Індекс маси тіла матері та використання неврасіального знеболення праці: популяційне ретроспективне когортне дослідження

Подано до друку 20 жовтня 2017 р. Прийнято до друку 14 травня 2018 р.

Олександр Дж. Батвік, Синтія А. Вонг, Нан Го; Індекс маси тіла матері та використання неврасіального знеболення праці: популяційне ретроспективне когортне дослідження. Анестезіологія 2018; 129: 448–458 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002322

Завантажити файл цитування:

Анотація

Нейроосьове знеболення пологової діяльності часто рекомендується для уникнення приладів дихальних шляхів у разі термінового хірургічного розродження

Ступінь варіації використання неврасі в залежності від індексу маси тіла матері із використанням сучасних національних даних залишається невідомою

З 17 мільйонів жінок, які доставляли в лікарню США в період з 2009 по 2015 рік, 68% жінок з нормальним індексом маси тіла отримували невраксиальну анальгезію, тоді як 76% жінок з індексом маси тіла більше 40 кг/м 2 отримували нейраксіальну аналгезію

Лише 60% породіль з недостатньою вагою отримували нейраксиальне знеболення

Нейроосьова родова анальгезія може принести користь жінкам, що страждають ожирінням, шляхом оптимізації кардіореспіраторної функції та пом'якшення ускладнень, пов'язаних із екстреною загальною анестезією. Ми висунули гіпотезу, що жінки з ожирінням мають вищий показник нейраксіального знеболення порівняно з небідними породіллями.

Використовуючи дані про народжуваність у США, наша когорта включала 17 220 680 пологів, що становить 61,5% від 28 мільйонів народжених в Сполучених Штатах між 2009 і 2015 рр. Ми дослідили взаємозв'язок між класом індексу маси тіла та знеболювальним знеболенням із урахуванням соціально-демографічної, дородової та вагітності та перипартуальні фактори.

Когорта дослідження включала 17 220 680 жінок; 0,1% мали недостатню вагу, 12,7% - нормальний індекс маси тіла, 37% - надмірну вагу, а 28,3%, 13,5% та 8,4% - ожиріння класу I, II та III відповідно. Показники невраксиального знеболення за класом індексу маси тіла були такими: недостатня вага, 59,7% (9030/15128); нормальний індекс маси тіла, 68,1% (1,487,117/2,182,797); надмірна вага, 70,3% (4 476 685/6 368 656); клас ожиріння I, 71,8% (3 503 321/4881 938); клас ожиріння II, 73,4% (1 710 099/23 30 028); та клас ожиріння III, 75,6% (1089668/1442133). Порівняно з жінками з нормальним індексом маси тіла, ймовірність отримання неврасіального знеболення була незначно збільшена у жінок із надмірною вагою (скоригований відносний ризик, 1,02; 95% ДІ, 1,02-1,02), ожиріння класу I (скоригований відносний ризик, 1,04; 95% ДІ, 1,04-1,04), ожиріння II класу (скоригований відносний ризик, 1,05; 95% ДІ, 1,05-1,05) та ожиріння III класу (скоригований відносний ризик, 1,06; 95% ДІ, 1,06-1,06).

Отримані нами дані свідчать про те, що ймовірність отримання неврасіального знеболення лише незначно збільшується для жінок із патологічним ожирінням порівняно з жінками з нормальним індексом маси тіла.

РОЗШИРЕНІСТЬ ожиріння матері у Сполучених Штатах є високою, причому кожне четверте пологи припадає на жінок, які страждають ожирінням (класифікується як індекс маси тіла більше або дорівнює 30 кг/м 2). 1 У порівнянні з жінками, які не страждають ожирінням, жінки з ожирінням мають підвищений ризик розвитку вагітності та ускладнень навколородового періоду, включаючи прееклампсію, гестаційний цукровий діабет, макросомію плода, мертвонародження, вагітність після вагітності, тривалі або дисфункціональні пологи та кесарів розтин. 2

Метою цього дослідження було перевірити гіпотезу про те, що ожиріння матері пов'язане з більш високим рівнем використання неврасового аналізу родової діяльності в порівнянні з небідними породіллями, та оцінити різницю в частоті, якщо вона існує.

Матеріали і методи

Оскільки дані життєвої статистики США є одночасно загальнодоступними та неідентифікованими, наш аналіз був звільнений від огляду Стенфордського університету (Стенфорд, Каліфорнія).

