Відсутність обізнаності про дієтичні джерела фосфору є клінічною проблемою

МІЧІКО ШИМАДА

1 кафедра кардіології та нефрології, Вища медична школа Університету Хіросакі, Хіросакі, Японія

ЙОШІКО ШУТТО-УЧІТА

2 Лікарня Цучіура Кіодо, районний медичний центр Намегата, Намегата, Японія

ХІДЕАКІ ЯМАБЕ

3 клініка EST, Хіросакі, Японія

Анотація

Гіперфосфатемія є серйозним ускладненням у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) і пов'язана з більш швидким прогресуванням, а також вищим ризиком смертності та вищим рівнем серцево-судинних захворювань. Пацієнтам із ХХН зазвичай рекомендують приймати дієту з низьким вмістом фосфатів на додаток до препаратів, що знижують фосфати, якщо це необхідно. Однак існує недостатня обізнаність щодо дієтичних джерел фосфату, особливо прихованого споживання фосфату з фосфатних добавок у оброблених продуктах харчування та газованих напоях. Відповідна харчова освіта може бути ефективним рішенням для зменшення токсичності фосфатів без введення додаткового навантаження на таблетки або недоїдання.

Фосфат є важливим компонентом людського організму (1), однак нещодавні дослідження показали ризик надмірного споживання фосфатів при ранньому старінні, атеросклерозі та захворюваннях нирок (2-4). У хворих на хронічну хворобу нирок (ХБН) гіперфосфатемія асоціюється з вищим ризиком смертності (5,6) та серцево-судинними захворюваннями (ССЗ), що є найпоширенішою причиною смерті при ХХН (7). Крім того, гіперфосфатемія була запропонована як фактор ризику для більш швидкого прогресування ХХН (8). Тому пацієнтам із ХХН рекомендується обмежити споживання фосфатів у раціоні, а також приймати фосфатознижуючі препарати, щоб підтримувати рівень фосфатів у сироватці в нормальному діапазоні (9,10). Тим не менше, бракувало інтервенційних досліджень, які демонстрували б покращені результати від обмеження дієтичного фосфату (11). У цьому огляді ми обговорюємо останні харчові дослідження, пов’язані з токсичністю фосфатів.

Токсичність фосфатів

Затримка фосфату посилює вивільнення FGF-23 з кістки (32). Цей FGF-23 функціонує у поєднанні з ферментом klotho в канальцевих клітинах, щоб інгібувати реабсорбцію фосфату в проксимальних канальцях (33). FGF-23 також потужно пригнічує активність вітаміну D, можливо, для обмеження подальшого шлунково-кишкового всмоктування фосфату, що призводить до зменшення всмоктування кальцію та подальшої стимуляції ПТГ. Знижена ниркова функція більше не може підтримувати подальшу екскрецію фосфатів, і рівень ПТГ у сироватці крові зростає із цим зниженням, отже, рівень фосфату в сироватці крові зростає в міру зниження функції нирок.

Високий рівень сироваткового FGF-23 є найбільш раннім маркером порушення функції нирок, а не самою явною гіперфосфатемією (34). Недавні дослідження показали, що рівні FGF-23 у сироватці крові передбачають застійну серцеву недостатність і пов’язані з гіпертрофією лівого шлуночка (35,36), що робить ці рівні незалежним фактором ризику ССЗ (32) та смертності (37). Таким чином, обмеження фосфатів, можливо, доведеться розпочати ще раніше, щоб FGF-23 можна було підтримувати в межах норми.

Клото - це однопрохідний трансмембранний білок, який експресується в декількох тканинах, але його експресія особливо висока в нирках (33). Він сильно виражається в ниркових канальцях у нирках мишей, щурів та людини (38) і виконує функцію рецептора FGF-23 для сприяння екскреції фосфатів із нирками та зниження рівня вітаміну D. Експресія Клото зменшується із зниженням функції нирок., і тому утримання фосфату впливає на експресію клото (39). Високий рівень клото в сироватці може зменшити тяжкість ХХН та розладів мінеральної кістки при підтримці хворих на гемодіалізі з низькою мінеральною щільністю (40). Клото також виконує різні інші функції, які не пов'язані з прогресуванням ХХН, але пов'язані швидше зі старінням людини (41).

