для стрижки нігтів, слід заохотити пацієнта звернутися за професійною допомогою для догляду за нігтями.

Одним з найбільш шкідливих наслідків, пов’язаних з дисфункцією вегетативної системи, є діабетична нейропатична остеоартропатія, також відома як стопа Шарко. Цей руйнівний процес може суттєво змінити кісткову архітектуру стопи і може призвести до надмірного підошовного тиску 32 та подальшого виразки, якщо його не зупинити (рис. 18.7). Вперше цей процес був визнаний у хворих на сифіліс у 19 столітті Жаном-Мартіном Шарко. Хоча кілька невропатичних захворювань, включаючи сифіліс та хворобу Хансена, можуть спричинити артропатію Шарко, це найчастіше спостерігається у хворих на діабет. 32 Стопа Шарко - це прогресуючий розлад, що призводить до вивиху суглоба, переломів та деформації стопи. 33

Шарко припустив, що коли належне функціонування вегетативної системи погіршується хворобами, це призводить до збільшення припливу крові до кісток, що потім призводить до резорбції кісток. З часом це стало відомим як нервово-судинна теорія. 34 Друга теорія стверджує, що розвиток стопи Шарко пов’язаний з травмою безчутливої ​​стопи. Через відсутність відчуттів не сприймається травма, а отже, немає коригувань для її компенсації. Якщо суглоб продовжує навантажуватися, він буде залишатися запаленим і врешті-решт руйнуватися. Це стало нейротравматичною теорією. 35 Вважається, що стопа Шарко є запальним процесом. 36 Основною причиною є стійка гіперглікемія та мікросудинні захворювання, що призводить до пошкодження нерва через осмотичні зміни та ішемію. 36 Існує сенсорна нейропатія, втрата больового відчуття та частота травм, включаючи повторювані мікротравми. Під час клінічного обстеження стопа еритематозна та набрякла, має підвищену температуру шкіри та зменшує відчуття до ноцицептивного болю та тиску. 37

Стопа шаркота може стати виснажливою, якщо її не розпізнати досить рано, щоб зупинити розвиток деформації дна коромисла, характерної для захворювання. Часто його неправильно діагностують, оскільки жоден діагностичний тест не може підтвердити його наявність. Потрібно враховувати історію хвороби, клінічні прояви та рентгенологічні дані. На жаль, клінічна картина червоної, гарячої, набряклої стопи часто призводить до діагностики целюліту, який лікується антибіотиками. Протягом часу, коли пацієнт лікується антибіотиками від неіснуючої інфекції, вони продовжують пошкоджувати стопу, ходячи по ній. Рентгенограми, зроблені в гострій фазі, не чутливі до розвитку невропатичних переломів, а сканування кісток не відрізняє стопу Шарко від остеомієліту. 38 Магнітно-резонансна томографія, хоч і дорога техніка візуалізації, надзвичайно корисна для оцінки стопи та гомілковостопного суглоба при підозрі на нейропатію Шарко та здатна виявити пошкодження кісток до повного перелому. 38

Слід запідозрити стопу Шарко, якщо у пацієнта з невропатією спостерігаються раптові локалізовані набряки, тепло і еритема за відсутності відкритої рани. Необхідно розпочати відповідне лікування стопи Шарко, поки цей стан не буде виключений при подальших тестах. Під час гострої артропатії Шарко руйнування суглобів можна звести до мінімуму шляхом іммобілізації в ТСС та уникнення тяжкості, поки ознаки загоєння не стануть очевидними (зниження температури, зменшення набряку та поліпшення рентгенологічних результатів). І відсутність дотримання неважкого опору, і використання ортопедичних пристосувань замість гіпсової іммобілізації показали тривалий час загоєння. 39 Коли припиняється імпобілізація гіпсу, слід розглянути можливість використання ортопедичного пристрою для подальшого захисту суглобів під час початкового повернення до вагового опору. 40

Архітектурні зміни, що відбуваються в стопі внаслідок нейропатичної остеоартропатії, призводять до областей високого тиску. Через це, після періоду іммобілізації та обмеженої ваги, пацієнти з анамнезом стопи Шарко повинні бути забезпечені відповідним взуттям для стабілізації стопи та зменшення підошовного тиску. Хірургічне втручання може бути показано при нестабільних або сильно незрушених переломах або вивихах, які створюють проблеми з періодичними виразками, обляганням взуття, здатністю до амбулаторії та непокірними виразками. 41 Деякі з цих процедур вимагають місяців іммобілізації та уникнення тягарів, що може бути важким для багатьох пацієнтів з діабетом та невропатією. Зазвичай таку хірургічну операцію пропонують лише в тому випадку, якщо нехірургічне лікування не вдається.

Ускладнення цукрового діабету

Нейроартропатія Шарко

Нейроартропатія Шарко - рідкісний та інвалідний стан, який вражає суглоби та кістки ніг. Дозвільні риси для розвитку цього стану включають наявність важкої периферичної нейропатії та вегетативної дисфункції з посиленим припливом крові до стопи; периферичний кровообіг, як правило, інтактний. У західному світі діабет є найпоширенішою причиною стопи Шарко, і підвищення обізнаності про цей стан може дозволити більш ранню діагностику та лікування, щоб запобігти важкій деформації та інвалідності.

Фактичний патогенез процесу Шарко недостатньо вивчений; однак пацієнт із периферичною нечутливістю та вегетативною дисфункцією із посиленим припливом крові до стопи є вразливим до травм, які пацієнт може не пам’ятати. Повторювана травма призводить до посилення кровотоку через кістку, посилення остеокластичної активності та перебудови кістки. У деяких випадках пацієнти ходять на переломі, що призводить до постійного руйнування кісток і суглобів у цій області. Недавні дані свідчать про те, що гостра нейропатія Шарко може бути спричинена у сприйнятливої ​​(тобто невропатичної) людини в будь-який випадок, що призводить до локалізованого запалення в ураженій стопі. Це може спровокувати порочний цикл, в якому зростає запалення, посилюється експресія RANKL (члена надсімейства фактора некрозу пухлини) та посилюється розпад кісток. Ймовірне залучення шляху RANKL/OPG може призвести до нових можливостей для подальшого лікування. 1018

Невропатію Шарко іноді важко відрізнити від остеомієліту або запальної артропатії. 1013 Однак односторонньо набрякла, гаряча стопа у пацієнта з нейропатією повинна вважатися стопою Шарко, доки не буде доведено протилежне.

Артропатія Шарко може бути діагностована у більшості пацієнтів за допомогою простої рентгенографії та високого показника підозри. Рентгенограми можуть виявити руйнування кісток і суглобів, фрагментацію та реконструкцію, хоча на ранніх стадіях рентгенологічна знахідка може бути нормальною. У таких випадках трифазне сканування бісфосфонатних кісток показує посилене поглинання кісток, хоча сканований кісткою 111 мічений кісток буде негативним за відсутності інфекції.

Після постановки діагнозу лікування гострої фази включає іммобілізацію, як правило, у ТСС. 1019 Докази свідчать, що лікування бісфосфонатами, які зменшують остеокластичну активність, може зменшити набряки, дискомфорт та маркери кісткового обороту, хоча в цій області необхідні більш масштабні дослідження. 922,1018-1019

Хоча нейроартропатія Шарко зустрічається рідко, її слід запідозрити у будь-якого пацієнта з незрозумілим набряком та спекою на невропатичній стопі. Раннє втручання з іммобілізацією та, можливо, лікування бісфосфонатами може зупинити прогресування, яке в необробленому стані може призвести до помітної деформації стопи і вимагати місцевих або серйозних ампутацій.