Остеонекроз коліна: огляд

Аваскулярний некроз (AVN) або «загибель кістки» в коліні

Рухайся краще. Живи краще.

Вступ

Біль у коліні має кілька причин, найпоширенішим є артроз, особливо у людей старшого віку. Однак, крім остеоартрозу, існують і інші стани, які можуть спричинити біль, такі як розрив хряща меніска та пошкодження зв’язок коліна, або проблеми, що впливають на кровообіг в навколишній кістковій області, що призводить до стану, який називається остеонекроз.

Треба зауважити, що кістка - це жива тканина - як і будь-яка інша частина тіла - і для виживання потрібна кров та кисень. При остеонекрозі кровопостачання ділянки кістки переривається, що призводить до загибелі цього сегмента кістки. Термін "остеонекроз" є латинським терміном для "кісткової загибелі", і стан також називається аваскулярним некрозом (або AVN).

Коли ділянка кістки втрачає кровопостачання в результаті остеонекрозу, організм намагається замінити її живою кісткою в процесі, який іноді називають "повзучим заміщенням". Однак у цьому процесі розм’якшення та поглинання некротичної кістки випереджає утворення нових кісток. Під час цього процесу заміщення відбувається тимчасове ослаблення - і можливість колапсу - цього сегмента кістки.

Коли остеонекроз включає важку несучу поверхню біля суглоба, такого як коліно, ослаблена поверхня може зламатися або зруйнуватися при звичайному навантаженні. Цей перелом поверхні, який називається субхондральним, може спричинити раптовий гострий біль у суглобі.

Анатомія коліна

Колінний суглоб складається з трьох кісткових поверхонь:

  • Стегнова кістка (стегнова кістка), при цьому колінний кінець стегнової кістки утворює два відділи, покриті хрящем, відомі як виростки стегна.
  • Надколінок (наколінник)
  • Гомілка (гомілкова кістка)

огляд

Рисунок 1: Анатомія коліна

Остеонекроз коліна найчастіше спостерігається у виростку стегна, зазвичай на внутрішній стороні коліна (медіальний виросток стегна). Іноді остеонекроз може виникати на зовнішній стороні коліна (латеральний виросток стегнової кістки) або на верхній частині гомілки (поверхня суглоба великогомілкової кістки), відоме як великогомілкове плато.

Причини

Хоча остеонекроз має кілька причин, у переважної більшості пацієнтів точна причина остеонекрозу невідома; це називається ідіопатичним АВН. Хоча точний механізм до кінця не вивчений, ідіопатичний АВН пов'язаний з певними захворюваннями, як описано в цьому розділі.

Одна з теорій полягає в тому, що жирові кулі утворюються всередині мікросудин кістки, що призводить до закупорки судин і зменшення кровообігу. Крім того, деякі пацієнти мають специфічну активність або травму, пов’язану з їх болем, і це може бути наслідком забиття кістки (забиття кістки) або перелому стресу. Було відзначено, що якщо тиск у кістці вимірюється в зоні остеонекрозу, зазвичай спостерігається значне підвищення тиску разом з дуже жирним кістковим мозком.

Жінки страждають частіше, як правило, втричі більше, ніж чоловіки, і це частіше у віці старше 60 років.

Умови, пов’язані з остеонекрозом коліна:

  • Ожиріння
  • Серповидноклітинна анемія
  • Таласемія
  • Вовчак
  • Хворі на трансплантацію нирки та діаліз
  • Пацієнти з ВІЛ
  • Пацієнти із захворюваннями накопичення жиру, такими як хвороба Гоше, і
  • Пацієнти, які отримують лікування стероїдами при різних захворюваннях.

При таласемії та серповидноклітинній анемії аваскулярний некроз є результатом зміни форми клітин крові, що змушує їх злипатися і блокувати дрібні мікросудини в кістці.

Індукований стероїдами остеонекроз, як правило, є результатом тривалої високої дози стероїдної терапії, що іноді необхідне при лікуванні вовчака та інших захворювань, або рідше - у пацієнтів, які отримують велику разову дозу. Індукований стероїдами остеонекроз може вражати кілька суглобів, таких як стегна, коліна та плечі, і може спостерігатися у молодих груп пацієнтів.

Інша поширена асоціація з остеонекрозом - це високе споживання алкоголю. Алкоголіки мають більш високий ризик розвитку остеонекрозу, який знову виникає в стегні, коліні та інших місцях.

Остеонекроз також можна спостерігати у пацієнтів з астмою, які отримують лікування стероїдами,.

Симптоми

Як правило, остеонекроз в коліні призводить до раптового появи болю. Це може бути спричинено конкретною, здавалося б, рутинною діяльністю або незначними травмами. Крім того, пацієнти, у яких відомий остеоартроз легкої та середньої тяжкості, який раптово погіршується, можуть відчувати локальну область остеонекрозу, яка раптово погіршує їх стан.

Остеонекроз часто асоціюється з посиленням болю при активності та вночі. Це також може спричинити набряк коліна та чутливість до дотиків та тиску, а також може призвести до обмеженого руху через біль та набряк.

