Прийом фосфатів

Пов’язані терміни:

Сироватка (кров)
Діаліз
Виведення
Фактор росту фібробластів 23
Кишечник
Сеча
Рівень кальцію в крові
Рівень фосфатів у крові
Вживання білка
Споживання кальцію

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Кістковий та мінеральний обмін при хронічній хворобі нирок

Дієтичне обмеження фосфатів

Вживання дієтичного фосфату вже слід обмежити на стадіях ХХН або ІІ стадії. У експериментальних тварин з легким перебігом ХХН обмеження дієтичного фосфату може запобігти надмірному синтезу та секреції ПТГ, а також проліферації паратиреоїдних клітин, незалежно від зміни концентрації кальцію та кальцитріолу в сироватці крові. Введення дієтолога дуже важливе. Обмеження білка та відмова від молочних продуктів - це основи режиму. На додаток до зменшення прогресування ХХН, показано, що обмеження фосфатно-білкової речовини підвищує рівень кальцитріолу в сироватці крові у пацієнтів із легкою та помірною ХХН. Слід уникати обмеження фосфатів серйозним обмеженням дієтичного білка, оскільки це може призвести до білково-калорійного недоїдання. Обмеження добового споживання дієтичного білка до 0,8 г/кг повинно бути достатнім для забезпечення обмеження фосфатів без ризику недоїдання.

Генетичні дефекти при обробці ниркового фосфату

Карстен А. Вагнер,. Хайні Мурер, Генетичні захворювання нирок, 2009

Вживання дієтичного фосфату

Харчове споживання фосфатів є головним фактором, що регулює виведення фосфатів із нирок. Вище споживання дієтичного фосфату призводить протягом декількох годин до зменшення ниркової реабсорбції фосфату і, отже, до фосфатурії (Silve & Friedlander 2000). У щурів, які гостро перейшли з низькофосфатної на високофосфатну дієту, фосфатурія розвивається протягом 4 годин через зниження регуляції ниркового фосфатного котранспортера (Levi et al 1994). І навпаки, дієта з низьким вмістом фосфатів збільшує реабсорбцію ниркового фосфату за рахунок регуляції котранспортерів фосфатів (Levi et al, 1994). Ці адаптаційні процеси можуть відбуватися навіть за відсутності вимірюваних змін рівня фосфатів у сироватці крові або зміненої концентрації фосфатурових гормонів (Murer et al, 2000, 2001). На цьому шляху адаптація швидкості транспортування фосфатів також може спостерігатися in vitro на моделях культури клітин, таких як клітини нирок опосуму (ОК), які експресують ортосум ортосуму котранспортера NaPi-IIa людини. Інкубація OK-клітин у середовищі, що містить низький або високий фосфат, пристосовує Na + -залежні швидкості транспорту фосфату, що передбачає автономну регуляцію клітин (Biber et al 1988, Reshkin et al 1991, Pfister et al 1998).

Кормові інгредієнти | Добавки до корму: макромінерали

Екологічні аспекти

Харчові концентрації фосфору також слід розглядати з екологічної точки зору. Опитування у багатьох районах США вказують на те, що виробники молочної продукції, як правило, формулюють молочну дієту, яка містить 0,45–0,50% фосфору (тобто на 20–25% більше рекомендованих вимог). Немає доказів, що підтверджують цей рівень включення фосфору в раціон для виробництва молока або ДМВ, і гіпотеза про те, що високий вміст фосфору в їжі покращить репродуктивні показники, також не враховується. Тому всі виробники молочної продукції зобов’язані вилучати надлишок фосфору з дієтичних препаратів, щоб мінімізувати ризик нанесення шкоди навколишньому середовищу.

Порушення метаболізму кісткових мінералів при хронічній хворобі нирок

Клаус П. Шмітт, Отто Мельс, у Комплексній дитячій нефрології, 2008

Фосфат сироватки

Дієтичне споживання фосфату зазвичай перевищує виведення ниркового фосфату, якщо ШКФ опускається нижче 40 мл/хв/1,73 м 2, але гіперфосфатемія може відзначатися раніше, якщо споживання фосфатів велике. Сироваткову концентрацію фосфату слід підтримувати в межах норми. Слід зазначити, що пороговий рівень нирок фосфатів 80 і концентрація фосфатів у сироватці крові залежать від віку - з верхньою межею норми 2,4 ммоль/л у маленьких немовлят, 2,1 та 1,9 у дітей дошкільного та шкільного віку та від 1,44 до 1,9 ммоль/л у підлітків (відповідно до до різних довідкових таблиць). 81, 82

Фізіологічний діапазон залежить від того, зростає дитина чи перебуває в постпубертатному періоді. У підлітків, що не голодують, фосфат сироватки піддається значним циркадним варіаціям, які слідують за М-подібною кривою - з піками в 16:00. та 3:30 м. і максимальна добова амплітуда 1 ммоль/л. 83 Однак ці коливання здебільшого зникають із прогресуванням ХХН і не пов’язані з прийомом їжі у пацієнтів із ШОЗ. 84

