Оцінка тразодону та кветіапіну при безсонні: спостережне дослідження у психіатричних хворих

Анотація

Передумови: Безсоння є симптомом більшості психічних розладів. Засоби, що не утворюють звичок, такі як тразодон та кветіапін, зазвичай використовуються поза метами для лікування пацієнтів з безсонням. Безпека та ефективність тразодону та кветіапіну як ліків для лікування безсоння ніколи не протиставлялися безпосередньо. Завданням цього дослідження було порівняти ефективність тразодону з кветіапіном серед стаціонарних психіатричних пацієнтів шляхом вимірювання традиційних параметрів сну загального часу сну, кількості нічних пробуджень, ефективності сну, затримки сну, тривалості госпіталізації та побічних ефектів, про які повідомляли пацієнти.

Метод: Учасники були набрані з лікарняного центру Св. Єлени з питань поведінкового здоров'я, Валлехо, Каліфорнія. Критеріями включення пацієнтів були вік від 18 до 65 років, прийнятий у період з вересня 2011 р. По лютий 2012 р., І замовлення лікарем на тразодон або кветіапін при безсонні. Критерії виключення включали первинне безсоння, вагітність, супутній прийом тразодону та кветіапіну, прийом тразодону або кветіапіну за 2 тижні до дослідження та неможливість послідовної комунікації. Суб'єктивні опитування пацієнтів та об'єктивні огляди журналу сну для годуючих складали набір даних.

Результати: У середньому середні загальні години сну були більшими серед пацієнтів, які отримували тразодон, порівняно з тими, хто отримував кветиапін, відповідно до суб’єктивних звітів пацієнтів (7,80 проти 6,75, відповідно, P 1 до 50% пацієнтів клініки, які звертаються за іншими скаргами на первинну медичну допомогу або спеціальність 2, 3 В одному дослідженні відзначено, що поширеність безсоння досягає 69% серед пацієнтів первинної медичної допомоги.4 Національне опитування дорослих неінституційованих осіб повідомляло про рівень поширеності безсоння у 35% протягом попереднього року, при цьому спостерігалася безсоння приблизно у 50% частіше у жінок.5 Приблизно від 20% до 36% пацієнтів страждають безсонням хронічно і повідомляють про тривалість безсоння більше 1 року. 6 - 10 Однією з прогностичних змінних для безсоння є наявність супутніх психічних захворювань. 11, 12 Крім того, безсоння є особливістю багатьох психічних розладів, включаючи розлади настрою, тривожні розлади та психози, 13 що пояснює велику кількість пацієнтів, які страждають безсонням у стаціонарних психіатричних умовах.

Фармакологічно багато засобів використовуються для індукції сну. Зазвичай призначають бензодіазепіни та небензодіазепінові снодійні засоби, такі як золпідем та езопіклон. Однак ці препарати формують звичку і можуть призвести до зловживання, якщо їх використовувати довгостроково. 14 Крім того, вживання бензодіазепінів асоціюється з безліччю побічних ефектів, пов’язаних з центральною нервовою системою, включаючи атаксію, падіння та погіршення пам’яті (антероградна амнезія), що призвело до збільшення кількості ДТП. 15 - 17

Дослідження полісомнографії показали, що архітектура сну відрізняється у пацієнтів з психічними захворюваннями. Наприклад, сон у пацієнтів з депресією, як правило, характеризується зниженням ефективності сну, зменшенням повільного хвилі швидкого руху очей (NREM), скороченням латентності швидкого сну, збільшенням тривалості швидкості та збільшенням щільності швидкості. 22, 23 Крім того, у пацієнтів з шизофренією полісомнографічні дослідження сну постійно показували зниження параметрів сну, включаючи загальний час сну, ефективність сну та швидкий сон, із збільшенням фрагментації сну та затримки сну. 24 - 27 Існує дефіцит відновного сну, що спостерігається у режимі сну 3-ї стадії НРЕМ у пацієнтів із шизофренією. 28 Усунення цих дефіцитів сну та відхилень від нормального режиму сну у психіатричних хворих може допомогти зменшити симптоми безсоння, які можуть вплинути на їх психічне здоров’я.

Багато досліджень оцінюють тразодон і кветіапін у різних груп пацієнтів; однак жодне опубліковане в даний час дослідження не порівнює та не протиставляє ефективність цих 2 препаратів у гострих стаціонарних умовах. У цьому проспективному спостережному дослідженні вивчаються тразодон і кветіапін з урахуванням традиційних параметрів сну загального часу сну, ефективності сну, затримки сну, кількості нічних пробуджень, якості сну, тривалості госпіталізації та побічних ефектів, повідомлених пацієнтом.