Відомо, що вітамін D контролює скелетну патофізіологію, регулюючи кальцій і фосфор, а також реконструюючи кістки разом з іншими гормонами, що регулюють кальцій. Дефіцит вітаміну D асоціюється із сприянням розвитку атеросклерозу, кальцифікації судин та серцево-судинних захворювань (42).

Можливі заходи щодо зменшення навантаження на фосфати

Існує занепокоєння, що обмеження фосфатів може призвести до гірших результатів (43-46). Раніше обмеження фосфатів більше наголошувало на обмеженні білка, що може призвести до недоїдання та ще гіршого прогнозу, оскільки недоїдання призводить до високої смертності у хворих на гемодіалізі (47). Тому ми повинні замість цього розглянути можливість зменшення споживання фосфатів без обмеження споживання білка. Отже, важливо зменшити співвідношення фосфатів і білків. Цей нижчий коефіцієнт є вирішальним, оскільки високий коефіцієнт пов’язаний із збільшенням смертності (48). Ці занепокоєння можна звести до мінімуму шляхом зменшення фосфатних добавок замість обмеження звичайної дієти.

Приховане споживання фосфатів з харчових добавок. Фосфат є одним з основних компонентів нашої повсякденної їжі, а вміст фосфатів у їжі в основному отримується з білка (49). Тим не менш, в останні роки фосфат використовується як добавка до оброблених харчових продуктів та напоїв. Ці добавки використовуються для багатьох цілей, наприклад як консерванти, підкислювачі, затверджувачі, рН-буфери та емульгатори (50). Фаст-фуд, готові до вживання упаковані продукти, кола і газовані напої, зокрема м’ясо, що переробляється, часто містять велику кількість фосфатних добавок. Недавнє дослідження показало, що молочні продукти та злаки/зерна, що містять неорганічні фосфатні добавки, значно підвищують концентрацію фосфору в сироватці крові, незважаючи на те, що вони вживаються рідше, ніж продукти, що не містять фосфатних добавок (51).

Іншим важливим фактором є маркування харчових продуктів. В даний час не є обов’язковим повідомлення про кількість фосфатів з харчових фактів на упаковці, і тому несвідомо споживається більше фосфатів, ніж можна оцінити з баз даних про поживні речовини. Тому було б корисно знати, яка їжа чи напої містять велику кількість фосфату.

Харчова освіта. Важливо, що обмеження фосфатів - не єдине обмеження, якого повинні дотримуватися хворі на ХХН. У багатьох випадках пацієнти стають розгубленими або пригніченими, і, отже, важливим є індивідуальне продовольче навчання (47). Інструкції пацієнтам можна спростити, попросивши їх уникати надмірного споживання білка, вживаючи більше продуктів рослинного походження, а також менш швидких страв, готових до вживання їжі та газованих напоїв. Використання таких функціональних продуктів, як молоко з низьким вмістом фосфору, сир та соєвий соус, може забезпечити більший вибір продуктів харчування для пацієнтів за цих обмежень. Дослідження показали, що освіта значно знижує рівень фосфатів у сироватці крові у хворих на гемодіалізі (56,57). Однак, на відміну від цих висновків, повідомляється, що харчова освіта не впливає на рівень кальцій-фосфату (58,59). Таким чином, ефект від дієтичного виховання залишається суперечливим, і в цій галузі потрібні подальші дослідження.

Висновок

Для зменшення навантаження на фосфати необхідна обізнаність про джерела їжі. Відповідна харчова освіта може призвести до кращого контролю фосфатів у хворих на ХХН та, отже, до кращого прогнозу. Це також може принести користь загальній популяції, яка має нормальну роботу нирок. Знання фосфатних добавок, біодоступності фосфатів та співвідношення фосфатів до білків було б корисною інформацією в цьому відношенні. Очевидно, що в майбутньому потрібні додаткові дослідження для вироблення обґрунтованих клінічних рекомендацій та кращої продовольчої освіти. Нарешті, дієтична фосфатна токсичність стає глобальною проблемою охорони здоров’я, і якщо не буде вжито заходів щодо регулювання оптимального споживання їжі, це може спричинити шкідливий вплив на здоров’я як хворих, так і здорових людей (61).

Конфлікт інтересів

Автори не мають заявляти про конфлікт інтересів.

Подяки

Автори дякують професору Шавкату Раззаке (кафедра патології, коледж остеопатичної медицини Лейк Ері) за його цінні поради.