Фосфатні розлади

Джанет Олдріч DVM, DACVECC, у галузі медицини критичних доглядів за дрібними тваринами, 2009 рік

Кишковий

Харчовий фосфат всмоктується в тонкому кишечнику пасивно та за допомогою вітаміну D-залежного транспорту. Пасивний транспорт відбувається шляхом дифузійного потоку через парацелюлярний шлях і є найважливішим засобом поглинання. Факторами, що сприяють всмоктуванню в кишечнику, є стимуляція натрієм чутливого апікального натрій-фосфатного котранспортера 1,25- (OH) 2vitD (кальцитріол), зниження рН та гормону росту. Якщо просвітнього фосфату не вистачає через низький вміст фосфату в їжі або наявність фосфатзв’язуючих препаратів, важливим стає активний транспорт, що залежить від вітаміну D. Гіперфосфатемія регулює метаболізм вітаміну D, стимулюючи вироблення неактивної форми вітаміну D, тим самим зменшуючи активний вітамін D і, отже, зменшуючи всмоктування фосфатів у кишечнику.

Клінічні розлади фосфатного гомеостазу

Єва С. Лю, Гаральд Юппнер, у вітаміні D (четверте видання), 2018

Метаболізм фосфатів та вітаміну D

Харчовий фосфат і концентрація фосфату в сироватці крові мають важливе значення для регулювання 1,25 (OH) 2D. Гостра гіпофосфатемія, індукована щурами внаслідок обмеження дієти, збільшує активність 1α-гідроксилази і, отже, синтез 1,25 (OH) 2D [53]. Подібним чином обмеження дієтичного фосфату у людей збільшує рівні 2D у сироватці крові 1,25 (OH), тоді як добавки до фосфатів зменшують концентрації 2D у сироватці крові 1,25 (OH) [54]. Крім того, дослідження на мишах продемонстрували, що обмеження дієтичного фосфату збільшує мРНК Cyp27B1 та кодований білок 1α-гідроксилази в проксимальних канальцях нирок на 6-8-кратне збільшення [55]. Крім того, обмеження фосфатів зменшує ниркову активність і експресію 24-гідроксилази нирок, зменшуючи тим самим деградацію 1,25 (OH) 2D [56,57]. І навпаки, лікування щурів з дефіцитом вітаміну D 1,25 (OH) 2D посилює експресію мРНК NPT2a та білок у мембрані ниркової щітки [58]. Хоча зниження рівня ПТГ, що слідує за введенням 1,25 (ОН) 2D, може пояснити підвищення рівня NPT2a, повідомляється, що 1,25 (ОН) 2D може безпосередньо посилити активність промотору NPT2a та рівень білка в нирках [58] .

Метаболізм фосфатів та фактор росту фібробластів 23 при хронічній хворобі нирок

Кишкове всмоктування фосфату

Дієтичне всмоктування фосфатів у шлунково-кишковому тракті відбувається в дванадцятипалій кишці, тонкій кишці та клубовій кишці. Дослідження in vivo на щурах показали, що дванадцятипала кишка і тонка кишка є основними місцями кишкового всмоктування фосфатів [11,12], а останні повідомлення також локалізували всмоктування фосфатів у клубовій кишці у мишей [12,13]. Кишкове всмоктування фосфату опосередковується як пасивною парацелюлярною дифузією, так і активним транспортом [14]. Пасивна парацелюлярна дифузія через тісні сполучні комплекси через слизову оболонку кишечника зумовлена відносним градієнтом концентрації фосфату в просвіті. Таким чином, фосфат проходить через клітинну мембрану кишечника в просторі між сусідніми ентероцитами епітелію. Активний, опосередкований клітинами транспорт посилюється за рахунок присутності 1,25D і відбувається за допомогою ко-транспортерів натрій-фосфату (NaPi), розташованих на просвітній поверхні епітеліальних клітин тонкої кишки.

Накопичувальні дані свідчать про те, що NaPi-2b є ключовим натрій-фосфатним транспортером, який бере участь у кишковому всмоктуванні фосфату [16]. Дослідження на тваринах показали, що максимальне поглинання фосфатів відбувається в дванадцятипалій кишці, де експресія NaPi-2b є найвищою, картина схожа з такою у людей [17]. Натрій і фосфат транспортуються через співтранспортер зі стехіометрією 3: 1 (Na +: HPO4 2). З огляду на відносно високу спорідненість фосфату до NaPi-2b [18,19], цей комплекс часто використовується в умовах дефіциту фосфатів з раціоном [20]. Різні гормони впливають на експресію NaPi-2b та транспорт фосфатів у кишечнику, включаючи епідермальний фактор росту [21], 1,25D та FGF-23 [22]. Важливо зазначити, що нещодавні дослідження мишей-нокаутів продемонстрували, що активність NaPi-2b може відбуватися незалежно від 1,25D [23], і що різні шляхи регулювання цього каналу існують в ізольованих обставинах з низьким вмістом фосфату або з підвищенням 1,25D [24, 25] .