МЕТОД

Учасники були набрані з лікарняного центру Святої Єлени з питань поведінкового здоров'я, Валлехо, штат Каліфорнія, для цього перспективного дослідження ефективності спостереження. Критеріями включення були: (1) вік від 18 до 65 років, (2) госпіталізація з вересня 2012 р. По лютий 2013 р. До Центру поведінкового здоров'я та (3) замовлення лікаря в будь-який момент під час перебування в лікарні на отримання тразодону або кветіапіну. Критерії виключення включали (1) діагностику первинної безсоння, (2) вагітність, (3) одночасне введення обох досліджуваних препаратів, (4) прийом або тразодону, або кветіапіну за 2 тижні до дослідження, (5) неможливість послідовної комунікації з інтерв'юером, або (6) неможливість або небажання дати згоду на участь.

Участь пацієнтів у дослідженні була добровільною, і пацієнти могли відмовитись від участі у будь-який час без упереджень та покарання. Згода пацієнта на участь у дослідженні була отримана дослідниками в письмовій формі після того, як пацієнти отримали ретельну презентацію, що виклала передумови дослідження, включаючи ризики та вигоди, а також гарантію збереження конфіденційності. За запитом пацієнту було надано копію форми згоди та опис дослідження. Повний доступ до даних мали лише дослідники, зазначені в пропозиції інституційної комісії з огляду, і всі дослідники пройшли програму підготовки людей, що займається Національним інститутом охорони здоров’я. Процедури дослідження проводились відповідно до етичних стандартів Гельсінкської декларації, а протокол був схвалений Інституційною комісією з огляду університету Туро (Валлехо, Каліфорнія).

Пацієнти із замовленнями лікарів на тразодон та кветіапін для безсоння/сну були позначені працівниками аптеки лікарняного центру Св. Єлени з питань поведінкового здоров'я. Дослідники дослідження оцінювали доцільність пацієнта для дослідження на основі перелічених вище критеріїв включення та виключення. На малюнку 1 представлений процес відбору пацієнта та методологія дослідження.

Процес відбору пацієнта та методологія дослідження

Таблиця 1

Режим щоденного збору даних

Змінна	Звіт про журнал сну для медсестер	Звіт пацієнта
Час лягав спати вночі	X
Час заснув вночі	X
Час прокинувся вранці	X	X
Час з ліжка вранці	X
Кількість нічних пробуджень	X	X
Тривалість нічних пробуджень	X	X
Загальний час сну	X	X
Ефективність сну	X
Якість сну	X
Побічні ефекти, про які повідомляє пацієнт	X

Усі статистичні аналізи проводились із використанням STATA для Windows 9.1 (Stata Corp LP, College Station, Texas). Середні значення, стандартні відхилення та медіани подаються для безперервних даних, а частота та відсотки - для категоріальних даних. Для категоріальних змінних був використаний тест Пірсона χ 2. Для неперервних змінних використовували 2-зразковий t-тест з однаковою дисперсією. Для рейтингу якості сну був використаний тест за сумою рангу Уілкоксона (Манн-Уітні).

РЕЗУЛЬТАТИ

Параметр	Тразодон	Кветіапін	Значення P
Загальний час сну на звіт пацієнта, год	7,80 ± 2,21	6,75 ± 2,84	a Значення представлені як середнє значення ± SD.

У таблиці 4 наведені побічні ефекти, про які повідомляє пацієнт. Пацієнти, які отримували тразодон, повідомляли про більше днів побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту порівняно з тими, хто отримував кветиапін: запор (17,7% проти 8,0% відповідно, P a

Сторонній ефект	Тразодон (132 інтерв'ю)	Кветіапін (180 інтерв'ю)	Значення P
Сухість у роті	30 (22,7)	34 (18,9)	.27
Денна сонливість	24 (18,2)	21 (11,7)	.07
Запор	20 (15,2)	13 (7,2)	.01
Підвищений апетит	20 (15,2)	16 (8,9)	.06
Головні болі	14 (10,6)	15 (8,3)	.40
М'язова скутість	9 (6,8)	8 (4,4)	.30
Яскраві сни	7 (5,3)	8 (4,4)	.64
Діарея	6 (4,5)	0 (0)	a Значення представлені як ні. (%).

ОБГОВОРЕННЯ

На підставі наших висновків, в стаціонарних психіатричних умовах тразодон може бути більш підходящим засобом першої лінії, ніж кветіапін для лікування безсоння, враховуючи поліпшення загального часу сну, про який повідомляють пацієнти, приблизно на 1 годину, збільшуючи загальну кількість зареєстрованих медсестрами часу сну та зменшення кількості нічних пробуджень у пацієнтів. Цікавим є те, що дослідження тразодону у пацієнтів з депресією показало об'єктивні переваги у сні, включаючи збільшення ефективності сну, загального часу сну, загального періоду сну, тривалості сну NREM і тривалості швидкості, а також зменшення неспання під час загального сну період, раннє ранкове пробудження та S2. 30 Хоча в нашому дослідженні це не виявлено, суб’єктивне покращення сну, включаючи покращення суб’єктивної якості сну, афективності та соматичних скарг, також спостерігалося при застосуванні тразодону у пацієнтів із депресією. В інших дослідженнях первинного безсоння було показано, що кветіапін збільшує загальний час сну та зменшує затримку сну. 31, 32 У нашому дослідженні, порівняно з тразодоном, не спостерігалось змін латентності сну.

