Хвороби «способу життя» сідлають бідні країни

Кілька років тому медичні працівники, які досліджували захворювання очей у сільській Кенії, помітили щось своєрідне. Коли вони намагалися виміряти тиск у однієї жінки, апарат не давав показань. Медсестра вважала, що має бути технічна несправність. Вони спробували кілька разів, а потім вручну виміряли тиск жінки. Вони виявили, що він настільки високий, що автоматизоване обладнання не може його записати.

Швидше за все, цієї старенької жінки вже немає в живих. Однак її медична ситуація ставить її на перше місце в значній мірі беззауважних змін в історії людського здоров'я. Інфекційні хвороби, які традиційно вбивали бідних у світі, починають відступати. Натомість люди в Африці, Індії та Китаї починають помирати від того самого, що вбиває жителів Заходу: головним чином, хвороб, пов’язаних з ожирінням та курінням. Ця зміна відома як "епідеміологічний перехід". Те, як це відбуватиметься протягом наступних кількох років, визначатиме, чи можуть люди в бідних країнах вперше сподіватися дожити до старості, чи просто почнуть вмирати від різних речей.

Вперше епідеміологічний перехід був описаний в 1971 році Абделом Омраном, професором Університету Північної Кароліни, який народився в Єгипті. Пишучи щомісяця в Меморіальному фонді Мілбанка, він намалював карту історії хвороб через історію людства, де визначив поступове заміщення інфекційних хронічними захворюваннями як основні причини смерті. На першому етапі історії Омрана, «віці мору та голоду», люди переважно помирають від інфекційних хвороб. Тривалість життя часто нижча за 30 років. Далі - етап «спадної пандемії». Інфекційні хвороби потрапляють під контроль, хоча вони залишаються основною причиною смерті. Тривалість життя середньої людини сягає п’ятдесятих років. Третім етапом, який Омран вважав останнім, був етап "дегенеративних та техногенних хвороб". Це коли інфекційні хвороби зменшуються далі, і, оскільки люди живуть довше, вони помирають від неінфекційних захворювань, таких як хвороби серця, рак, хронічні респіраторні захворювання або діабет. Усі ці хронічні захворювання можуть виникнути, коли жертва молода, і розвиватися довго. Ця повільна еволюція надає медицині більше можливостей для запобігання чи втручання.

Епідеміологічний перехід від інфекційних до хронічних захворювань розпочався в західних країнах на початку 1900-х років. На цьому етапі медицина мала з цим нічого спільного. Швидше за все, здоров’я людей покращувалось, коли вони харчувались краще і купували змивні туалети та ванни, зменшуючи частоту інфекційних захворювань, таких як холера та дизентерія. До 1950-х років Європа та Північна Америка досягли останньої стадії "дегенеративних та техногенних хвороб" Абдель Омрана.

Зараз ми знаємо, що Omran не зумів передбачити четвертий етап переходу: спад хронічних захворювань. Захід - і особливо його найбагатші мешканці - зараз досяг цієї стадії. Завдяки «серцево-судинній революції» - медичному прогресу в лікуванні - за останні 30 років рівень смертності від серцево-судинних захворювань знизився на 70 відсотків у США, Великобританії, Австралії, Канаді та Японії. Це означає 14 мільйонів американських та вісім мільйонів британських життів, врятованих між 1970 та 2000 роками.

Решта світу зараз проходить фази епідеміологічного переходу. Дослідники, які досліджували сліпоту в Кенії, помітили це ще до того, як зустріли жінку із вражаючим кров'яним тиском: вони очікували виявити, що сільські кенійці сліпнуть від катаракти та інфекційних хвороб. Натомість у дивовижної кількості людей були ті самі хвороби потилиці, які поширені в багатих країнах.

Докази показують, що інфекційні хвороби, які століттями вбивали бідних людей, викорінюються. Шаблон - це віспа. У 18 столітті від цієї хвороби загинула кожна 10-та дитина, яка народилася у Швеції чи Франції. У 1796 році Едвард Дженнер відкрив вакцину, але на початку 1950-х років у світі все ще було близько 50 мільйонів випадків щороку. Мільйони жертв загинули, а багато хто з інших залишилися в безчинстві. Здавалося немислимим, що хвороба коли-небудь може бути знищена.

І все-таки це було. Всесвітня організація охорони здоров’я серед багатьох медичних установ розпочала глобальну програму вакцинації дітей. До 1967 р. Кількість випадків зменшилася до 15 млн. На рік. А в 1978 році в лікарні в Соліхуллі за межами Бірмінгема Джанет Паркер стала останньою жертвою хвороби. Паркер, медичний фотограф з Бірмінгемського університету, часто працював над лабораторією, де для дослідницьких цілей вирощували вірус віспи. Очевидно, частина вірусу потрапила у повітроводи лабораторії.

