Кетогенна дієта для лікування тугоплавкої епілепсії 10-річний досвід у дітей

Кетогенна дієта для лікування тугоплавкої епілепсії: 10-річний досвід у дітей

Avaliação da dieta cetogênica no tratamento da epilepsia refratária em crianças: 10 років досвіду

Алессандра Фрейтас I; Хосе Альбіно да Пас II; Еразмо Барбанте Казелла II; Марія Хоакіна Марк-Діас III

Інститут да Кріанса (ICr) do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina до Університету Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилія (FMUSP)
I Médica Pós-Graduanda do Setor de Neuropediatria do ICr, Mestre em Ciências pela FMUSP
II Médico Neuropediatra do ICr, Doutor em Medicina pela FMUSP
III Professora Associada do Departamento de Neurologia, Disciplina de Neurologia Infantil, FMUSP і Neuropediatra do Instituto da Criança do HCFMUSP

Кетогенна дієта (КД) - це дієта з високим вмістом жирів і вуглеводів, яка контролює тугоплавку епілепсію. Ми проаналізували вплив КД на 54 дітей Дитячого інституту Університету Сан-Паулу. Вивчали ефективність, переносимість та побічні ефекти. Реакція на КД була ефективною (Е), якщо контроль нападів був> 75%, хороший (Г), коли 50-75%. По можливості ми співвідносили результати з епілептичним синдромом та віком пацієнта. До другого місяця на дієті 57,4% пацієнтів мали відповідь Е та 31,4% результати G. На 6-му місяці 63,8% мали відповідь Е та 25,5% Г. На 12-му місяці 71,8% мали Е та 25,6% G. На 24-му місяці 62,1% мали Е та 37,9% G. Протиепілептичні препарати були знижена, а генералізована епілепсія була найбільш чутливою. Вікових відмінностей не спостерігалося. Побічні ефекти спостерігались рідко. На закінчення, КД виявився ефективним засобом лікування рефрактерної епілепсії.

Ключові слова: кетогенна дієта, рефрактерна епілепсія, діти.

Дієта cetogênica (DC) tem alto teor de gordura e baixo de carboidratos e proteínas, sendo usada no tratamento da epilepsia refratária. Analisamos os efeitos da DC em 54 crianças do Instituto da Criança da Universidade de São Paulo. Eficácia, tolerabilidade e efeitos adversos foram estudados. Постійний струм, що враховує ефективність (E), може призвести до зменшення криз> 75% і удав (B) до зниження, що становить 50-75%. Correlacionamos, quando possível, розглядає результати, отримані за допомогою синдрому епілептики та ідентифікації пацієнтів. Результати Observamos (E) em 57,4%, 63,8%, 71,8% e 62,1% dos pacientes no 2º, 6º, 12º e 24º meses, respectivamente e (B) em 31,4%, 25, 5%, 25,6% e 37,9%, відповідно. Houve redução significativa das drogas antiepilépticas. Постійний постійний струм є найефективнішим нашим епілепсичним узагальненням і не існує, що відрізняється від кванту. Efeitos adversos foram raros. Ем заключений, DC - це антиепілептичний засіб ефективного використання, який відповідає вимогам.

Палаврас-чаве: dieta cetogênica, epilepsia refratária, criança.

Кетогенна дієта (КД) - це дієта з високим вмістом жирів, з низьким вмістом вуглеводів та адекватного протеїну, розроблена в 1920-х роках як спроба контролювати рефрактерну епілепсію, в епоху, коли доступні протиепілептичні препарати (AED), а також їх ефективність були обмежені. У 70-х роках був новий інтерес до КД після періоду відсутності в 40-50-х роках 1 .

Кілька гіпотез намагалися пояснити механізм дії КД. Деякі з цих теорій: метаболічний ацидоз, поза- і внутрішньоклітинна дегідратація, пряма дія ацетоацетату та b-гідроксибутирату та зміщення джерел енергії у мозок 2. Недавнє дослідження показало, що, незважаючи на досягнення в нейрофармакології та розробку нового покоління AED, KD залишається важливою альтернативною терапією епілепсії, особливо у дітей 3 .

У цьому дослідженні проаналізовано довгострокове спостереження за великою серією дітей з рефрактерною епілепсією, які були послідовно зараховані протягом останніх 10 років до програми KD Дитячого інституту Університету Сан-Паулу з метою оцінки: (i) ефективність (контроль нападів та зменшення дози AED); (ii) переносимість; та (iii) несприятливі ефекти.

