Форми пацієнта

Нижче ви знайдете форми, які можуть бути застосовні до вашого первинного або спеціального догляду або процедури. Заповніть і поверніть їх відповідно до запиту вашої команди догляду перед відвідуванням лікарні або клініки UW Medicine.

Загальна медицина УВ

Згода на електронну пошту
Повідомлення про підтвердження практики конфіденційності
Дозвіл пацієнта на використання ліків UW для використання або розголошення захищеної медичної інформації для публічності
Дозвіл пацієнта на розкриття, оприлюднення та/або отримання захищеної медичної інформації
Дозвіл пацієнта залишати особисту інформацію про здоров’я альтернативними способами
Дозвіл пацієнта на використання та розкриття захищеної медичної інформації для публікації
Дозвіл пацієнта на використання або розкриття фотографії/відео
Запит на доступ до eCare для дорослих проксі-серверів та доступ до eCare для другорядних проксі-серверів s
Прохання розглянути додатковий захист конфіденційності для охоронюваної медичної інформації
Запит на виправлення або зміну медичної картки
Прохання обмежити розкриття предметів або послуг охорони здоров’я в планах охорони здоров’я, коли пацієнти самостійно платять з кишені

Первинна медична допомога

Пакет ADHD для дорослих
Антикоагуляційний візит (перед кожним антикоагуляційним візитом, якщо на Кумадіні)
Анкета щодо діабету (перед кожним відвідуванням діабету)
Педіатричні шкали оцінки Вандербільта NICHQ: Використовуються для діагностики СДУГ (нові інструкції щодо підрахунку балів)

Початковий щорічний оздоровчий візит Medicare (якщо ви маєте право на Medicare більше одного року)
Подальший щорічний оздоровчий візит Medicare (якщо початковий іспит був принаймні рік тому)
Ласкаво просимо до опитувальника Medicare (якщо ви маєте право на отримання Medicare менше одного року)

Історія прийому ліків (нові та встановлені пацієнти)
Нова анкета здоров'я пацієнта (дорослі)
Анкета з питань харчування (для першого візиту з дієтологом)
Пренатальний анамнез (якщо розпочинається догляд за вагітністю)
Підготовка до вашого візиту (нові та відомі пацієнти)

Новонароджений
2-4 тижні
2 місяці

4 місяці
6 місяців
9 місяців
12 місяців
15 місяців
18 місяців
2 роки
3 роки
Контрольний список щодо аутизму у малюків
4 роки
5 років
6 років
7-8 років
9-10 років
11-12 років
13-21 рік

Спеціальний догляд

Угода про зловживання алкоголем та наркотиками
Зубний кліренс для оцінки нирок перед трансплантацією
Угода пацієнта перед трансплантацією нирки
Демографічна інформація про трансплантацію нирки
Критерії вибору реципієнта трансплантата нирки
Підтвердження пацієнту за трансплантацію нирки, підшлункової залози або нирки-підшлункової залози
Служба трансплантації реєструє артеріальний тиск

Документи пацієнта з психіатрії UW для відвідувань телемедицини

Нові форми пацієнта - амбулаторна психіатрична клініка
Надано посилання на форми для пацієнтів, які звертаються до лікаря в амбулаторну психіатричну клініку UW. Будь ласка, заповніть ці форми та попросіть їх зручно переглянути у свого постачальника.

Інформаційний аркуш пацієнта Telehealth та Zoom Посібник користувача
Надано посилання на форми, які ви повинні переглянути перед початковим призначенням.

Анкети
Надано посилання на форми, які можуть знадобитися для призначення. Будь ласка, заповніть ці форми та підготуйте їх для обговорення зі своїм постачальником.