Подібно до інших лікарняних рецептур, на даний момент тразодон дешевший за кветиапін у Центрі поведінкового здоров'я. Для середніх загальних доз ліків, розглянутих у цьому дослідженні (100 мг), кветіапін коштує приблизно в 5 разів дорожче, ніж тразодон, що може створити значні труднощі для пацієнтів з точки зору доступності після виписки пацієнта.

Це дослідження не обійшлося без обмежень. В першу чергу це було спостережне дослідження, а не рандомізоване контрольоване дослідження. Хоча вихідні характеристики, включаючи кількість попередніх госпіталізацій та оцінки GAF, були подібними між двома групами, пацієнти групи кветиапіну отримували більшу кількість седативних препаратів перед сном і демонстрували тенденцію до більшої тривалості госпіталізації (8,5 днів проти 12,1 дня, P = .06), що передбачає більш серйозні психічні захворювання в цій групі. Різниця в тяжкості могла сприяти різниці в параметрах сну.

Крім того, стаціонарне перебування дозволяє отримати більшу підтримку та структуровану допомогу пацієнтам. Дослідження пацієнтів з питань ветеранів, які відвідують програму часткової госпіталізації, показало, що структура програми допомогла покращити параметри сну. 33 Госпіталізація в стаціонарі може призвести до поліпшення психічного стану і, в свою чергу, до поліпшення сну. Тому необхідні додаткові дослідження в різних умовах для підтвердження ефекту тразодону та кветіапіну.

Ще одна слабкість дослідження полягає в тому, що для отримання об'єктивних даних не використовувались ні полісомнографія, ні актиграфія. Об’єктивні дані базувались на сестринських записах про сон, визначених медсестрами у нічні зміни, які варіювались від ночі до ночі, а не на стандартизованих полісомнографічних показаннях. Цей фактор, можливо, зменшив узгодженість та спричинив різницю в таблицях журналів годування. Так само, суб’єктивні дані покладались на здатність пацієнтів згадувати попередній нічний сон.

Крім того, це дослідження було спроможне виявити різницю в традиційних параметрах сну, але не в побічних ефектах, що повідомляються пацієнтом, або тривалості госпіталізації. Ми повинні пам’ятати, що результати цього дослідження можуть бути не узагальненими для всіх психіатричних установ та психіатричних пацієнтів.

Крім того, при прийнятті рішення про відповідне засіб сну першої лінії у психіатричній обстановці слід враховувати відмінності у профілі побічних ефектів. Отримані нами результати показують, що у пацієнтів, які приймають тразодон, можуть спостерігатися побічні ефекти, про які повідомляють пацієнти з боку шлунково-кишкового тракту, частіше, ніж у тих, хто приймає кветіапін. Отже, якщо пацієнт не може переносити тразодон через негайні побічні ефекти, кращою альтернативою може бути кветіапін.

Сучасні дослідження намагаються виявити причини того, що постачальники використовують антипсихотичні засоби другого покоління, а не безпечніші та дешевші альтернативи; потрібні додаткові дослідження в цій галузі. 47 Використання полісомнографії є складним у стаціонарі, але може допомогти краще зрозуміти точні відмінності між цими агентами. Кілька досліджень свідчать про те, що тразодон покращує безсоння у пацієнтів, які не мають психіатричних діагнозів, збільшуючи сон NREM на 3 стадії, але результати щодо його впливу на тривалість швидкого сну різняться між цими дослідженнями. 48 - 51 Крім того, дослідження кветиапіну у однополярних та біполярних пацієнтів із депресією свідчить про збільшення загального сну 2-ї стадії та не-швидкого сну зі зменшенням загального часу сну в режимі швидкого сну після 2-4 днів лікування, але ці переваги не були видно через 28 днів. 52

Для того, щоб максимізувати клінічний вплив та корисність, дослідження повинні оптимально порівнювати різноманітні агенти, що не утворюють звички, в одних і тих же умовах. Необхідно проводити більше досліджень у форматі "голова до голови" у пацієнтів з психіатричними діагнозами та безсонням, оскільки ця група населення недостатньо вивчена.

Назви ліків: димедрол (Benadryl та інші), езопіклон (Lunesta), кветіапін (Seroquel), тразодон (Oleptro та інші), золпідем (Ambien, Edluar та інші).

Потенційні конфлікти інтересів: Ніхто не повідомляв.

Фінансування/підтримка: Ніхто не повідомляв.

Попередні презентації: Коледж психіатричних та неврологічних фармацевтів; 22 квітня 2013 р .; Колорадо-Спрінгз, Колорадо; та День досліджень фармацевтичного коледжу Туро; 24 квітня 2013 р .; Валлехо, Каліфорнія.

Подяка

Автори дякують лікарні Святої Єлени, співробітникам Центру поведінкового здоров'я за підтримку цього проекту.