Ласкаво просимо до Наукового архіву Реконструкція задньої ноги та щиколотки для огляду суглобової хвороби Шарко

Міні-огляд - Архіви ортопедії (2020) Том 1, Випуск 1

Реконструкція задньої частини стопи та гомілковостопного суглоба при суглобовій хворобі Шарко: огляд

Габріель Сантамарина *

Доцент кафедри медицини та кафедри ортопедії Медичної школи університету Еморі, США

* Автор-кореспондент: Габріель Сантамарина
Електронна пошта: [email protected]

Дата отримання: 06 травня 2020 р .; Дата прийняття: 20 травня 2020 р

Цитування: Сантамарина Г. Реконструкція задньої частини стопи та гомілковостопного суглоба при суглобовій хворобі Шарко: огляд. Арковий ортоп. 2020; 1 (1): 5-10.

Теза

Хвороба суглобів Шарко - це стан деградації в кістках та суглобах, що сильно виснажує структуру та функції стопи та гомілковостопного суглоба. Поломка в кістковій архітектурі викликає передбачувані виразки стопи, такі як на підошовному аспекті п’ятої чи першої головки плеснової кістки. Ці виразки можуть прогресувати до остеомієліту, що в поєднанні із втратою структури стопи робить ампутацію нижче коліна можливою, хоча і неоптимальною. Таким чином, метою реконструкції задньої ноги є відновлення архітектури стопи, щоб вона могла знову пройти цикл ходи з низьким ризиком остеомієліту.

Вступ

Хвороба суглобів Шарко відноситься до структурного розпаду суглобів за наявності нейропатії [1]. Він має кілька псевдонімів, але одне з найбільш описових назв цього стану - «Діабетична нейроартропатія». Перші випадки, вивчені Жаном-Марі Шарко, проте були зумовлені не діабетичною периферичною нейропатією, а периферійною нейропатією, пов'язаною з сифілісом [2]. У міру поширення цукрового діабету хвороба суглобів Шарко стала синонімом діабетичної периферичної нейропатії. Однак це не повинно бентежити хірургів та клініцистів; будь-який стан, що викликає нейропатію в нижніх кінцівках, може спричинити нейроартропатію [3]. Наприклад, сирінгомієлія або поперекова радикулопатія можуть спричинити хворобу суглобів Шарко. Патофізіологія абсолютно однакова, але причина невропатії може бути різною.

Нервовий контроль та механічна функція

Порушення сенсорної, вегетативної та симпатичної нервової функції зменшує здатність стопи адаптуватися до переносників сили із землі під час циклу ходи [4]. Втрата захисного порогу перешкоджає нормальному рефлекторному зворотному зв'язку, необхідному організму, щоб уникнути повторних травм. У поєднанні нездатність нормального контролю симпатичного тонусу спричиняє демінералізацію кістки [5]. Таким чином, поєднання ослабленої кістки та нездатності відчувати підошовний тиск є переважаючим патофізіологічним поясненням діабетичної нейроартропатії.

Під час регулярного циклу ходи підошовна задня п’ята б’ється об землю п’яткою у варусному положенні. Вектор сил із землі на стопу, які також називають наземними реактивними силами, змінює напрямок від підошовної задньої п’ятки, щоб рухатися уздовж бічного стовпа стопи. Наземний вектор реактивної сили проходить через кубоїд до п’ятої плеснової кістки. Потім реактивна сила землі переходить від «удару п’ятою» до фази «навантаження на передню частину стопи». Цикл ходи проходить від навантаження стопи стопи переднього стовпа до медіального стовпа переднього відділу стопи на першій головці плеснової кістки. Нездатність діабетичної стопи витримувати ці сили під час виношування ваги спричиняє структурний збій [6].

Від удару п’ят до навантаження на передню частину стопи до підйому п’ятки взаємодія між підтаранним, тало-човноподібним, п’ятково-кубоподібним та рештою суглобами плесно-плеснових суглобів є складною і взаємозалежною. Це дозволяє максимально пристосувати стопу до нерівних поверхонь, щоб запобігти втраті рівноваги. Ці взаємодії залежать від послідовності, і будь-який пропущений крок негативно впливає на всі наступні кроки. Наявність різних уражень стопи буде залежати від того, де стався дефіцит у циклі ходи [7].