Як правило, 33% фосфату, що потрапив всередину, виводиться з калом. Хоча фекальна екскреція не є основним регуляторним механізмом екскреції фосфатів, зміни фекальної екскреції можуть відбуватися у відповідь на зміни в харчуванні та рівні 1,25D. У випадку останнього, поглинання фосфату в їжі буде зменшено в результаті зменшення активного транспорту, що призводить до збільшення екскреції фосфату з калом. Крім того, зменшене всмоктування кальцію в кишечнику через дефіцит 1,25D призведе до зменшення всмоктування кальцію та більшої доступності кальцію в просвітах, який комплексує з фосфатом і тим самим додатково зменшує всмоктування фосфату, що призводить до збільшення екскреції з калом [15]. .

Кальцій, фосфор, ниркова хвороба кісток та кальцифілаксія

Дієтичне обмеження фосфору

Обмеження фосфору в їжі завжди має бути першим кроком у лікуванні ХХН-кісткової та мінеральної хвороби, особливо у пацієнтів, що перебувають на діалізі. 16–18 Споживання фосфору у дорослих у звичайному режимі становить від 1,0 до 1,8 г/добу, коливання залежить в основному від споживання м’яса та молочних продуктів. Птиця, риба, печінка, більшість безалкогольних напоїв (особливо кола), цільнозерновий хліб та деякі злаки, горіхи та бобові багаті фосфором. При виключенні молочних продуктів та обмеженні дієти до 60 г білка на добу, споживання фосфору в раціоні становить 750-1000 мг/добу. Як тільки пацієнт перебуває на підтримуючому діалізі, а харчовий білок збільшується, фосфор може бути збільшений. Національне кооперативне діалізне дослідження припустило, що з початком діалізної терапії пацієнт повинен вживати щонайменше 0,8-1,0 г білка, що збільшить добове споживання фосфору до діапазону від 920 до 1200 мг/добу. Тому може бути важко досягти балансу між харчовими потребами та обмеженням споживання фосфору у хворих на діаліз. На відміну від цього, обмеження споживання фосфору з їжею може бути єдиним заходом, необхідним для уникнення затримки фосфату у пацієнтів на стадії переддіалізу ХХН.

Роль нирок у гомеостазі кальцію та фосфору

Вікові ефекти дієтичного фосфату на реабсорбцію ниркового фосфату

Управління рідинними та електролітними розладами при нирковій недостатності

Фосфор

Харчовий фосфор легко всмоктується із шлунково-кишкового тракту і виводиться нирками. Зниження екскреції зазвичай призводить до гіперфосфатемії як при гострій, так і при хронічній нирковій недостатності. Внутрішньовенна рідинна терапія може частково контролювати концентрацію фосфору, враховуючи гемодинамічний компонент та покращуючи нирковий кровотік. Інших специфічних методів лікування фосфору в сироватці крові в гострій стадії не існує. Для тривалого контролю гіперфосфатемії рекомендується дієта з обмеженим вмістом фосфатів. Оскільки білок багатий фосфатами, це вимагає дієти з обмеженим вмістом білка. Хоча дієти може бути достатньо для контролю концентрації фосфору в легких та середніх випадках, однієї дієти, як правило, недостатньо, оскільки захворювання нирок погіршується.

Зв’язуючі фосфати перешкоджають всмоктуванню фосфору в їжу, що потрапила в шлунково-кишковий тракт. В’яжучі фосфати, що містять алюміній, зазвичай використовуються у ветеринарній медицині. Вони рідко застосовуються у людей через можливість ускладнень від тривалого впливу алюмінію, включаючи анемію та неврологічні розлади. Ці ефекти рідко відзначаються у тварин, якщо вони не отримують хронічний гемодіаліз. Гідроксид алюмінію або карбонат алюмінію вводять по 30-90 мг/кг/день, розділених під час їжі. Ацетат кальцію та карбонат кальцію є альтернативами в'яжучих, що містять алюміній. Вони можуть спричинити гіперкальціємію, і їх слід уникати пацієнтам із підвищеною концентрацією кальцію. Карбонат кальцію в поєднанні з хітозаном є ветеринарним продуктом для зв’язування фосфору. Кілька нових фосфатних в'яжучих, таких як гідрохлорид севеламеру або карбонат лантану, доступні для людей, але ветеринарний досвід з ними поки обмежений. Для всіх фосфатних в’яжучих речовин доза регулюється шляхом послідовного визначення концентрації фосфору в сироватці крові. Через свої властивості зв’язування вони можуть перешкоджати всмоктуванню перорально введених ліків, особливо антибіотиків.