Дослідження включало перегляд діаграми та протоколу 70 послідовних дітей, які навчались за стандартним протоколом KD, який раніше був завершений, з 1992 по 2001 рік, одним або двома авторами (AF, JAP, MJMD).

Це дослідження під номером 290/02 було схвалено Етичним комітетом Hospital das Clinicas (CAPPesq).

Підбір пацієнта ? Пацієнтів направляли з третинних центрів з діагнозом рефрактерна епілепсія і мали принаймні 2 напади на тиждень. Рефрактерність визначали як використання 2 адекватних АЕД у максимальних або переносимих дозах. Хворі з ознаками порушення обміну речовин були виключені.

Протокол кетогенної дієти ? До введення дієти були отримані метаболічний та гематологічний профілі. Це дослідження включало: повний аналіз крові, глюкозу, кальцій, магній, електроліти, сечові та плазматичні амінокислоти, сечові та плазматичні органічні кислоти, креатинін, сечовину, аніонну щілину, гази крові, лактат крові, аміак та піруват, тести функції печінки, сечу відновлювальні речовини, кетони, кислотний та лужний фофатаз, холестерин, тригліцериди та ЕЕГ.

Програма KD проводилася згідно протоколу Джонса Хопкінса 1. Пацієнтів приймали в стаціонар протягом п’яти днів. На першому кроці вони пройшли пост, щоб досягти кетозу. Опинившись за цієї умови, було введено класичний протокол KD 4: 1. Після звільнення з лікарні пацієнти повернулись для повторної оцінки через 1, 2 та 4 тижні. Пізніше вони були повторно анульовані на 2-му, 6-му, 12-му і 24-му місяцях КД. Харчовий аналіз та добавки вітамінів (полівітаміни, кальцій, фолієва кислота, препарати заліза та у випадках, коли отримували VPA, карнітин) були зроблені під час спостереження у всіх пацієнтів.

Вимірювання результату ? (i) Ефективність вимірювали зменшенням частоти нападів та зменшенням AED. Частоту нападів оцінювали за календарем батьків. Ці дані порівнювали з попередньо отриманими вихідними показниками, тобто частотою нападів за місяць до введення КД. Відповідь на КД вимірювали через 2, 6, 12 та 24 місяці. Оптимальний контроль розглядався, якщо пацієнти досягли 75% зменшення частоти нападів і вважався ефективним, якщо контроль нападів був вище 50%, порівняно з попередніми вихідними показниками. Для статистичного аналізу зменшення AED використовували тест Вількоксона. (ii) Переносимість прийняття дієти пацієнтом оцінювалась як наявність нудоти, блювоти або того й іншого. Дитина вважалася нестерпною до дієти, коли ці симптоми виникали після періоду голодування. (iii) Побічні ефекти та причини припинення дієти були зареєстровані в ході особистих інтерв'ю. Результати були внесені до бази даних та статистично проаналізовані.

Демографія пацієнтів ? Досліджувану групу склали 37 хлопчиків (52,8%) та 33 дівчинки (47,2%). Вік пацієнтів на момент початку дієти коливався від 13 місяців до 12 років та 1 місяця (середнє значення 6,3y; медіана 5,1y). Тривалість дієти становила від 2 місяців до 5 років (середнє значення 1,1 року; медіана 1 року)

Епілепсія була класифікована відповідно до Міжнародної ліги проти епілепсії (ILAE), і це викладено в таблиці 1.

Дієтична ефективність ? Із 70 пацієнтів, які розпочали лікування, 16 (22,8%) пацієнтів були виключені, оскільки вони не пройшли мінімум 2 місяці дієти. Ефективність KD вимірювали у 54 пацієнтів, які залишались на лікуванні.

Контроль нападів ? Результати, оцінені за 2, 6, 12 та 24 місяці, наведені в таблиці 2. З 49 дітей, які залишались на КД протягом 6 місяців, у 44 (89,3%) частоти нападів було більше ніж на 50%. Більше того, жоден з них не представляв епілептичний статус епізоди під час їх лікування.

Ефективність генералізованої епілепсії була значно вищою (с

За словами батьків, усі пацієнти відчували когнітивне покращення якості життя та когнітивні навички, незалежно від контролю нападів.

AED ? На той час, коли пацієнти ініціювали КД, 51/54 (94,4%) пацієнти приймали 2 або більше АЕД та 3/54 (5,5%) перебували на монотерапії. У восьми з 54 (14,8%) пацієнтів можливе повне скасування AED, а у решти - зменшення AED (дози та/або кількості). Статистичний аналіз продемонстрував значну (с

Переносимість ? Під час програми п'ятеро з 54 (9,2%) відмовились від дієти за її смачними характеристиками, а двоє (3,7%) мали нудоту та блювоту. Інші причини припинення дієти представлені на рисунку.

