ЗАГАЛЬНЕ ПОРОДЖЕННЯ БАТЬКІВ

Анотація

Загальне парентеральне харчування застосовується в клінічній практиці понад чверть століття. Це революціонізувало управління потенційно смертельним станом, як синдром короткої кишки, як у немовлят, так і у дорослих. Удосконалення техніки призвело до розробки складних катетерів та систем доставки. Краще розуміння харчування та обмінних процесів людини призвело до вироблення наукових парентеральних рішень, що відповідають конкретній ситуації. У цій статті розглядається роль загального парентерального харчування в сучасній хірургічній практиці.

Вступ

Загальне парентеральне харчування (TPN) було впроваджено в клінічну практику понад 25 років тому Дудріком та співавт., Які продемонстрували сприятливий вплив тривалого TPN на ріст та розвиток у дітей [1]. З тих пір він пройшов довгий шлях, і зараз він є стандартним інструментом в озброєнні лікарів у їх прагненні надати комплексну медичну допомогу пацієнтам. Покази TPN зараз досить чітко визначені, як і знання про його обмеження, побічні ефекти та ускладнення. Досягнення технологій тепер дозволили доставляти TPN у власному будинку пацієнтів, тим самим зменшуючи лікарняні витрати [2]. Нові напрямки досліджень включають можливе використання TPN для зупинки та, можливо, реверсування процесів атеросклеротичної хвороби [3]. У цій оглядовій статті розглядається місце TPN у сучасній хірургічній практиці.

Показання

Основним показанням для TPN є тяжкохворий пацієнт, де ентеральне харчування неможливе. Він також може використовуватися для доповнення недостатнього прийому всередину. Успішне використання TPN вимагає належного відбору пацієнтів, належного досвіду роботи з технікою та усвідомлення її ускладнень. Деякі з найбільш важливих показань TPN перелічені нижче [4].

Новонароджені з аномаліями шлунково-кишкового тракту, такими як трахеоезофагеальна свища, масивна атрезія кишечника, ускладнений меконієвий ілеус, масивна грижа діафрагми, гастрошизис, екзострофія омфалоцеле або клоаки та знехтуваний пілоричний стеноз.

Неможливість процвітати у немовлят із синдромом короткої кишки, мальабсорбцією, запальним захворюванням кишечника, дефіцитом ферментів та хронічною ідіопатичною діареєю.

Інші педіатричні показання включають некротизуючий ентероколіт, кишкові свищі, важкі травми, опіки, післяопераційні інфекції та злоякісні новоутворення.

Дорослі з синдромом короткої кишки, вторинним після масивної резекції тонкої кишки або внутрішніх або зовнішніх кишкових свищів.

Гіпотрофія, спричинена високою кишковою непрохідністю, наприклад, ахалазія, стриктури стравоходу та новоутворення, пілорична непрохідність та новоутворення шлунка.

Тривалий ілеус через медичні або хірургічні причини (наприклад, після операції, після травми живота або політравми).

Порушення всмоктування внаслідок спру, дефіциту ферментів та підшлункової залози, регіонарний ентерит, виразковий коліт, гранулематозний коліт та туберкульозний ентерит.

Функціональні шлунково-кишкові розлади, такі як ідіопатична діарея, психогенна блювота, нервова анорексія.

Пацієнти з пригніченим сенсорієм (наприклад, після травми голови або внутрішньочерепної операції), у яких годування через зонд неможливе.

Гіперкатаболічні стани, вторинні після важкого сепсису, значні опіки повної товщини, великі переломи, політравма, важкі операції на животі тощо.

Пацієнти зі злоякісними пухлинами, у яких недоїдання може загрожувати успішному застосуванню терапевтичного варіанту (хірургічне втручання, хіміо- або променева терапія).

Параплегіки/квадриплегіки з пролежнями в області тазу або промежини, де забруднення калу є проблемою.

Протипоказання

Лікування пацієнта з TPN, коли це не показано, не лише неприємно для лікаря, а також для пацієнта, але також є непотрібним витрачанням обмежених ресурсів. Певні протипоказання до TPN включають наступне:

Де можливе шлунково-кишкове годування. Майже завжди це найкращий спосіб забезпечити харчування пацієнта [5].

Пацієнти з хорошим харчовим статусом, у яких передбачається лише короткочасна підтримка TPN.

Незворотно ослаблення стану пацієнтів.

Відсутність конкретної терапевтичної мети: TPN НЕ слід використовувати для продовження життя, якщо смерть неминуча [6].

Важка серцево-судинна нестабільність або порушення обміну речовин. Їх слід виправити перед спробою внутрішньовенної гіпераліментації.

