Розширене клінічне визначення анорексії може допомогти іншим підліткам

DSM-5 розширює критерії нервової анорексії, але чи допоможе розширене визначення хвороби охопити тих, хто потребує допомоги, поки їхнє захворювання не прогресує занадто далеко?

"data-newsletterpromo_article-image =" https://static.sciachingamerican.com/sciam/cache/file/CF54EB21-65FD-4978-9EEF80245C772996_source.jpg "data-newsletterpromo_article-button-text =" Зареєструватися "data-newsletterpromo_art button-link = "https://www.sciachingamerican.com/page/newsletter-sign-up/?origincode=2018_sciam_ArticlePromo_NewsletterSignUp" name = "articleBody" itemprop = "articleBody">

Зміна способу діагностики анорексії може полегшити допомогу більшій кількості підлітків, а не лише худим, із захворюванням. Раніше підлітки із надмірною вагою або ожирінням частіше провалювались через тріщини, коли у них розвивалася анорексична поведінка. Тепер випуск п'ятого видання Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (DSM-5) розширив критерії розладів, віднявши потребу у вазі. Зміна зміщує фокус діагнозу з "худі" на поведінку хворих.

Попередні критерії продовжували думку про те, що анорексія є розладом ваги, а не психологічним. "Багато людей потребують допомоги, навіть якщо вони не відповідають визначенню хвороби", - говорить Девід Хан, медичний директор Центру Ренфрю у Філадельфії. «Цей критерій чітко дає зрозуміти, що поведінка, навіть без дуже низької ваги, є патологічною та потребує вирішення. Ці критерії можуть дуже допомогти педіатрам швидше зафіксувати розлад харчової поведінки і можуть навчити громадськість та сім'ї швидше втручатися, якщо зрозуміти, що анорексія означає не лише недостатню вагу тіла ".

Нервова анорексія найчастіше починається в підлітковому віці і вражає приблизно 0,3 відсотка підлітків. В одному великому дослідженні було виявлено додаткові 0,8 відсотка, що мають «порогову нервову анорексію» - вони виявляли симптоми, але не відповідали всім критеріям. Загалом, близько 6 відсотків підлітків страждають на якийсь розлад харчової поведінки, такий як булімія, переїдання та інші проблеми з харчуванням, раніше класифіковані в DSM-IV як «Порушення харчової поведінки - не зазначено інакше» (ED-NOS).

Зараз зміни DSM-5 змусили експертів висловити оптимізм, що підлітки, які можуть не виглядати анорексично, можуть почати отримувати необхідне лікування, а не повністю ігнорувати або діагностувати ED-NOS. Більше 55 відсотків дівчаток-підлітків та 30 відсотків хлопців повідомляють про якісь симптоми "невпорядкованого харчування", такі як голодування, дієтичні таблетки, блювота або використання проносних засобів. Завдання полягає в тому, щоб зловити тих, хто зайде занадто далеко. "Раніше пацієнти були дуже хворі до того, як відповідати критеріям, і фактично очевидні докази: якщо ви втручаєтеся в анорексію до того, як відбулася значна втрата ваги, результати набагато кращі, і хворобу легше лікувати в амбулаторних умовах", - говорить Кімберлі Мак-Каллум, засновник та медичний директор клініки розладів харчової поведінки Мак-Каллум-Плейс у Сент-Луїсі.

Зменшення неоднозначності діагнозів
У більшості підлітків із надмірною вагою або ожирінням з розладами харчової поведінки дотепер діагностували ED-NOS, незалежно від того, чи вони переїдали, чи демонстрували анорексичну поведінку, таку як голод чи очищення. Насправді за DSM-IV більше половини всіх діагностованих розладів харчування були класифіковані як ED-NOS. «У нас було занадто багато нетипових ситуацій, - говорить Овідіо Бермудес, медичний директор служб у справах дітей та підлітків Центру відновлення їжі в Денвері. "Це відображає, що інші критерії були слабкими, не відповідаючи тому, що ми бачимо на клінічному рівні".