Діагностика

Діагностувати остеонекроз на ранніх стадіях може бути важко, оскільки часто він не виявляється на звичайних рентгенограмах (рентген). Для діагностики ранніх стадій захворювання можуть знадобитися більш складні зображення, такі як сканування кісток або МРТ.

Як правило, на ранній стадії захворювання (також відомій як стадія I) симптоми можуть бути досить інтенсивними, і, оскільки звичайні рентгенівські промені є нормальними, для постановки діагнозу необхідне позитивне сканування кісток або МРТ.

Лікування

Нехірургічний

Початкове лікування, як правило, нехірургічне, основна увага приділяється полегшенню болю, захищеному перенесення ваги та лікуванню основної метаболічної причини захворювання, якщо воно існує.

Пацієнти з раннім остеонекрозом коліна (етап I) можна обробити милицями із захищеним ваговим підшипником, щоб запобігти подальшому руйнуванню слабкої поверхні суглоба. Наколінники, призначені для зняття тиску на суглобову поверхню суглоба, іноді корисні. Медикаментозне лікування може складатися з лікування бісфосфонатами (антирезорбтивними препаратами, такими як Фосамакс), щоб спробувати запобігти надмірній резорбції та ослаблення кістки та/або препаратами, що змінюють метаболізм жиру, відомими як статини. Ці ліки теоретично впливають на жировий обмін, який може спричинити захворювання, на додаток до лікування кісткових проблем.

В II етап захворювання спостерігаються зміни кісток в області остеонекрозу, які можуть бути помітні на звичайному рентгені. Перехід до цієї стадії може зайняти від кількох тижнів до місяців. На рентгенівських променях зазвичай спостерігається колапс кістки безпосередньо під хрящем, відомий як субхондральний колапс. МРТ або сканування кісток можна використовувати для підтвердження захворювання, якщо воно погано візуалізується на рентгені. Іноді для подальшого окреслення ділянки некрозу можна використовувати сканування CAT.

У пацієнтів, які досягли цієї стадії, частіше розвивається прогресуючий артроз колінного суглоба, і їм може знадобитися хірургічне втручання.

Хірургічний

Хірургія I і II стадії захворювання суперечлива. Було проведено кілька досліджень, які вказують, що буріння остеонекротичної ділянки може стимулювати реваскуляризацію, нове кровопостачання, щоб полегшити регенерацію нової кістки. Щеплення хряща також розглядається при II стадії захворювання.

Остеонекроз класифікується III етап коли поверхня суглоба зруйнувалась і стала втиснутою або сплощеною. Звичайні рентгенівські промені зазвичай демонструють цей колапс і нерівність поверхні суглоба. Пов'язане пошкодження суглобового хряща, що лежить вище, не видно на звичайному рентгенівському знімку, але його можна побачити при МРТ. Оперативне лікування, таке як свердління вогнища ураження, місцева трансплантація кісток або розміщення хрящового трансплантата, може бути розглянуто у пацієнтів молодшого віку. У людей похилого віку, які прогресували до остеоартриту, що розвинувся, з часом може знадобитися хірургічне втручання.

IV етап хвороба - це коли остеонекроз прогресував до серйозних пошкоджень суглоба, остеоартрозу. Поверхневий суглобовий хрящ зруйнований, і на рентгені помітні помітні остеоартритні зміни. Ці пацієнти продовжують мати симптоми і лікуються як типові пацієнти з остеоартритом, що включає симптоматичне лікування до тих пір, поки не буде необхідна заміна коліна.

Потенційна необхідність хірургічного втручання при остеонекрозі коліна ґрунтується на ряді факторів, включаючи область, де відбувається остеонекроз, і ступінь пошкодження суглоба. Невеликі ураження можуть не призвести до великого колапсу та пошкодження суглобів. Ураження остеонекрозу, які не знаходяться в зоні тяжкості, можуть спричинити обмежені симптоми, які зникають, коли ураження заживає. Пацієнти, у яких розвивається остеонекроз у ваговій частині колінного суглоба з великою площею ураження, частіше потребують хірургічного втручання.

Коли консервативні заходи не полегшують симптомів, включаючи модифікацію активності, захищене перенесення ваги за допомогою тростини або милиць, використання брекетів та відповідних ліків, розглядаються хірургічні варіанти.

Для пацієнтів молодшого віку, як правило, у віці до 50 років і залежно від площі та ступеня ураження можуть бути призначені різні хірургічні процедури. Серед них - артроскопічне видалення пошкодженого хряща та/або свердління (для зниження тиску в кістці та відновлення кровопостачання), а також процедури перебудови та остеотомії для зміщення несучого навантаження від пошкодженої поверхні коліна. Існують також хірургічні процедури, щоб замінити або допомогти регенерувати уражені кістки та хрящі. Для людей старшого віку повне або часткове заміщення коліна є звичайним хірургічним лікуванням.

Варіанти лікування залежать від ступеня та локалізації остеонекротичної ділянки, віку пацієнта та рівня активності. Важливо проконсультуватися з хірургом-ортопедом, який має досвід лікування цього стану, включаючи всі хірургічні варіанти, які можуть призвести до найкращого можливого результату.