Немовлята з тонкою кишкою менше 8 см, оскільки безперечно доведено, що вони не можуть адаптуватися до ентерального харчування, незважаючи на тривалі періоди TPN.

Оцінка поживності

PNI (%) = 158 - 16,6 (ALB) - 0,78 (TSF) - 0,20 (TFN) - 5,8 (DH)

Де ALB є сироватковим альбуміном у г/дл, TSF - товщина складки трицепса в мм, TFN - рівень сироваткового трансферину в мг/дл, а DH - затримка шкірної гіперчутливості. PNI менше 40% асоціюється з низьким ризиком ускладнень та смерті у важкохворих пацієнтів, тоді як PNI 50% і більше асоціюється зі смертністю 33% [8].

Харчові вимоги та доставка TPN

Доставка TPN здійснюється через центральний венозний катетер із великим отвором, розміщений у верхній порожнистій вені через підключичну або внутрішню яремну вену. Це можна зробити “скороченням”, але набагато краще використовувати одну із сучасних черезшкірних катетерних систем, оскільки частота зараження набагато нижча завдяки застосуванню останньої техніки. Під час встановлення катетера слід дотримуватися суворої асептики. Перед початком годування слід зробити рентгенографію грудної клітки, щоб підтвердити положення наконечника катетера та виключити травматичний пневмоторакс, найпоширеніше ускладнення, пов’язане з розміщенням катетера. Катетер слід промивати розведеним гепарином щодня, щоб уникнути тромбозу катетера. При належному догляді центральний катетер може підтримуватися протягом декількох днів або навіть тижнів для доставки TPN.

Хоча енергетичні потреби можуть бути розраховані за рівнянням Гарріса-Бенедикта або модифікацією Лонга того самого [9], на практиці встановлення TPN не є таким складним. Зараз терапія добре стандартизована, проте вона надає достатню свободу лікуючому лікарю. Однак слід дотримуватися певних основних принципів. Співвідношення калорій до азоту повинно бути достатнім (принаймні 100-150 ккал/г азоту), і обидва матеріали повинні вливатися одночасно, оскільки значно зменшується використання азоту, якщо вони вводяться в різний час. Вся потреба в TPN протягом дня повинна бути складена в лікарняній аптеці за суворих асептичних умов. Основний розчин повинен містити від 20% до 25% декстрози та від 3% до 5% кристалічних амінокислот із наявних у продажу наборів/розчинів. Емульсії ліпідів є не тільки важливим джерелом енергії, але також запобігають розвитку дефіциту незамінних жирних кислот. Незважаючи на те, що існує кілька спеціальних рецептур для конкретних клінічних ситуацій, нижче наведено схему основного розчину TPN [10].

Потреба в рідині: 100 мл/кг маси тіла для перших 10 кг, 50 мл/кг для наступних 10 кг і 20 мл/кг для кожного додаткового кг маси тіла. Слід компенсувати додаткові втрати, наприклад, від свища.

Калорії: Глюкоза - основний вуглевод, який постачає калорії, і він вводиться у формі 25% або 50% розчину. Загальна потреба в енергії може значно коливатися в межах від 2000 до 4500 або більше калорій на день.

Жири: Щоб уникнути дефіциту незамінних жирних кислот, щонайменше 4% калорій повинні надходити у вигляді жирів.

Білки: Потреба в білку коливається від 1,5 до 2,5 г/кг маси тіла на день. Співвідношення азоту до калорій має бути 1: 100–150. Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом рекомендовані як невід’ємна частина TPN. Однак їх переваги досі остаточно не доведені.

Електроліти: щоденні потреби натрію в натрію складають 1–1,5 мекв/кг; калій 1 мекв/кг; хлорид 1,5–2 мекв/кг; кальцію 0,2 мекв/кг та магнію 0,35 - 0,45 мекв/кг.

Мікроелементи: мікроелементи є важливим компонентом TPN. Цинк 5 мг, мідь 1 мг, хром 10 мкг, марганець 0,5 мг і залізо 1-2 мг щодня.

Вітаміни: Віт К-1 10 мг та фолієву кислоту 5 мг слід вводити внутрішньом’язово один раз на тиждень. Віт В-12 по 1 мг дають один раз на місяць. Щодня слід давати водорозчинні вітаміни.

Моніторинг харчування: Рекомендується щодня вимірювати такі параметри під час TPN: Оцінка маси тіла; 12-годинний графік споживання-випуску; 8-годинна оцінка сечі та цукру; сироватка натрію, калію, бікарбонату, кальцію та хлориду; сечовина крові та креатинін сироватки крові. Тести функції печінки та білки сироватки крові слід вимірювати двічі на день.

Ускладнення

TPN - це дуже складна техніка, яка не позбавлена ускладнень. Вони стосуються використання центрального венозного катетера або самого TPN [11].