Дослідження населення

У цьому популяційному ретроспективному когортному дослідженні використовувались дані життєвої статистики США з 2009 по 2015 рік для оцінки зв'язку між ожирінням матері та знеболенням неврасних очей. Цей період дослідження дозволяє вивчити національні практики акушерської анестезії в сучасній акушерській когорті. Дані базуються на 100% вибірці свідоцтв про народження з держав, які використовували перегляд свідоцтва про народження 2003 року. Переглянуте свідоцтво про народження 2003 року містить більш докладні демографічні, медичні та акушерські дані порівняно з версією 1989 року, включаючи інформацію про внутрішньопологові методи знеболення. 14 Центри з контролю та профілактики захворювань надають детальну інформацію про змінні, доступні у переглянутому свідоцтві про народження. 15 Зокрема, у переглянутому свідоцтві про народження існує прапорець, який вказує, чи “епідуральна або спинномозкова анестезія застосовувалася під час пологів”. Точний тип нейраксіального блоку не описаний, і ніяка інша інформація не збирається щодо інших типів або способів родового знеболення.

Для нашого аналізу ми отримали дані з усіх свідоцтв про народження, які використовували перегляд 2003 року між 2009 і 2015 рр. Держави, які використовували переглянутий формат, нараховували 28 у 2009 р. (66% усіх народжень), 33 у 2010 р. (76% усіх народжень), 36 у 2011 р. (83% усіх пологів), 38 у 2012 р. (86% усіх пологів), 41 у 2013 р. (90% усіх пологів), 47 у 2014 р. (96% усіх пологів) та 48 у 2015 р. (96% всіх народжень). Когорта нашого дослідження складалася з жінок, які перенесли пологи до вагінального або внутрішньопологового кесаревого розтину. Оскільки свідоцтво про народження містить дані про те, чи відбулася пологова діяльність до пологів, ми змогли встановити жінок, які працювали. Ми виключили жінок з кесаревим розтином без попередньої праці, жінок, які не мали первинного місця проживання в США, позалікарняних пологів, та жінок з відсутніми даними щодо способу розродження або використання неврасіального знеболення.

Експозиція, результат та коваріати

Індекс маси тіла матері під час розродження розраховувався на основі зареєстрованої ваги та зросту під час пологів і класифікувався за показниками індексу маси тіла Всесвітньої організації охорони здоров’я категорії 16: недостатня вага (індекс маси тіла менше 18,5 кг/м 2), нормальний індекс маси тіла (індекс маси тіла від 18,5 до 24,9 кг/м 2), надмірна вага (індекс маси тіла від 25 до 29,9 кг/м 2), ожиріння класу I (індекс маси тіла від 30 до 34,9 кг/м 2), ожиріння класу II ( індекс маси тіла від 35 до 39,9 кг/м 2), а також ожиріння III класу (індекс маси тіла більше або дорівнює 40 кг/м 2). Жінки з крайніми висотами (зріст менше 52 дюймів [1,32 м] або зріст більше 76 дюймів [1,93 м]; дані, за якими вважають помилковими), або у яких відсутні дані про зріст або вагу, були виключені.

Варіант результату полягав у застосуванні знеболювального знеболення праці; цей результат був встановлений апріорі (до аналізу даних). Спираючись на огляд літератури 17–21 та наш комбінований клінічний досвід, ми розглянули такі коваріати як потенційні перешкоди в нашому аналізі: вік матері, раса/етнічна приналежність, найвищий рівень освіти, тип страхування, сімейний стан, гіпертензія, що перешкоджає вагітності, цукровий діабет, вагітність кесарів розтин, попередні живонародження, допологовий догляд, багатоплідна вагітність, гестаційний діабет, гестаційна гіпертонія, спонукання до пологів, збільшення пологів, термін вагітності при пологах, передлежання плода (класифікується як головне, галіфе та ін.), супроводжуючий при народженні (класифікується як доктор медицини або остеопатії, акушерка та інші), вкажіть, де відбулося розродження, та рік пологів. Дані були доступні лише для штату, в якому кожна доставка відбувалась між 2009 та 2013 роками.

Оскільки лікування анестетиками стає все більш технічно складним для жінок із помірним ожирінням, 6,7, ми провели підгруповий аналіз жінок з індексом маси тіла, що перевищує або дорівнює 50 кг/м 2, щоб вивчити невідрегульовані показники знеболювальної знеболення у наступних випадках. підгрупи індексу маси тіла: від 50 до 60 кг/м 2, від 60 до 70 кг/м 2, від 70 до 80 кг/м 2 і більше 80 кг/м 2 .

