Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Талик Ф. Малик; Картік Гнанапандітан; Кевін Сінгх .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 18 червня 2020 р .

Вступ

Виразкова хвороба характеризується припиненням внутрішньої оболонки шлунково-кишкового тракту через секрецію шлункової кислоти або пепсину. Він поширюється на м’язовий шар власного шлункового епітелію. Зазвичай це відбувається в шлунку та проксимальній частині дванадцятипалої кишки. Це може стосуватися нижнього відділу стравоходу, дистальної частини дванадцятипалої кишки або тонкої кишки. Біль у епігастрії зазвичай виникає протягом 15-30 хвилин після їжі у пацієнтів з виразкою шлунка; з іншого боку, біль при виразці дванадцятипалої кишки має тенденцію виникати через 2-3 години після їжі. Сьогодні тестування на хелікобактер пілорі рекомендується усім пацієнтам із виразковою хворобою. У деяких пацієнтів для підтвердження діагнозу може знадобитися ендоскопія, особливо у пацієнтів із зловісними симптомами. Сьогодні більшість пацієнтів можна лікувати за допомогою інгібітора протонної помпи (ІПП) на основі потрійної терапії.

Етіологія

Виразкова хвороба (PUD) має різні причини; однак, хелікобактер пілорі-асоційований PUD та асоційований з NSAID PUD становлять більшу частину етіології захворювання. [1]

Причини виразкової хвороби

Поширені

Хелікобактер пілорі-Асоційований ПУД

H. pylorus є грамнегативною паличкою, яка знаходиться в клітинах шлункового епітелію. Ця бактерія відповідає за 90% виразок дванадцятипалої кишки та від 70% до 90% виразок шлунка. H. pylori інфекція є більш поширеною серед осіб із нижчим соціально-економічним статусом і зазвичай набувається в дитинстві. Організм має широкий спектр факторів вірулентності, що дозволяє йому прилипати і запалювати слизову шлунка. Це призводить до гіпохлоргідрії або ахлоргідрії, що призводить до виразки шлунка.

Фактори вірулентності хелікобактер пілорі

PUD, асоційований з НПЗЗ

Застосування нестероїдних протизапальних препаратів є другою за частотою причиною виникнення PUD після H. pylori інфекція. [2] [3] Секрет простагландину зазвичай захищає слизову шлунка. НПЗЗ блокують синтез простагландинів, пригнічуючи фермент ЦОГ-1, що призводить до зменшення шлункової слизу та вироблення бікарбонату та зменшення кровотоку слизової.

Ліки

Окрім НПЗЗ, кортикостероїди, бісфосфонати, хлорид калію, стероїди та фторурацил були залучені до етіології PUD.

Здається, куріння також відіграє певну роль у виразці дванадцятипалої кишки, але кореляція не є лінійною. Алкоголь може дратувати слизову шлунка та викликати кислотність.

Епідеміологія

PUD - це глобальна проблема, ризик розвитку якої протягом усього життя становить від 5% до 10%. [4] [5] Загалом у світі спостерігається зменшення захворюваності на ПУД завдяки покращеним гігієнічним та санітарним умовам у поєднанні з ефективним лікуванням та розумним використанням НПЗЗ. [5] Виразки дванадцятипалої кишки в чотири рази частіше, ніж виразки шлунка. Крім того, виразки дванадцятипалої кишки частіше зустрічаються у чоловіків, ніж у жінок.

Патофізіологія

Механізм виникнення PUD зумовлений дисбалансом між захисними та руйнівними факторами слизової шлунка. Фактори ризику, схильні до розвитку PUD:

При виразковій хворобі, як правило, є дефект слизової, який поширюється на слизову оболонку м’язів. Як тільки захисний поверхневий шар слизової пошкоджений, внутрішні шари сприйнятливі до кислотності. Крім того, порушується здатність клітин слизової виділяти бікарбонат.

Відомо, що H. pylori колонізує слизову шлунка і викликає запалення. H. pylori також погіршує секрецію бікарбонату, сприяючи розвитку кислотності та метаплазії шлунка.

Гістопатологія

Виразки шлунка найчастіше розташовуються на меншій кривизні, тоді як виразки дванадцятипалої кишки найчастіше зустрічаються в цибулині дванадцятипалої кишки. Виразка округла до овальної форми з гладкою основою. Гострі виразки мають регулярні межі, тоді як хронічні виразки мають підвищені межі із запаленням. Виразка поширюється за межі слизової оболонки м’язів.