Побічні ефекти ? Протягом періоду голодування у трьох із 54 (5,5%) спостерігалася тимчасова нудота та блювота, а у чотирьох (7,4%) була безсимптомна гіпоглікемія. Однак лише двоє з цих пацієнтів отримували апельсиновий сік, і жоден не потребував внутрішньовенної глюкози. Лише у чотирьох пацієнтів протягом програми спостерігались важкі захворювання, що призвели до переривання дієти, такі як нефролітіоз у двох пацієнтів 54 років, нефрит та сепсис у кожного пацієнта.

Нездатна або рефрактерна епілепсія визначається як незадовільний контроль епілептичних нападів, незважаючи на адекватне лікування звичайними AED. Це пов'язано з високим рівнем смертності, низькою продуктивністю та когнітивними втратами 4. Існує ряд звітів, що підтверджують ефективність КД, яка коливається від 30 до 60% у різних дослідженнях 5-10. Наші результати підтверджують попередні дані, вказуючи на те, що KD демонструє більш високі показники ефективності, ніж спостерігалися при використанні декількох нових поколінь AED 11 .

На даний момент немає переконливих досліджень щодо того, який тип епілептичного нападу більш сприятливо реагує на КД, хоча інші повідомляють про його ефективність при фокальній та генералізованій епілепсії 12. У нашій серії неоднорідність, представлена групою, не дозволяла належного порівняння між синдромами. Prasad і Stafstrom 13 помітили, що у своїх пацієнтів КД був більш ефективним для міоклонічного контролю та атонічних нападів, а також при синдромі Леннокса-Гасто, тоді як частковий успіх був змінним і був слабким при нападах скроневої частки та міоклонічних абсансах.

Prasad та Stafstrom 13 повідомили про покращену ефективність КД у дітей молодшого віку та постулювали, що така реакція може бути пов'язана з більш високою плазматичною концентрацією b-гідроксибутирату та ацетоацетату. Не погоджуючись з цими авторами, ми не спостерігали цієї вікової ефективності, яка, здається, є суперечливим питанням, як це також продемонстрували інші 9,10,14 .

Було описано кілька важливих ускладнень у пацієнтів із класичним або модифікованим КД, деякі з них протягом періоду голодування, такі як: гіпоглікемія, блювота, діарея та відмова від повторного введення їжі. Ці побічні ефекти спостерігались у цій серії, але ні в одного з пацієнтів переривання КД не вважалося обов’язковим. Під час спостереження важкі побічні ефекти, що призвели до призупинення КД, мали місце у чотирьох дітей: нефролітіоз, нефрит та сепсис. Про проблеми з нирками часто повідомляють 15,16, тоді як імунодепресія за допомогою дієти може бути випадковою знахідкою 17,18. Пацієнту з нефритом було проведено клінічне лікування, і через шість місяців КД було повторно введено із задовільним результатом та відсутністю подальших побічних ефектів.

Баллабан-Гіл та ін. 19 описували важкі побічні ефекти у п’яти пацієнтів на КД, де у двох з них побічні ефекти були пов’язані з одночасним застосуванням VPA. Ця асоціація зазвичай потенціює ідіосинкратичні та дозозалежні несприятливі ефекти VPA. Тому пацієнтам, які повинні залишатись на ВПА під час КД, як профілактичний засіб рекомендується приймати дієтичні добавки з карнітином. У наших дітей, які отримували добавки карнітину, під час КД, асоційованого з VPA, побічних ефектів не спостерігалося. Поєднання КД з топіраматом (ТПМ) збільшує ризик розвитку нефролітіозу, але це не є абсолютним протипоказанням для використання ТПМ. У цих пацієнтів важливо якомога швидше видалити TPM. Двоє пацієнтів, у яких розвинувся нефролітіоз, не застосовували TPM.

Підсумовуючи, KD виявився ефективним клінічним лікуванням дітей з важко контрольованими нападами, часто дозволяючи зменшення або припинення прийому ліків. Більше того, він може бути ефективнішим і переноситись краще, ніж багато нових AED. Побічні ефекти мали місце, але лише у деяких пацієнтів вони були умовою відмови від дієти.

Подяка ? Доктори Кетта Д Р Валенте та Лія Арно Фіоре для перегляду англійською мовою; Нутролог Марія Апаресіда Віейра.