Консервативне лікування

Метою будь-якої реконструктивної хірургії для лікування нейроартропатії стопи та гомілковостопного суглоба є створення плантіградної стопи та кінцівки, яка може нести вагу на землю, вміщуватися всередині взуття або підкріплювальної системи, що не викликає болю і має рівномірний розподіл реакційноздатної землі. сили. Перш ніж починати будь-яку хірургічну терапію, необхідно вичерпати консервативне лікування. Вкрай важливо, щоб хірург встановив очікування на початку календаря лікування [10]. Пацієнти повинні розуміти труднощі загоєння кісток, коли решта господаря не ідеалізована. Тому рекомендується починати лікування з консервативної терапії кісткових деформацій.

Консервативне лікування починається з відповідного клінічного обстеження та історії хвороби. Нейроартропатія починається з гострого запалення стопи з посиленням еритеми, набряків та температури шкіри, які часто приймають за целюліт [11]. Біль може бути, а може і не бути. Термографія може допомогти клініцистам у оцінці перфузії пацієнта на уражену кінцівку та у звуженні диференціального діагнозу [12].

Після першого візиту слід провести дослідження зображень. Нейроартропатія переходить із гострої фази запалення до хронічної деструктивної фази, а потім до остаточної фази ремоделювання. Поєднання рентгенівських, КТ та МРТ досліджень є життєво важливими для передопераційного планування та прийняття інтраопераційних рішень. Серійні рентгенівські знімки, зроблені з часом, слід включати до записів будь-якого пацієнта з нейроартропатією, щоб оцінити структурні зміни з часом. Дослідження за допомогою МРТ можуть бути занадто чутливим способом лікування в умовах гострих фаз нейроартропатії, але корисні для оцінки супутнього захворювання м’яких тканин [13]. КТ набагато цінніший для тривимірного оцінювання структури стопи і показує, що рентген патології кісток недостатньо чутливий для виявлення.

Оскільки сама кістка ослаблена при хворобі суглобів Шарко, першорядне значення має розвантаження ураженої кінцівки. Цього можна досягти за допомогою милиць, ходунків і навіть інвалідних візків за необхідності. Хірург повинен координуватися з фізичними та професійними терапевтами, щоб навчити пацієнтів, як робити амбулаторію без ваги на уражених кінцівках, якщо це можливо. Вибір кастингу в порівнянні з використанням керованих ходунок на щиколотці, як правило, залежить від хірурга. Згідно з літературою, перевага кастингу, особливо загальної техніки контактного лиття, полягає у підвищенні поступливості та задоволеності пацієнта порівняно з прогулянками [14]. Настійно рекомендується запобігати надмірному навантаженню всіх кінцівок при гострому запаленні, щоб запобігти якнайбільшому руйнуванню та втраті кісток. Слід уникати хірургічного втручання, доки ознаки еритеми, набряку та підвищеної температури шкіри не зникнуть. Найкращий час для проведення реконструктивної хірургії, на початку гострої фази або пізніше після консолідації, все ще залишається областю досліджень [15].

Передопераційне планування

Консервативна терапія повинна бути спершу здійснена у пацієнтів з артропатією. Якщо пацієнт може утримувати функціональну нижню кінцівку, яка не має болю, здатна переносити вагу, переносить підтяжку і не має зниження якості життя або нездатності виконувати повсякденну діяльність, тоді консервативне лікування слід вважати успіхом. Критерії успішної операції з реконструкції стопи абсолютно однакові; безболісна плантіградна стопа, яка може носити вагу, бути підкріпленою та дозволяти займатися щоденним життям. Невиконання цих критеріїв передбачає термінову необхідність реконструкції, щоб запобігти порочному циклу виразки, остеомієліту та втрати кісткової маси.