До ED-NOS також не завжди ставились так серйозно сім'ї, пацієнти чи страхові компанії. "Багато змін у DSM-5 були спрямовані на зменшення ED-NOS як діагнозу для людей, які не входять до інших категорій, тому що це загальний контейнер", - говорить Еспра Андрус, ліцензований клінічний соціальний працівник, який спеціалізується на лікуванні харчових розладів. «Якщо я сиджу на зустрічі з батьком і кажу:« У вашої дитини розлад харчової поведінки не вказано інакше », це не несе в собі серйозності, і, як правило, трохи жорсткіше отримати страхове покриття, особливо для стаціонарної допомоги ”.

Проте дослідження показали, що смертність вища при ED-NOS - 5,2 відсотка порівняно з 4 відсотками при анорексії та 3,9 відсотка при булімії. Крім того, довгий перелік медичних ускладнень, пов’язаних з анорексією та булімією - проблеми із серцем, зниження мінеральної щільності кісткової тканини, проблеми з шлунково-кишковим трактом, збої в роботі щитовидної залози або печінки - з такою ж ймовірністю виникають у недоїдаючих підлітків, маркованих ED-NOS.

Попередні критерії приховували проблему та дані

Дані обмежені, наскільки анорексія може вплинути на підлітків, які мають нормальний індекс маси тіла, із надмірною вагою або ожирінням (ІМТ), оскільки останнім часом більшість досліджень розладів харчової поведінки та ожиріння зосереджуються на розладі переїдання, найновішому розладі харчового розладу в DSM -5. Але надмірна вага може також стати воротами до анорексії або булімії, якщо людина починає намагатися схуднути нездоровими способами.

Нещодавно у тематичному дослідженні з педіатрії Леслі Сім із клініки Мейо описала двох підлітків із ожирінням, які пройшли більше року з анорексичною поведінкою до того, як їм поставили діагноз, оскільки вони ніколи не опускалися нижче середньої ваги для свого віку. Сім представила дані на Міжнародній конференції з розладами харчування в Монреалі в травні, показуючи, що 35 відсотків 126 хворих на анорексію в її клініці мали історію надмірної ваги або ожиріння. Ці пацієнти втратили в середньому 5,2 бала ІМТ порівняно з 3,75 середніми балами, втраченими іншими пацієнтами, і для того, щоб пацієнти із надмірною вагою раніше були направлені до клініки, знадобилося в середньому 10 місяців довше. "Ми знаємо, що раннє втручання є ключем до повного одужання", - говорить Сім. “Якщо ви починаєте в нормальному діапазоні, ви сильно втрачаєте вагу, очевидно, що проблема є. Але коли ви починаєте і важите більше, ніж ваші однолітки, і ви втрачаєте 60 фунтів, всі вас вітають, і ніхто не розглядає, як ви схудли ці 60 фунтів ".

Дослідження були обмеженими, оскільки попереднє визначення виключало пацієнтів із зайвою вагою, залишаючи їх поза дослідженням. Якби ця пацієнтка, яка схудла на 60 кілограмів, почала з 200, раніше вона не могла діагностувати анорексію за критеріями DSM-IV, оскільки вона становила б більше 85 відсотків ідеального ІМТ для свого віку. Це було б так, навіть якщо вона втратила менструацію і відчувала запаморочення, проблеми із серцем та інші небезпечні для життя фізичні симптоми швидкої, нездорової втрати ваги. Зараз перший критерій DSM-5 для нервової анорексії, що замінює потребу у вазі, говорить: «Обмеження споживання енергії щодо потреб, що призводить до істотно низької маси тіла з урахуванням віку, статі, траєкторії розвитку та фізичного здоров’я. Значно низька вага визначається як вага, яка менше мінімально нормальної або для дітей та підлітків менше мінімально очікуваної ”.