1. Фрімен, Дж. М., Келлі М. Т. Лікування дієти від епілепсії: вступ до кетогенної дієти. 2.Видання Нью-Йорк: Demos Vermande, 1996. [Посилання]

2. Шварцкройн П.А. Механізми, що лежать в основі протиепілептичної ефективності кетогенної дієти. Епілепсія Res 1999; 37: 171-180. [Посилання]

3. Лефевр Ф, Аронсон Н. Кетогенна дієта для лікування рефрактерної епілепсії у дітей: систематичний огляд ефективності. Педіатрія 2000; 105: 1-9. [Посилання]

4. Camfield P, Camfield C. Епілептичні синдроми в дитячому віці: клінічні особливості, результати та лікування [Епілепсія через життєвий цикл]. Епілепсія 2002; 43: 27-32. [Посилання]

5. Nordli D, De Vivo DC. Переглянута кетогенна дієта: повернення в майбутнє. Епілепсія 1997; 38: 743-749. [Посилання]

6. Кіт Х.М. Судомні розлади у дітей. Бостон: Маленький Браун 1963: 176-183. [Посилання]

7. Schwartz RM, Boyes S, Aynsley-Green A. Метаболічні ефекти трьох кетогенних дієт при лікуванні важкої епілепсії. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 152-160. [Посилання]

8. Kinsman SL, Vining EPG, Quaskey SA, Mellits D, Freeman JM. Ефективність кетогенної дієти при нерозв'язних судомних розладах: огляд 58 випадків. Епілепсія 1992; 33: 1132-1136. [Посилання]

9. Vining EPG, Freeman JM, Ballaban-Gil K, et al. Кетогенна дієта, багатоцентрова дослідницька група. Багатоцентрове дослідження ефективності кетогенної дієти. Arch Neurol 1998; 55: 1433-1437. [Посилання]

10. Freeman JM, Vining EPG, Pillas DJ, Pyzik PL, Casey JC, Kelly MT. Ефективність кетогенної дієти - 1998: перспективна оцінка втручання у 150 дітей. Педіатрія 1998; 102: 1358-1363. [Посилання]

11. Виноградне ЕПГ. Кетогенна дієта. У Engel J, Pedley TA (Eds). Епілепсія: всебічний підручник. Філадельфія: Ліппінкотт-Ворон, 1997: 1339-1344. [Посилання]

12. Maydell BV, Wyllie E, Akhtar N, Kotagal P, Powaski K, Cook K. Ефективність кетогенної дієти при фокальних та генералізованих нападах. Pediatr Neurol 2001; 25: 208-212. [Посилання]

13. Прасад А.Н., Stafstrom CE. Дієтотерапія епілепсії в дев'яностих; оновлений досвід роботи з кетогенною дієтою. Nutr Res 1998; 18: 403-416. [Посилання]

14. Katyal NG, Koehler AN, McGhee B, Foley CM, Crumrine PK. Кетогенна дієта при рефрактерній епілепсії: досвід дитячої лікарні Пітсбурга. Clin Pediatr 2000; 39: 153-159. [Посилання]

15. Furth SL, Casey JC, Pyzik PL та ін. Фактори ризику сечокам’яної хвороби у дітей, які перебувають на кетогенній дієті. Педіатр Нефрол 2000; 15: 125-128. [Посилання]

16. Герцберг Г.З., Фівуш Б.А., Кінсман С.Л., Гірхарт JP. Сечокам’яна хвороба, пов’язана з кетогенною дієтою. J Pediatr 1990; 117: 743-745. [Посилання]

17. Макдональд МЕН. Застосування кетогенної дієти при лікуванні дітей із судомами. Pediatr Nurs 1997; 23: 461-464. [Посилання]

18. Талліан К.Б., Nahata MC, Tsao CY. Роль кетогенної дієти у дітей з нерозв'язними нападами. Ann Pharmacother 1998; 32: 349-361. [Посилання]

19. Ballaban-Gil K, Callahan C, O´Dell CO, Pappo M, Moshé S, Shinnar S. Ускладнення кетогенної дієти. Епілепсія 1998; 39: 744-748. [Посилання]

Отримано 26 червня 2006 р., Остаточно отримано 10 листопада 2006 р. Прийнято 2 березня 2007 р.

Дра. Алессандра Фрейтас - Rua General Carneiro 888 - 06355-080 Carapicuiba SP - Бразилія. Електронна адреса: [email protected]

Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензовано за ліцензією Creative Commons Attribution