Віспа - це єдина інфекційна хвороба людини, яку досі вдалося викорінити медицині. Однак деякі інші хвороби можуть повільно слідувати за ним на смітник в історії. Наприклад, жертви поліомієліту із в’ялими кінцівками давно стали звичним явищем у бідних країнах. У 1988 р. У світі все ще спостерігалося 350 000 випадків поліомієліту. Тоді для її викорінення було розпочато глобальні зусилля щодо вакцинації, очолювані ВООЗ, Unicef та Ротарі Фондом. До 2006 року цей показник впав на 99 відсотків до 1 997 випадків.

Це подібна історія щодо кору. Дослідник охорони здоров’я в місті Кінтампо, Гана, стримує голову, припускаючи, що хтось може розглядати цю хворобу як звичайну неприємність. "У мене було сім братів, які померли від кору за один тиждень", - говорить він. (У його батька було більше 50 дітей.) У 2006 році від кору все ще загинуло 242 000 людей у всьому світі, переважна більшість з них - маленькі діти. Це 27 смертей на годину. Однак це було на 68 відсотків нижчим за прогнозний підсумок 2000 року. В африканських селах такий спад має незрозумілу різницю. Малярія - за оцінками, щорічно вбиває мільйон людей, а на 300 мільйони більше - також зменшується. У прибережному містечку Фахара, що в Гамбії, кількість людей, які мають позитивні результати дослідження на малярію, зменшилася між 2003 і 2007 роками на 73 відсотки. Сім із 115 смертей, зафіксованих у місті у 2003 році, були віднесені до цієї хвороби; у 2007 році їх не було. Подібні закономірності були і в інших населених пунктах Гамбії - і ці тенденції відображались на іншому боці континенту, у Східній Африці. У Кенії, Еритреї та Руанді загинули смертні випадки. Є навіть повідомлення про те, що дослідники малярії в деяких африканських країнах намагаються знайти достатньо важкі випадки для дослідження.

Сьогодні економісти продовжують дискутувати, чи допомагає якась допомога. Як і колись віспа, малярія, здається, пропонує безперечний доказ того, що може. Велика частина заслуг у зменшенні хвороби, як видається, належить "Партнерству за відмовою від малярії", започаткованому 10 років тому ВООЗ, Unicef, Програмою розвитку ООН та Світовим банком і частково фінансуваним Фондом Білла та Мелінди Гейтс . Партнерство допомогло розповсюджувати нові ліки та москітні сітки. (Зміна клімату, можливо, теж була фактором, але, мабуть, не була вирішальною.)

Є навіть хороші новини про пандемію ВІЛ/СНІДу. У 2007 році, за оцінками, 33 мільйони людей хворіли на ВІЛ/СНІД, причому дві третини з них були в Африці на південь від Сахари. Але третина цих випадків зараз лікується, набагато більше, ніж раніше. Кількість людей з ВІЛ у всьому світі стабілізувалась з 2000 року. Навіть в Африці на південь від Сахари більшість національних епідемій або стабілізувались, або почали падати. Знову ж таки, допомога, здається, допомогла. Фінансування програм з ВІЛ у країнах з низьким та середнім рівнем доходів зросло в шість разів між 2001 і 2007 роками, частково завдяки внеску, внесеному ініціативою Джорджа Буша «Надзвичайний план Президента на допомогу».

Це була хороша новина. Погана новина полягає в тому, що бідні люди зараз вмирають від хронічних «західних» хвороб, якими раніше не хворіли. У 2005 році по всьому світу загинуло близько 58 мільйонів людей. Хоча загальновідомо важко встановити причини, особливо в бідних країнах, за оцінками, 28 мільйонів людей померли в країнах із низьким та середнім рівнем доходу від серцевих захворювань, інсультів, раку та інших хронічних захворювань. За прогнозами, до 2020 року неінфекційні хвороби будуть причиною семи з кожних 10 смертей у цих країнах. Наприклад, у Мексиці три чверті всіх смертей вже належать до цієї категорії.

За теорією Абдель Омрана, неминуче було, що люди в бідніших країнах почнуть вмирати від хронічних хвороб. Прикро, наскільки вони молоді, коли роблять це. Половина всіх смертей від хронічних захворювань у країнах з низьким рівнем доходу вбиває людей у віці до 70 років, порівняно із лише чвертю таких смертей у багатих країнах. Це означає, що люди часто потрапляють на пік економічної продуктивності.