Другий критерій захворювання в DSM-IV, "сильний страх набрати вагу або схуднути", також був оновлений, додавши "або стійку поведінку, яка заважає набору ваги, хоча і при значно низькій вазі. " Третій залишається здебільшого незмінним, що стосується стурбованості людини та/або неправильного сприйняття ваги чи форми її тіла. А попередній четвертий критерій - принаймні три пропущені менструації - взагалі видалено. Хоча DSM-5 рекомендує використовувати проценти ІМТ для підлітків для позначення тяжкості захворювання від "легкої" до "екстремальної", критерії зазначають, "рівень тяжкості може бути збільшений, щоб відображати клінічні симптоми, ступінь функціональної недостатності та необхідність нагляду ». Також були додані доповнення до "часткової ремісії" або "повної ремісії", щоб запобігти ребрендингу відновлених анорексиків за допомогою ED-NOS, оскільки їх стан покращувався.

За словами Синтії Булік, видатної професорки розладів харчової поведінки в Університеті Північної Кароліни в Медичній школі Чапел-Хілл, навряд чи нові критерії змусять клініцистів діагностувати когось із високим ІМТ із нервовою анорексією, але вони можуть поставити діагноз: атипова нервова анорексія », підтип у розділі« Інші зазначені порушення харчування та харчування », який замінює попередній ED-NOS. «Справжній кікер, - каже вона, - змусить лікарів це помітити. Якщо дитина падає з кривої росту, це червоний прапор ".

Як зазначають інші експерти з харчових розладів, лікар первинної медичної допомоги або педіатр часто частіше сприймає схуднення підлітка із зайвою вагою як позитив, а не досліджує, як відбувається це схуднення та чи здорово це. «Отож ці діти починають програвати, і люди роблять їм компліменти, кажуть їм, що вони дисципліновані і виглядають чудово, що викликає звикання до дитини, але вони можуть абсолютно отримати деякі проблеми зі здоров’ям, такі як зневоднення, проблеми з травленням, серцеві проблеми та труднощі концентруючись », - каже Андрус.

Прогнозування практичних наслідків нових критеріїв
Нові критерії можуть розігратися і у сфері медичного страхування. За словами адвоката Лос-Анджелеса Лізи Кантор, яка представляє пацієнтів, яким було відмовлено у страховому покритті за лікування розладів харчової поведінки, більшість страхових компаній автоматично відмовляли будь-яким пацієнтам у нічному лікуванні, якщо вони перевищували 85 відсотків від їх ідеальної ваги. "Медичне співтовариство, яке займається лікуванням харчових розладів, давно визнало, що лише вага не повинна визначати належний рівень догляду, - каже вона, - але страхові компанії використовують вагу як дискваліфікуючий фактор".

Рассел Маркс, директор Програми розладів харчової поведінки підлітків Каліфорнійського університету, Сан-Дієго, і головний науковий співробітник Національної асоціації розладів харчової поведінки, очікує значних змін у діагностиці та лікуванні з додаванням розладу переїдання, але менший вплив на анорексію діагностує, оскільки кількість пацієнтів з ED-NOS зменшується. "Я не думаю, що це відкриє цілий світ лікування для людей, які не лікувалися [від анорексії]", - говорить він. «Той факт, що у вас такий діагноз, не є ключовим; це те, що каже ваша страхова компанія. Навіть якщо у вас діагноз, це не гарантує вам лікування ".

Інші більш оптимістичні. "Одна надія полягає в тому, що, розуміючи, наскільки серйозними є наслідки для всього організму, пацієнти матимуть ширше страхове покриття для медичного, психіатричного, харчового та психологічного аспектів розладу", - говорить Мак-Каллум. Вона також зазначає, що при будь-якому зміні критеріїв часу змінюється і актуальність минулих даних. "Багато досліджень доведеться повторити, оскільки межі розладів змінилися", - каже вона. "Ми сподіваємось, що це не дасть негативних наслідків щодо страхового покриття".

Але зміна може допомогти покращити дані, вважає Бермудес з Центру відновлення їжі. "Це може відкрити критерії включення в деякі дослідження, а також забезпечить надійність базі знань щодо медичних ускладнень, пов'язаних з обмеженням калорій та втратою ваги", - говорить він. Він також більше сподівається на зміни, навіть якщо вони йдуть повільно. "Знання та інформація проникають довго", - додає він. "Я не думаю, що ми за одну ніч змінимо наш погляд на те, що для того, щоб захворіти на анорексію, ти повинен бути худим лише тому, що ми маємо нові клінічні діагностичні критерії".