Низькі дози літію: інший, важливий інструмент

Джеймс Фелпс, доктор медицини

Нові дослідження показують переваги низьких доз літію навіть у водопостачанні.

ОНОВЛЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Припустимо, ваш пацієнт з біполярним розладом ІІ краще отримує ламотриджин, але недостатньо. Вона вже працює з психотерапевтом, якого, як ви знаєте, використовує біполярно-специфічні методи психотерапії (наприклад, нова біполярно-специфічна когнітивна поведінкова терапія від безсоння, CBT-IB-від вас, можливо!) Які варіанти її збільшення? Одним з них є явно літій, хоча загальні огляди його побічних ефектів (наприклад, нещодавній CME тут, у Psychiatric Times) можуть бути страшними.

Але зачекайте хвилину: більшість ризиків літію залежать від дози, особливо щодо токсичності. Низькі дози літію (наприклад, рівень крові ≤ 0,7 мекв/л) набагато менш страшні. Навіть ненавмисне додавання антигіпертензивного препарату або НПЗЗ навряд чи підштовхне пацієнта з рівня 0,7 до рівня 1,1, хоча обережність все ще виправдана.

Так само ниркові ризики літію, яких легко уникнути за допомогою стандартного моніторингу, якщо людина готова перейти на інший засіб, якщо рівень креатиніну зростає, ще нижчі за низьких доз літію. Побічні ефекти, які викликають у людей бажання припинити лікування (тремор, часте сечовипускання, ніктурія), також набагато рідше.

Загалом, єдиними суттєвими проблемами низьких доз літію є переносимість та проблеми зі щитовидною залозою. Приблизно 1 людина з 10 до 15 стає нудною, плоскою та "бла" (ефект "літій зробив мене зомбі", надмірно представлений в Інтернет-відгуках). Я заздалегідь пояснюю своїм пацієнтам, що якщо це станеться, ми відмовляємося від цього. Цей несприятливий ефект з часом не зменшується і, як правило, зберігається, навіть якщо доза зменшується. Тоді є збільшення ваги: це залежить від дози? Наскільки мені відомо, це не встановлено. Я виховую деяку надію, що це саме так.

Це залишає проблему з щитовидною залозою. Необхідно контролювати рівень тиреотропного гормону (ТТГ) навіть з низьким дозуванням літію. У жінок індукція гіпотиреозу надзвичайно поширена - і майже передбачувана у жінок із сімейною історією проблем із щитовидною залозою. Останнє може бути виявленням аутоімунного розладу. Якщо у вашої пацієнтки показник ТТГ високий до норми до рівня літію (наприклад, 2,5 мМО/л або вище, і, безумовно, вище 3 мМО/л), вона має ще більший ризик розвитку гіпотиреозу, викликаного літієм. 1

Тому слідкуйте уважно, а ще пильніше - тих, хто перебуває у групі більшого ризику: наприклад, кожні 6 тижнів, поки не буде встановлена тенденція (вгору або рівна). Після того, як ви встановили, що рівень ТТГ не підвищується, ймовірність пізнього гіпотиреозу через літій значно зменшується, і ви можете повернутися до рівня ТТГ, перевіряючи креатинін протягом 6–12 місяців. 2

Чи зменшуються або втрачаються потенційні переваги літію при менших дозах?

Деякі переваги явно продовжуються до рівня навіть “мікродози”. На даний момент виявляється, що захисний ефект проти деменції Альцгеймера зберігається навіть при мікродозах, як обговорювалося в моїй попередній статті в Psychiatric Times.

Подібним чином, як не дивно, мікродози літію, знайдені природним чином у питній воді, постійно асоціюються із зменшенням кількості самогубств. Найяскравіший приклад походить з 2 японських префектур, в яких ті, у кого найбільша концентрація літію в комунальному водопостачанні, мали експоненціально нижчий рівень самогубств, ніж ті префектури, у яких немає літію у воді. 3,4

Літій у водопостачанні? Справді, принаймні 6 досліджень вивчали психоактивні ефекти природного літію. Для чудового резюме див. Огляд докторів Капусти та Кеніга з Віденського медичного університету. 5 Коротко: концентрація літію в водопровідній воді коливається від нуля до приблизно 1 мг/л. Один літр води з 1 мг/л літію на добу відповідає 6,9 мг карбонату літію на добу, приблизно від 0,5% до 1% дози, яку ми можемо використовувати при біполярному розладі (наприклад, від 600 до 1200 мг/добу).

Проте навіть нижчі концентрації літію в водопровідній воді, ближчі до 0,1% від клінічної дози, корелювали зі зниженням рівня самогубств щодо спільнот з нижчими або нульовими концентраціями. 2,3 Коли ці висновки поєднуються з численними дослідженнями, які підтверджують кореляцію між клінічним вживанням літію та зниженням суїцидів (щодо інших методів лікування; див. Kapusta та KÃ¶nig 5), вони разом настійно пропонують роль літію для запобігання суїциду. У нашій групі у нас було кілька пацієнтів, у яких хронічні суїцидальні думки припинились, навіть коли їхній настрій загалом не покращився.

Підсумовуючи
Низькі дози літію - це інший препарат у порівнянні з повної дозою літію (наприклад, рівень крові 0,8 мЕкв/л і вище). Він має набагато більш доброякісні побічні ефекти та профіль ризику. І він має різні потенційні цілі: не стільки профілактика наступного маніакального епізоду, скільки допоміжні антидепресанти та антисуїцидні ефекти. Але зачекайте: в останніх великих випробуваннях, дослідження LiTMUS, літій із низькими дозами як допоміжний стабілізатор настрою напрочуд не підтримав. Цей контрастний результат буде розглянуто в моїй наступній статті в Psychiatric Times.

Розкриття інформації:

Доктор Фелпс - директор програми розладів настрою в психічному здоров'ї Самарян в Корваллісі, штат Орегон, редактор відділу біполярних розладів у Psychiatric Times. Доктор Фелпс припинив приймати гонорари від фармацевтичних компаній в 2008 році, але отримує гонорари від Макгроу-Хілл та В.В. Norton & Co. за його книги про біполярні розлади.

Список літератури:

1. Vanderpump MPJ. Епідеміологія захворювань щитовидної залози. Br Med Bull. 2011; 99: 39-51.
2. Kibirige D, Luzinda K, Ssekitoleko R. Спектр аномалій щитовидної залози, викликаних літієм: сучасна перспектива. Щитовидка Res. 2013; 6: 3.
3. Ohgami H, Terao T, Shiotsuki I, et al. Рівень літію у питній воді та ризик самогубства. Br J Психіатрія. 2009; 194: 464-465, дискусія 446.
4. Sugawara N, Yasui-Furukori N, Ishii N, et al. Літій у водопровідній воді та смертність від самогубств в Японії. Int J Environment Res Public Health. 2013; 10: 6044-6048.
5. Капуста Н.Д., Кеніг Д. Природний низькодозований літій у питній воді. J Clin Психіатрія. 2015; 76: e373-e374.