Здається, рушієм цієї ранньої смертності є швидкість, з якою люди в країнах, що розвиваються, прийняли найменш здорові звички Заходу. Це особливо стосується міських та заможних класів. У Китаї, де ділові стосунки часто скріплюються подарунками пачок сигарет, причому кожна марка має свій власний відтінок, великою напастю є тютюн. Більшість китайських чоловіків курять. Однакові нездорові способи поведінки спричиняють захворювання однаково по всій земній кулі. Сьогодні лише половина нових випадків раку трапляється в країнах, що розвиваються, але оскільки їх громадяни починають курити більше, а жителі Заходу менше курять, частка нових жертв раку в країнах, що розвиваються, неминуче перевищить частку із країн Заходу.

В іншому місці проблема часто полягає в ожирінні. Сьогодні на торговій вулиці в Кампалі, Йоганнесбурзі чи Хайдарабаді ви знайдете таких же жирних людей, як тих, кого ви бачили б у торговому центрі на південному заході Америки. Цього не було 10 років тому. Але зараз багато бідних людей можуть дозволити собі поглинати калорії, часто в нових ресторанах швидкого харчування. Зараз багато хто їде, а не гуляє, і годинами дивиться телевізор або сидить за екранами комп’ютера.

Для багатьох з цих людей ожиріння може ще не мати стигми, як це відбувається в багатих країнах. Дійсно, вони можуть сприймати це прихильно. Девіна, клінічний співробітник з Накуру, Кенія, оголосила одному з нас, що вирішила дуже потовстіти. Чому? "Тому що я думаю, що це виглядає добре". У 2000 р. Уперше у світі було більше людей із надмірною вагою, ніж із недостатньою.

Епідемія ожиріння стирає різницю між інфекційними та хронічними захворюваннями: спосіб поширення ожиріння може насправді відображати передачу таких інфекційних захворювань, як холера. Хоча холера передається через бактерії, ожиріння «подорожує» через соціальні мережі. Американське дослідження неодноразово важило мережу з 12 067 людей протягом 32 років. Він дійшов висновку, що шанс людини страждати ожирінням зростав із збільшенням ожиріння у його близьких. Наприклад, якщо брат чи сестра людини страждають ожирінням, власний ризик ожиріння зростає на 40 відсотків. Можливо, мережі змінювали норми людей про те, яка вага є прийнятною; або, можливо, люди просто їли і пили разом.

Зараз епідемія ожиріння швидко поширюється у багатьох бідних країнах. Одним із наслідків є глобальне збільшення артеріальної гіпертензії - високого кров’яного тиску - що може спричинити серцеві захворювання або інсульти. В африканських містах поширеність гіпертонії серед дорослих зараз наближається до рівня країн з високим рівнем доходу. Епідемія ожиріння у країнах, що розвиваються, є лише трохи приборканішим повторенням західних епідемій, що зменшило населення Мексики майже на 90 відсотків після вторгнення іспанського конкістадора Ернана Кортеса в 16 столітті.

Сьогодні в Індії великою проблемою є діабет. Не так давно службовці охорони здоров'я вважали це захворювання відносно незначним значенням. Це змінилося, головним чином, коли люди стали товстішими. Епідемія діабету, як правило, супроводжується епідемією ожиріння з відставанням близько 10 років. Вже у 2000 році на планеті було близько 171 мільйона діабетиків, або в чотири-п’ять разів більше, ніж тих, хто живе з ВІЛ. Зараз в Індії налічується, мабуть, 32 мільйони діабетиків, більшість з яких не знають про стан захворювання; Китай має 40 мільйонів. Крайнім випадком є тихоокеанський острів Науру, де півстоліття тому діабет був майже невідомий. Зараз його мають 40 відсотків дорослих.

Цукровий діабет - дуже хвороба міст. Він поширений в індійському містечку Хайдарабад. Зробіть повільний, кропіткий виїзд із засміченого міста в сусідні села, і набагато худше сільське населення менше страждає діабетом. Проблема полягає лише частково в традиційному гайдарабадському біріані, приготованому з м’ясом, рисом та великою кількістю олії або топленого масла (освітленого вершкового масла). Багаті індіанці зараз отримують набагато більшу частку своєї енергії з жиру, ніж бідні індіанці. Національне опитування показало, що до 2000 року 12 відсотків міських індіанців у віці старше 20 років вже хворіли на діабет.

