Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія проти черезшкірної нефролітотомії проти гнучкої уретерореноскопії для нижньополюсних каменів

Огляд

  • Повна стаття
  • Цифри та дані
  • Список літератури
  • Цитати
  • Метрики
  • Ліцензування
  • Передруки та дозволи
  • PDF

Анотація

Завдання: Оглянути попередні звіти та обговорити сучасні тенденції екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії (ESWL), черезшкірної нефролітотомії (PCNL) та уретерореноскопії (URS). ESWL рекомендували як першу лінію для лікування малих та середніх каменів у нижньому полюсі, тоді як це стандартна процедура для великих каменів. Однак швидкість очищення каменю після ESWL, здається, нижча, ніж у каменів в інших місцях. Здається, це пов'язано з меншою швидкістю проходження уламків через анатомічні фактори.

літотрипсія

Методи: Були розглянуті звіти про сечокам’яну хворобу, оцінені лише публікації в рецензованих журналах на англійській мові, що внесені до списку Medline (роки публікації 1990–2011).

Результати: Недавній досвід використання гнучкого URS (fURS) для внутрішньониркових каменів показав, що можна досягти чудових показників без каменів. Зі збільшенням досвіду та технічно вдосконаленим обладнанням, fURS став альтернативою ESWL для малих та середніх каменів у нирках. Крім того, кілька авторів повідомили про успішне ретроградне лікування великих ниркових каменів, пропонуючи FURS як альтернативу PCNL. Однак основними недоліками є тривалий час експлуатації та, як правило, поетапні процедури, саме тому PCNL залишається методом вибору для таких каменів.

Висновки: Враховуючи сучасні тенденції та фактичні дані, оновлення Європейської асоціації урологічних рекомендацій щодо сечокам’яної хвороби від 2012 року вдосконалило ендоурологічне лікування каменів у нирках. Слід враховувати окремі фактори, такі як габітус тіла, анатомія нирок, витрати та переваги пацієнта.

Вступ

З моменту свого впровадження на початку 1980-х років ESWL став методом вибору для лікування більшості конкрементів верхніх сечових шляхів і замінив відкриті та черезшкірні процедури [1 - 3]. На сьогоднішній день рекомендації підтвердили ESWL як метод першого вибору для малих та середніх сечових каменів. Однак в даний час урологи та пацієнти більш критично ставляться до ESWL, коли розглядають найкраще лікування каменю. Обмежені результати ESWL, навіть після повторних сеансів лікування каменів, наприклад, у нижньому полюсі, або складних кам'яних композицій, таких як моногідрат оксалату кальцію, брушіт або цистин, можуть пояснити цей розвиток подій. У той же час ендоурологічні методи та навички, особливо для гнучкої уретерореноскопії (fURS), значно вдосконалені, роблячи FURS одночасно дуже ефективним та безпечним [4 - 6].

Черезшкірна нефролітотомія (PCNL), створена в 1970-х роках, замінила відкриту хірургію великих каменів. Оскільки захворюваність зменшується із збільшенням досвіду, вона все частіше використовується навіть для середніх каменів у нижньому полюсі. При виборі оптимального лікування також слід враховувати різні інші фактори, наприклад тілесний габітус, анатомія нирок, витрати на лікування, переваги пацієнта та місцева інфраструктура з точки зору знань та обладнання [7]. У цьому огляді ми прагнемо дати огляд сучасних методів та результатів, обговоривши переваги та недоліки кожної процедури, а також майбутні тенденції.

Традиційно ESWL був найкращим методом лікування першої лінії ниркових каменів малого та середнього розміру. Однак його обмеження найбільш очевидні при обробці каменів у нижньому полюсі, де компроміс полягає у зниженій безкам'яній нормі (SFR) на 25–84%, залежно від досвіду оператора та використовуваної машини. Тому ESWL розглядали для нижньополюсних каменів до 1,5 см. У урологічному співтоваристві існує загальноприйнята думка, що до більших каменів у нижньому полюсі нирки слід підходити за допомогою PCNL.

Фактори успішного ESWL в нижньому полюсі

Залежне від гравітації положення чашечок нижнього полюса розглядається як головний фактор утруднення очищення осколків після ESWL [8], тоді як інші повідомляють, що розмір каменю є найважливішим фактором нижнього полюса [9]. З кінця 90-х років декілька авторів постулювали негативний вплив ниркових анатомічних факторів на кліренс нижньополюсних уламків після ESWL (вставка 1) [10-14]. Однак останні дослідження не змогли підтвердити ці висновки ні у дорослих [15], ні у дітей [16]. Відстань від шкіри до каменю також постулюється як визначальний фактор, але на сьогоднішній день це не знайшло широкого визнання [17]. Подальші анатомічні змінні поки встановити не вдається. Значення допоміжних заходів, напр. інверсія, вібрація або гідратація, залишається предметом обговорення [10, 18]. Таким чином, багато факторів брали участь у перешкоджанні відриву фрагментів від нижнього полюса, але дискусія триває, і тема залишається суперечливою.

Вставка 1 Фактори, що роблять успішний ESWL менш імовірним.