Статистичний аналіз

Перед аналізом даних основні цілі дослідження та план аналізу були переглянуті всіма дослідниками дослідження у травні 2017 року. Фактори, що виникають у дев'яти або менше пацієнтів, не повідомляються відповідно до Угоди про використання даних Національного центру статистики охорони здоров'я. Ми провели описовий аналіз для характеристики характеристик пацієнтів у всіх групах індексу маси тіла. Для порівняння частот категоріальних змінних у класах індексу маси тіла використовували некорегований тест хі-квадрат. Команда маржі в Stata (StataCorp, США) була використана для визначення скоригованих значень результатів для кожного класу індексу маси тіла та для порівняння скоригованих показників між класами індексу маси тіла. Двостороннє значення Р менше 0,05 вважалося статистичним значенням.

Ми не проводили апріорну оцінку розміру вибірки. Однак перед тим, як проводити офіційний аналіз даних, ми проводили аналіз потужності, використовуючи базові дані з нашої аналітичної вибірки. У нашій вибірці брали участь 2182,797 жінок з нормальним індексом маси тіла та 1,442,133 жінок із ожирінням III класу, альфа 0,05, потужність 80%, а також передбачувана частка жінок, які не отримували бобів, які отримували знеболювальний аналіз на неврасному рівні 61%, 22 мінімальний виявляється відносний ризик знеболення неврасіальних пологів для ожиріння III класу порівняно з жінками, які не страждали на ожиріння, становив 1,002. Отже, наше дослідження було достатньо забезпеченим для виявлення клінічно значущого відносного ризику 2,0 для використання невраксиального родового знеболення для жінок із ожирінням III класу порівняно з жінками, які не страждають на ожиріння. Всі статистичні аналізи проводились із використанням Stata версії 14.0.

Результати

Ми ідентифікували 24 363 280 пологів, які відбулися між 2009 і 2015 роками, використовуючи оновлене свідоцтво про народження, яке призвело до народження живою дитиною. Ми виключили 6 757 394 випадки через проживання за межами США, позалікарняні пологи, кесарів розтин без праці та низький або високий зріст. Також були виключені 385 206 записів, у яких відсутні дані про зріст чи вагу, спосіб доставки або дані про використання знеболювального аналізу неврологічного характеру. Ми припустили, що відсутні дані відсутні випадково. Блок-схема, що зображує жінок, які відповідали критеріям виключення та остаточну аналітичну когорту, представлена на малюнку 1. Наша остаточна аналітична когорта включала 17 220 680 пологів, що становить 61,5% з 28 мільйонів народжень, які відбулися між США та 2009 роками. У нашій аналітичній вибірці 12 275 920 (71,3%) жінок використовували знеболювальний аналгезію праці.

У рамках когорти нашого дослідження 15 128 (0,1%) випробовуваних мали недостатню вагу, 2182 797 (12,7%) мали нормальний індекс маси тіла, 6 368 656 (37%) мали надлишкову вагу, 4881 938 (28,3%) були ожирінням I класу, 2330 028 (13,5%) клас ожиріння II, а 1 442 133 (8,4%) - клас ожиріння III. Характеристики пацієнтів за класом індексу маси тіла та способом пологів представлені в таблиці 1. Варто зазначити, що 88,6% жінок у нашій когорті дослідження мали вагінальні пологи.

Демографічні та акушерські характеристики

Невідкориговані та скориговані відносні ризики для зв'язку між індексом маси тіла та знеболенням невральних очей

В аналізі чутливості, що вивчав лише вагінальні пологи, ризики отримання неврасіальної анальгетики пологів для кожного класу індексу маси тіла після коригування на всі коваріати рівня пацієнта (модель 5) були подібними до тих, що спостерігались у первинних аналізах: жінки з низькою вагою: скоригований відносний ризик, 0,93 (95% ДІ, від 0,91 до 0,94); жінки із зайвою вагою: скоригований відносний ризик, 1,02 (95% ДІ, 1,02-1,02); жінки ожиріння I класу: скоригований відносний ризик, 1,03 (95% ДІ, 1,03-1,04); жінки ожиріння II класу: скоригований відносний ризик, 1,04 (95% ДІ, 1,04-1,04); та клас ожиріння III: скоригований відносний ризик, 1,05 (95% ДІ, 1,04-1,05). Ми також підтвердили наявність взаємодії між індексом маси тіла та історією живонароджених та провели стратифікований аналіз відповідно до історії попередніх живонароджень пацієнтів (таблиця A3). Точкові оцінки у кожній стратифікованій моделі були подібні до тих, що спостерігались у моделі 5.