Історія та фізика

Ознаки та симптоми виразкової хвороби можуть різнитися залежно від локалізації захворювання та віку. Виразку шлунка та дванадцятипалої кишки можна відрізнити від часу їх появи щодо їжі. Нічний біль часто зустрічається при виразці дванадцятипалої кишки. Люди з непрохідністю шлункового отвору зазвичай повідомляють про здуття живота та переповненість.

Загальні ознаки та симптоми включають:

Попереджувальні симптоми або симптоми тривоги, які повинні викликати термінове звернення, включають [6]:

Оцінка

Діагностика PUD вимагає збору анамнезу, фізичного огляду та інвазивних/неінвазивних медичних тестів.

Необхідно отримати ретельний анамнез та відзначити наявність ускладнень. Повідомлення пацієнтів про епігастральний біль у животі, раннє насичення та повноту після прийому їжі викликають підозру на PUD. Біль при виразці шлунка посилюється через 2-3 години після їжі і може призвести до втрати ваги, тоді як біль при виразці дванадцятипалої кишки зменшується під час прийому їжі, що може призвести до збільшення ваги. Будь-якого пацієнта з анемією, меленою, гематемезом або втратою ваги слід додатково досліджувати на предмет ускладнень PUD, переважно кровотечі, перфорації або раку.

Фізичний іспит

Фізичний огляд може виявити болючість епігастрального відділу живота та ознаки анемії.

Розслідування

6. Комп’ютеризована томографія черевної порожнини з контрастом має обмежене значення при діагностиці самої грудної пухлини, але корисна для діагностики таких ускладнень, як перфорація та обструкція шлункового отвору.

Лікування/Менеджмент

Лікування

Антисекреторні препарати, що використовуються для PUD, включають антагоністи Н2-рецепторів та інгібітор протонної помпи (ІПП). ІПП в основному замінили блокатори рецепторів Н2 завдяки їх чудовому загоєнню та ефективності. ІПП блокують вироблення кислоти в шлунку, забезпечуючи полегшення симптомів та сприяючи загоєнню. Лікування може бути включене з добавками кальцію, оскільки тривале використання ІПП може збільшити ризик переломів кісток. Індукований НПЗЗ PUD можна лікувати, припинивши застосування НПЗЗ або перейшовши на нижчу дозу. По можливості також слід припинити застосування кортикостероїдів, бісфосфонатів та антикоагулянтів. Аналоги простагландину (мізопростол) іноді використовуються в якості профілактики пептичних виразок, індукованих НПЗЗ. Лікування першої лінії індукованого H. pylori PUD - це потрійна схема, що включає два антибіотики та інгібітор протонної помпи. Пантопразол, кларитроміцин та метронідазол або амоксицилін застосовуються протягом 7-14 днів. [7] Антибіотики та ІПП працюють синергетично для знищення H. pylori.[8] Обраний антибіотик повинен враховувати наявність стійкості до антибіотиків у навколишньому середовищі. Якщо терапія першої лінії не дає результатів, застосовується чотириразова терапія вісмутом та різними антибіотиками.

Тугоплавкі захворювання та хірургічне лікування

Хірургічне лікування показано, якщо пацієнт не реагує на медичне лікування, не відповідає вимогам або має високий ризик ускладнень. Рефрактерна пептична виразка - це діаметр діаметром понад 5 мм, який не заживає, незважаючи на 8-12 тижнів терапії ІПП. Найпоширенішими причинами є стійка інфекція H/pylori, постійне використання НПЗЗ або значні супутні захворювання, що погіршують загоєння виразки або інші стани, такі як гастринома або рак шлунка. Якщо виразка зберігається, незважаючи на вирішення вищезазначених факторів ризику, пацієнти можуть бути кандидатами на хірургічне лікування. Хірургічні варіанти включають ваготомію або часткову резекцію шлунка [9].

Диференціальна діагностика

Наступні стани можуть мати симптоми, схожі на виразкову хворобу, і важливо ознайомитися з їх клінічною формою, щоб поставити правильний діагноз.

Це деякі потенційно небезпечні для життя умови, які також можуть мати подібні презентації.

Прогноз

Прогноз PUD прекрасний після успішного лікування основної причини. Рецидив виразки можна попередити, дотримуючись гігієни та уникаючи алкоголю, куріння та НПЗЗ. На жаль, частота рецидивів у більшості серій перевищує 60%. Індукована НПЗП шлункова перфорація відбувається із частотою 0,3% на пацієнта на рік. Однак, на відміну від минулого, рівень смертності від виразкової хвороби значно зменшився.