Стійкі до ударів хвилі (моногідрат оксалату кальцію, брушит, цистин)

Крутий інфундібулярно-тазовий кут 10 мм)

Незважаючи на те, що вони малоінвазивні, ударні хвилі спричиняють тимчасове пошкодження ниркової паренхіми [19, 20]. Нещодавно були створені нові стратегії лікування, які зменшують травматизацію тканин за допомогою попередньо обробленої ударної хвилі з низькою енергією, а потім звичайного високоенергетичного терапевтичного лікування. Це індукує звуження паренхіми під час ESWL, а не потім, як це відбувається без попередньої обробки [21]. Зменшення швидкості ударної хвилі до 60/хв покращує розпад каменю та зменшує пошкодження тканин [22]. Це може зробити ESWL менш малоінвазивним та більш привабливим навіть у ситуаціях, коли кращий рівень очищення може бути досягнутий за допомогою більш агресивних підходів, наприклад, у дрібних нижньополюсних чашечкових каменів.

Ефективність

Оцінюючи SFR після ESWL каменів нижнього полюса, більшість авторів надають статус без каменів через 3 місяці після лікування. Більшість авторів розрізняють камені 20 мм. SFR у цих групах становить 64–84%, 38–66% та 25–49% відповідно (табл. 1) [11, 23 - 25]. Lingeman та ін. [26] опублікував мета-аналіз у 1994 р., Порівнюючи ESWL та PCNL для лікування нижньополюсних каменів. PCNL асоціювався із значно вищим SFR у 90% проти 59% для ESWL. Розміри каменів були негативним фактором для результату ESWL, але не для PCNL. Дослідницька група нижнього полюса повідомила про рандомізоване контрольоване дослідження, в якому порівнювали ESWL та PCNL [27]. Знову ж таки, через 3 місяці PCNL асоціювався з чудовим коефіцієнтом питомого поглинання 97% порівняно з лише 37% після ESWL. При розшаруванні на розмір каменю, SFR після ESWL для каменів 20 мм. Тривалість перебування в лікарні була меншою для ESWL. Таким чином, наш досвід та наявні звіти свідчать про те, що ESWL залишається прийнятним підходом для нижньополюсних каменів екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії проти чрескожної нефролітотомії проти гнучкої уретерореноскопії для нижньополюсних каменів

Опубліковано в Інтернеті:

Таблиця 1 Варіанти лікування нижньополюсних каменів.

Доступ до нижнього полюса доступний майже у всіх випадках за допомогою гнучких ендоскопів останнього покоління. Технічні розробки збільшили кількість процедур URS для каменів у верхніх сечових шляхах. На сьогоднішній день fURS рекомендований як друга лінія лікування при конкрементах 2 см [28]. Це змінилося з оновленням ЄАУ у 2012 році [29]. Хоча fURS все ще вважається другим вибором для дрібних каменів, зараз він модернізований як альтернатива PCNL для каменів середнього розміру (1–2 см). ESWL було знижено до другого вибору для таких каменів.

Фактори успішного ФУР на нижньому полюсі

Досягнення технологій відповідають за розвиток FURS, особливо за вдосконалення механізмів відхилення, що сприяють внутрішньонирковій маневреності [30]. Сучасні ендоскопи із зовнішнім діаметром 5, 6, 31 - 33]. Використання оболонок доступу ще більше полегшує процедуру і, схоже, покращує результат [34, 35]. Крім того, останнє покоління гнучких ендоскопів, здається, подолало проблему постійних технічних дефектів і призвело до більш широкого використання FURS [36 - 39]. Як результат, нижній полюс доступний з найновішими ендоскопами майже у всіх випадках. Подальшим прогресом до поліпшення якості FURS є впровадження цифрових ендоскопів; вони усувають потребу в тендітній волоконній оптиці з низькою роздільною здатністю, а наконечники цих приладів містять мікросхеми цифрових камер (додаткові напівпровідники з оксиду металу або зарядні пристрої), що забезпечують чудову роздільну здатність зображення. Наконечники також мають світлодіодні носії, які забезпечують заміну зовнішнього джерела світла. Початковий досвід роботи з цифровими уретероскопами дав помітне покращення якості зображення, що призвело до швидших процедур [40].

Ефективність

Дослідницька група нижнього полюса провела друге рандомізоване контрольоване дослідження, опубліковане у 2005 р., Порівнюючи FURS із ESWL для невеликих нижньополюсних каменів [41]. Через 3 місяці спостереження fURS не дав статистично достовірно кращого результату, ніж ESWL (SFR 50% проти 35%, fURS проти ESWL, відповідно). Цікаво, що рівень ускладнень, тривалість перебування в лікарні та потреба у вторинних процедурах були порівнянними. Хоча це дослідження не показало, чого очікувала більшість урологів (що fURS був кращим, ніж ESWL), слід враховувати його обмеження. Пацієнтів було відносно небагато, а 19 центрів, які приймали пацієнтів, мали різне навантаження та обладнання. Однак роль fURS для нижнього полюса залишається недостатньо визначеною, оскільки відсутні якісні дослідження.