Результати нашого підгрупового аналізу підгрупи, що вивчає некореговані показники знеболення неврасіальних пологів серед хворих на ожиріння жінок (індекс маси тіла більше або дорівнює 50 кг/м 2), представлені в таблиці А4. Некориговані показники серед суперобезних жінок становили 77,0%, 76,2%, 75,2% та 75,0% для індексу маси тіла 50-60 кг/м 2, 60-70 кг/м 2, 70-80 кг/м 2 і більше 80 кг/м 2 групи, відповідно.

У таблиці 3 представлені некореговані та скориговані абсолютні різниці ризику в показниках використання неврасіального знеболювання праці за класами індексу маси тіла. Порівняно з жінками з нормальним індексом маси тіла, скоригована різниця ризиків у застосуванні знеболювальної анестезії родом зросла з 1,4% (95% ДІ, 1,3-1,5) у жінок із зайвою вагою до 4,2% (95% ДІ, 4,0-4,2) для ожиріння III класу. . На відміну від цього, спостерігалася негативна скоригована різниця ризику (–3,8%; 95% ДІ, від –4,7 до –2,9) у жінок із низькою вагою порівняно з жінками з нормальним індексом маси тіла.

Індекс маси тіла та відмінності в непристосованих та скоригованих показниках використання знежиреного знеболення праці

Обговорення

На основі даних національної статистики життєдіяльності США за понад 17 мільйонів пологів ми спостерігали лише незначні відмінності в рівні неврасіального знеболення пологів за класом індексу маси тіла, з невідрегульованою різницею ризику 7,4% та скоригованою різницею ризику 4,2% жінки з ожирінням III класу та жінки з нормальним індексом маси тіла.

Враховуючи відчутні переваги знеболення неврасіальних пологів серед жінок, що страждають ожирінням (оптимізована дихальна функція, ослаблені опосередковані симпатиком зміни, пов’язані з пологами та хворобливими сутичками, та зменшення ризику ускладненої або невдалої інтубації при пологовому кесаревому розтині), 9–12 ми очікували спостерігати великі відмінності в показниках знеболення неврасіальних пологів між жінками з ожирінням та жінками з нормальним індексом маси тіла. Проте ймовірність отримання неврасового знеболення родової діяльності лише незначно збільшилась у нашому некорегованому аналізі. Крім того, незважаючи на те, що ожиріння тісно пов'язане з акушерськими супутніми захворюваннями, такими як гестаційна гіпертензія, прееклампсія, 23,24 та гестаційний діабет25, величина асоціацій між індексом маси тіла матері та знеболювальним знеболенням залишається відносно незмінною після обліку цих та інших акушерських змішані в наших скоригованих аналізах. Ці висновки свідчать про те, що вибрані перешкоди мінімально впливають на співвідношення між класом індексу маси тіла та знеболюванням неврасіальних пологів.

Існує обмежена кількість даних, що описують взаємозв'язок між індексом маси тіла матері та знеболюванням неврасової родової діяльності. Наші висновки узгоджуються з даними Biel та співавт., Які досліджували ці відносини серед когорти жінок, які рожали в Каліфорнії між 2007 і 2010 рр. 13. ймовірність прийому неврасового знеболення праці в порівнянні з нормальним індексом маси тіла жінкам; для ожиріння класів I, II та III відкориговані відносні ризики становили 1,14, 1,18 та 1,21 відповідно. Подібні висновки спостерігалися серед жінок, що породжували пори. The Biel et al. дослідження не враховувало акушерських обмежувачів 13; це може пояснити, чому точкові оцінки були незначно вищими, ніж ті, що спостерігались у нашому аналізі.

Спостереження про те, що жінки з недостатньою вагою рідше отримували нейраксиальне знеболення пологової діяльності порівняно з жінками, які не страждають на глубоку вагу, було несподіваною знахідкою. Хоча дані систематичних оглядів вказують на те, що жінки з недостатньою вагою мають підвищений ризик перинатальної захворюваності, включаючи немовлят малого для гестаційного віку та дітей з низькою вагою, а також передчасні пологи, 30,31 фактора, що сприяють меншому використанню нейраксіального родового знеболення в цій групі невідомі. Подальші дослідження необхідні для вивчення того, чи біологічні чи клінічні фактори (наприклад, менша вага плода, менша вираженість болю при пологах або менша тривалість пологів) пояснюють помірно нижчі показники знеболення неврасіальних пологів серед жінок із вагою.