Першим і найважливішим фактором успішної реконструкції є адекватна перфузія на уражену кінцівку. Не рекомендується робити будь-які оперативні втручання до підтвердження наявності у пацієнта достатнього кровопостачання операційної кінцівки. Координація з судинними фахівцями є важливим передопераційним плануванням. Настійно рекомендується реєструвати об’єм пульсу пацієнта, TcPO2 на місці операції, показники плечової кістки гомілковостопного суглоба та пальців ніг та плетизмографію пульсу на пальцях ніг [16].

Перед операцією слід оцінити соціальну структуру пацієнта, включаючи допомогу сім'ї вдома та професію. Пацієнтам з реконструкції Шарко буде потрібна допомога під час одужання, і перед операцією необхідно провести відповідне планування. Часто рекомендується госпіталізація для стаціонарного догляду та координації лікування, оскільки координатори ведення справи можуть допомогти хірургам у післяопераційній допомозі.

Хірургічні варіанти

Вибір методики остеотомії повинен бути достатньо надійним для вирішення кутових деформацій у багатьох площинах, таких як клиноподібна остеотомія з верхівкою в бічному аспекті стопи, а також через човноподібні або клиноподібні кістки. Для збільшення обсягу корекції деформації фронтальної площини, наприклад, при вальгусному передньому або задньому відділі стопи, підошовна поверхня остеотомії може бути зроблена ширшою порівняно з тильною поверхнею. Це робиться шляхом регулювання положення остеотома або сагітальної пилки під час остеотомії. Як і в процедурі Еванса для реконструкції підошовної площі, ця агресивна клиновидна остеотомія збільшує довжину бічного стовпа відносно медіального стовпа.

У попередньому прикладі деформації п'ятково-кубоподібного суглоба, структурна недостатність нейроартропатії розглядається за допомогою концепцій реконструкції ПС. За наявності нейроартропатії Шарко в підтаранних або гомілковостопних суглобах методика повинна бути потрійним артродезом для стабілізації п’ятково-кубоподібних, талонавікулярних та талокальцевих суглобів [21]. Якщо також задіяний гомілковостопний суглоб, цей суглоб також повинен бути зрощений, як у випадку зрощення панталярного суглоба. Як і при всіх злиттях суглобів, підготовка суглоба в цій обстановці включає атравматичну техніку, яка враховує місцеве кровопостачання, видалення всього суглобового хряща та фіксацію для підтримки корекції. Кількість кутової корекції можна регулювати за допомогою остеотомії до фіксації. Наприклад, при значному варусі гомілковостопного суглоба верхівка остеотомії може змінити положення таранної кістки перпендикулярно довгій осі великогомілкової кістки, завдяки чому важка вага є більш ефективною.

Значна кількість хвороб суглобів Шарко з ураженням гомілковостопного та підтаранного суглобів прогресує до аваскулярного некрозу та реабсорбції таранної кістки [22]. У цих пацієнтів клінічно спостерігається значна кількість варусів гомілковостопного, п’яткового та переднього відділів стопи [23]. Оскільки стопа більше не знаходиться під гомілкою під час виношування ваги, бічний аспект стопи та/або латеральна лодочка несуть більшу частину реактивної сили на землі і стають місцем виразки. Оскільки таранна кістка більше не життєздатна для виношування ваги, можна спробувати стратегію злиття п’яткової кістки під гомілкою [24].

Після відповідної дисекції, підготовки суглобів та корекції деформації уражених суглобів корекцію необхідно підтримувати. Найкраща серед поточних стратегій - використовувати “суперконструкцію” як внутрішньої, так і зовнішньої фіксації для підтримки корекції [25]. Ця техніка була обговорена у визначному документі Саммарко в 2009 році.

Метою методів суперконструкції є злиття декількох суглобів у зоні структурного колапсу нейроартропатії [26]. Зовнішня фіксація може бути корисною для виправлення деформації шляхом перенесення всіх деформуючих грунтових реактивних сил від стопи у напрямку до гомілки.