В останні роки кілька авторів повідомили про доцільність ретроградного видалення каменів навіть для більших каменів, які зазвичай обробляються PCNL [24 - 27]. У нашій серії fURS досяг високого показника SFR через 4 тижні, який був близький до показника, отриманого за допомогою PCNL [42], але половина всіх пацієнтів потребувала двох процедур із значно більшим часом операції та, як наслідок, більш тривалим періодом лікування. Ці результати відповідали іншим серіям на fURS для великих конкрементів [43, 44]. Хоча попереднє стентування зазвичай не є необхідною вимогою для FURS, воно, мабуть, має переваги для пацієнтів з великим навантаженням на камінь. Однак високий рівень передопераційного розміщення JJ є суттєвим недоліком для FURS у цій серії через потенційний дискомфорт та захворюваність для пацієнта.

PCNL був створений як мінімально інвазивний варіант видалення каменів з нирок у 1970-х роках і отримав подальший розвиток протягом наступних років [45]. Він має підтверджену ефективність для лікування нижньополюсних ниркових конкрементів із постійно високим коефіцієнтом вмісту, незалежно від розміру каменю [26]. Дослідження нижнього полюса I показало SFR 100%, 93% та 86% для каменів 27]. Інші дослідження підтвердили ці чудові результати [46, 47].

Впровадження так званого міні-PCNL ще більше сприяло більш широкому використанню черезшкірних методів, навіть для каменів 48-50]. Термін міні-PCNL точно не визначений, але зазвичай використовується для оболонок меншого діаметру (переважно 18 F у порівнянні з 24-30 F у звичайних PCNL). Потенційні переваги - нижча захворюваність через меншу кількість кровотеч та зменшення болю. Однак його значення все ще обговорюється [51]. Час лікування подовжується, тоді як SFR зменшується при збільшенні каменів. Більше того, в досвідчених руках ускладнення звичайного ПКНЛ рідкісні [49, 52, 53]. Ламе та ін. [49, 54] підняли питання про те, чи призводить міні-PCNL до розширення показань до черезшкірних процедур. Нагеле та ін. [55] повідомив про успішне та безпечне використання міні-PCNL навіть для менших каменів розміром 8–15 мм. Потрібні подальші дослідження, щоб оцінити значення продовження показань до лікування PCNL та вплив розміру інструменту.

Обговорення

Опубліковано в Інтернеті:

Рисунок 1 Запропонований алгоритм лікування нижньополюсних каменів згідно з оновленням 2012 року Керівництва ЄАУ щодо сечокам’яної хвороби [29].

Рисунок 1 Запропонований алгоритм лікування нижньополюсних каменів відповідно до оновлення 2012 року Керівництва ЄАУ щодо сечокам’яної хвороби [29].

У 2009 році Srisubat et al. [57] повідомив аналіз Кокрана щодо ESWL проти URS проти PCNL для лікування ниркових конкрементів. На основі цих даних ESWL мав найнижчу ефективність, тоді як PCNL та URS суттєво не відрізнялись. Перебування в лікарні було коротшим із ESWL. Здавалося, усі три способи лікування дали хороший шанс зробити пацієнта без каменів за один сеанс [24]. Автори критикували низьку якість даних наявних досліджень; до метааналізу можна було включити лише три дослідження.

На підставі поточних звітів, fURS не можна рекомендувати як терапію першої лінії при ниркових каменях> 1,5 см, хоча деякі експертні центри повідомляють, що такі підходи є ефективними та безпечними. Багато різних поетапних процедур FURS підкреслюють перевагу PCNL. У особливих ситуаціях комбінований підхід (PCNL + fURS) може бути варіантом у спеціалізованих центрах. Незважаючи на такий розвиток подій, не може бути сумнівів, що fURS, мабуть, ніколи не досягне тих самих результатів, що і PCNL.

Однак дедалі більше пацієнтів не можуть лікуватися за допомогою PCNL. Більша частота серцево-судинних захворювань призвела до широкого використання антикоагулянтів. Хоча розлади кровотечі розглядаються як протипоказання як для ESWL, так і для PCNL, fURS показав чудову безпеку у таких пацієнтів [60]. Крім того, недостатня фізична активність та неправильне харчування призводять до збільшення кількості пацієнтів із ожирінням та патологією ожиріння. Через велику відстань від шкіри до нирок ефективність ESWL тоді обмежена, і PCNL може бути практично неможливим, якщо пункційна голка не може досягти нирки, тоді як fURS можна використовувати без обмеження результатів [61].

Висновки

Камені в нирках 3, 27, 62]. fURS рекомендується як лікування другої лінії для менших нижньополюсних каменів та як альтернативу для каменів середнього розміру, якщо є негативні прогностичні фактори для успіху ESWL. Незважаючи на цю рекомендацію, fURS вже використовується як метод вибору таких каменів багатьма урологами, однак слід враховувати індивідуальні фактори та переваги (табл. 1).

Конфлікт інтересів

Фінансування

Таблиця 1 Варіанти лікування нижньополюсних каменів.

Примітки

Експертна перевірка під відповідальністю Арабської асоціації урології.