Дані свідоцтва про народження можуть бути менш надійними, ніж дані лікарні щодо супутніх захворювань матері, а ускладнення, пов’язані з вагітністю та пологами, зазначаються у свідоцтвах про народження. 32–35 Якість подання даних у свідоцтвах про народження може також відрізнятися залежно від лікарні та штату. 33 Однак будь-яка неправильна класифікація коваріатів, ймовірно, не буде диференційованою щодо класу індексу маси тіла. Незважаючи на те, що ми не могли визначити точність даних щодо використання знеболювальної знеболювальної праці, попередній огляд повідомляв про точність даних анестетиків та знеболюючих препаратів у наборах даних про народження. 36 Чутливість даних анестетиків та знеболюючих препаратів була помірною до гарною (діапазон від 62 до 97%), з високими позитивними прогнозуючими значеннями (діапазон, від 83 до 100%) та специфічністю (діапазон, від 96 до 100%). 36 Крім того, в іншому огляді вибраних медичних та медичних даних із свідоцтв про народження та лікарняних медичних карток серед 1095 народжених у двох штатах США, чутливість до використання неврасіального знеболення праці була високою (від 85 до 96%). 33

Ми дослідили зв'язок між індексом маси тіла під час пологів та неврасіальною аналгезією, оскільки це пояснює збільшення ваги вагітних та відображає звички материнського тіла пацієнтів під час розміщення неврасового блоку. Крім того, індекс маси тіла є загальновживаною незалежною змінною для оцінки ризиків, пов'язаних з пологами, і є легкодоступним показником ожиріння для великих спостережних досліджень. Однак ми визнаємо, що за допомогою категорій індексу маси тіла Всесвітньої організації охорони здоров'я 16 особа з ожирінням III класу на основі ваги вагітності може відрізнятися від особи з ожирінням III класу, яка не вагітна. Нарешті, наші висновки можуть не відображати всю популяцію жінок, які доставляли в Сполучені Штати між 2009 і 2015 роками, оскільки штати прийняли перегляд свідоцтва про народження 2003 року в різний час.

Ми не досліджували, чи відрізняються серед жінок, які отримують знеболення родового нерва, материнські чи перинатальні результати залежно від класу індексу маси тіла. Отже, існує нагальна потреба у дослідженнях, які вивчають, чи покращуються результати материнства у жінок із ожирінням, які отримують нейраксіальну анальгезію пологів, порівняно з невраксиальною або відсутністю аналгезії. Біль та ін. Повідомлялося, що знеболення неврасової родової діяльності було пов'язано зі зниженим ризиком спонтанних вагінальних пологів за всіма категоріями паритету та індексу маси тіла. 13 Однак дійсність цих асоціацій невизначена через залишкову плутанину та можливість зворотної причинно-наслідкової зв'язку. Майбутні загальнопопуляційні дослідження повинні враховувати нюансні клінічні дані, які включають час конкретних подій. Ця інформація сприятиме нашому розумінню складних взаємозв’язків між індексом маси тіла, анестезуючими та акушерськими внутрішньопологовими втручаннями та перинатальними результатами. Ці дані будуть важливі для уточнення майбутніх рекомендацій щодо знеболення праці від національних анестезіологічних товариств для цієї когорти породіл.

На закінчення, використовуючи дані національної статистики життєвих статистик, ми спостерігали невеликий вплив індексу маси тіла матері на використання неврасового знеболення праці. З огляду на те, що невраксиальна родова анальгезія вважається корисною для ожирілих породіл, необхідні майбутні дослідження для порівняння результатів материнського та перинатального стану серед жінок із ожирінням, які отримують нейраксіальну родову аналгезію, у порівнянні з невраксиальними методами або відсутністю родового знеболення.

Підтримка досліджень

Це дослідження було підтримане та профінансоване внутрішньо Департаментом анестезії та Департаментом акушерства та гінекології Медичної школи Стенфордського університету, Стенфорд, Каліфорнія. Доктор Батвік підтримується нагородою Національного інституту здоров’я дітей та розвитку людини Юніс Кеннеді Шрайвер, Роквілл, штат Меріленд (1K23HD070972).

Конкуруючі інтереси

Автори декларують відсутність конкуруючих інтересів.