Справа не лише в тому, що люди в бідних країнах приймають нездорові звички. Хворіючи, вони набагато рідше, ніж у багатих країнах, звертаються до лікаря та отримують лікування. Наприклад, опитування в Єгипті, опубліковане в 2000 році, показало, що кожен третій із дуже важкою гіпертензією навіть не підозрював про стан захворювання. Навіть якщо вони знали, вони намагалися знайти лікарів. В Уганді існує лише один лікар будь-якого роду на кожні 20 000 людей, порівняно з одним на 500 у Великобританії.

З’являється теорія, згідно з якою люди в бідних країнах вразливіші до хронічних захворювань. Причиною може бути те, що вони часто мають малу вагу при народженні. Гіпотеза «ощадливого фенотипу» стверджує, що діти з недостатньою вагою запрограмовані на очікування дефіциту їжі і тому дуже легко зберігають жир. Коли вони знаходять їжу в достатній кількості в подальшому житті, це може збільшити ризик ожиріння. Люди з низькою вагою при народженні, безумовно, особливо вразливі до хронічних захворювань, таких як діабет та серцеві захворювання. Крім того, люди в бідних країнах можуть страждати гірше, коли вони переживають хронічне захворювання. Наприклад, гіпертонія, як видається, страждає від африканців сильніше, ніж хворі на інших континентах. Здається, у південних азіатів хвороби серця розвиваються на чотири-п’ять років раніше, ніж у білих колег, і їхній діабет, здається, більш агресивний. Причини цього досі незрозумілі.

Коли Омран писав свою статтю про епідеміологічний перехід в 1971 році, тривалість життя ніколи не падала довго, за винятком періодів голоду та війни. З тих пір це змінилося. Зараз у нас є два задокументовані епізоди зниження тривалості життя. І одне з них може бути жахливим попередженням для країн, що розвиваються. Перший спад відбувся в Африці після СНІДу. До 2002 року 22 мільйони людей померли від цієї хвороби. Очікувана тривалість життя на півдні Африки зменшилася на цілих 10 років: у Ботсвані вона зменшилася з 59 у 1995 році до 49 у 2005 році.

Але друге зниження тривалості життя також насторожує сучасних китайців, індіанців та міських африканців. Це був спад, який вразив Східну Європу після розпаду Радянського Союзу. Медичні послуги та усталені соціальні структури розпалися, а стрес та депресія зросли. Одним із результатів було те, що алкоголізм злетів. До 1992 року в деяких нових кіосках на московських бульварах продавалася рідина, рекламована як "100-відсотковий алкоголь". Інші росіяни пили туалетну воду або лікарський алкоголь. У 1990 р. Середня тривалість життя російського чоловіка становила 64 роки. До 2005 року це було лише 59. Дослідження, опубліковане в The Lancet минулого року, проведене в Іжевську, типовому російському місті, між 2003 і 2005 рр., Показало, що 43 відсотки всіх смертей чоловіків у працездатному віці сталися через небезпечне пияцтво. Якби ці цифри були екстрапольовані для Росії в цілому, це означало б 170 000 надмірних смертей на рік у Росії для чоловіків у віці від 25 до 54.

Хронічні хвороби навряд чи вражать китайців, індіанців та африканців так жахливо, як і російських чоловіків. Тривалість життя в цих регіонах навряд чи впаде. Однак Росія вказує на можливе майбутнє інших бідних країн: такої, в якій боротьба з інфекційними хворобами не покращує тривалість життя. В даний час очікується збільшення тривалості життя у всіх регіонах світу до 2030 року, причому найбільше набирає Африка та Південна Азія. Але можна уявити набагато похмуріший сценарій за російським сценарієм: коли бідні люди у світі почнуть палити і переїдати і перестати займатися спортом, але не матимуть доступу до лікарів, вони не усвідомлять усіх потенційних прибутків у тривалості життя.

Вперше в історії бідні країни зараз стикаються з подвійним тягарем інфекційних та хронічних захворювань. Але є надія. ВООЗ поставила глобальну мету зменшити рівень смертності від хронічних захворювань на додаткові 2 відсотки на рік у період з 2005 по 2015 рік. Це врятувало б 36 мільйонів життів. Прості зміни можуть допомогти досягти цієї мети. Скорочення куріння та солі може врятувати майже 14 мільйонів життів у 23 країнах за цей період, вартість яких менше 27 пенсів на людину на рік. Ще 75 пенсів на людину на рік купували б достатньо аспірину та інших препаратів для зниження артеріального тиску та холестерину та запобігання 18 мільйонам смертей. Це можна зробити.

Ханна Купер - старший викладач Лондонської школи гігієни та тропічної медицини. Саймон Купер - письменник FT, який базується в Парижі