Хронічна відрижка та відрижка

Анотація

Відрижка - це фізіологічна подія, що дозволяє видалити проковтнуте шлункове повітря. Надмірна відрижка є загальним явищем для клінік гастроентерології і може бути окремими скаргами або пов’язана з іншими проблемами шлунково-кишкового тракту.

Мета цього огляду

Він полягає в описі презентації, діагностики та лікування відрижки

Недавні висновки

Вони демонструють, що засвоєна аномальна поведінка у відповідь на неприємні відчуття в животі є рушійною причиною надмірної відрижки та вирішення цієї поведінки за допомогою мовної патології та когнітивної поведінкової терапії, що вважається ключовим каменем у її лікуванні

Резюме

Золотим стандартом діагностики відрижки є контроль імпедансу, за допомогою якого відрижка класифікується на надшлункову відрижку та шлункову відрижку.

Вступ

Відрижка або відрижка визначається як раптовий вихід газоподібного болюса із стравоходу до глотки, який може бути чутним або тихим [1]. Це розглядається як фізіологічна подія, яка зазвичай трапляється до 30 разів на день [2]. Однак надмірна відрижка може стати приводом для консультації, коли вона повторюється і заважає повсякденній діяльності та впливає на якість життя пацієнтів [3]. Не існує систематичного дослідження з епідеміології відрижки, але в одному дослідженні до 50% пацієнтів з диспепсією також скаржилися на надмірну відрижку. У цій групі відрижка перешкоджала їхньому соціальному життю у 20% [4]. За підрахунками, приблизно 3,4% пацієнтів, які направляються до вищих лікарень з приводу проблем верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, страждають від надривної відрижки [5].

Патофізіологія

Відрижка шлунка відбувається при стрімкому випуску повітря зі шлунка через тимчасове розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (TLESR); це шлунковий механізм вентиляції, який запобігає надмірному розтяганню живота через ковтання повітря [11,12,13]. Це фізіологічний механізм, який спрацьовує при розтягуванні шлунка, що трапляється в середньому 30 разів за 24 год, частіше після вживання газованих напоїв [11]. Гамма-аміномасляна кислота, метаботропні рецептори глутамату, рецептор каннабіноїдів 1, оксид азоту та холецистокінін є нейромедіаторами, які впливають на кількість TLESR [14,15,16,17].

Відрижка у пацієнтів з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ)

Інгібітори протонної помпи (ІПП), які зазвичай використовуються для лікування симптомів ГЕРХ, також вважаються ефективними у зменшенні кількості відрижок [19,20,21,22]. Можливо, це можна пояснити уявленням, що ІПП зменшують неприємні відчуття в животі або задніх грудях, що викликають поведінку і призводять до надшлункової відрижки.

Дослідження з моніторингом амбулаторного імпедансу, проведене Hemmink et al. показали, що близько 50% пацієнтів з ГЕРХ також мали надшлункову відрижку. Механізм рефлюксу та його тимчасова асоціація з надшлунковою відрижкою виявили дві закономірності асоціації; 18% надшлункової відрижки сталося дуже скоро після кислотного рефлюксу і добре реагувало на інгібітори протонної помпи, які лікують симптоми рефлюксу. Однак у 30% пацієнтів надшлункова відрижка траплялася до кислотного рефлюксу. Вважається, що надшлункова відрижка у цій групі спровокувала рефлюкс, і тому ці пацієнти не реагували на інгібітори протонної помпи [18].

Відрижка у пацієнта з функціональною диспепсією

Відрижка є поширеною скаргою у пацієнтів, які страждають на інші функціональні захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, крім ГЕРХ. Кончілло та ін. встановили, що у пацієнтів з функціональною диспепсією частіші симптоми газового рефлюксу. Однак у цьому невеликому дослідженні автор спеціально не оцінює надшлункову відрижку [21].

Синдром відрижки та румінації

Синдром румінації визначається як періодична ненавмисна регургітація нещодавно спожитої їжі. Механізм синдрому румінації - це звична контрактура довільного м’яза живота, що призводить до підвищення внутрішньошлункового тиску, що приводить шлунковий вміст до стравоходу і вище [23, 24 ••].

Дослідження Кессінга та співавт. виявлено, що надшлункова відрижка може спричинити румінацію у підгрупи пацієнтів із синдромом румінації. У цій групі надшлункова відрижка викликає різке підвищення внутрішньошлункового тиску, яке витісняє шлунковий вміст у стравоході і призводить до регургітації їжі [25, 26 •].

Аерофагія

Термін аерофагія іноді плутають з надшлунковою відрижкою. При аерофагії надмірне повітря ковтається і надходить у кишечник і товсту кишку. Пацієнти скаржаться на здуття живота і метеоризм. Є три основні відмінності між аерофагією та надшлунковою відрижкою. По-перше, при аерофагії повітря ковтається і транспортується дистально за допомогою перистальтики, тоді як при надшлунковій відрижці це відбувається за допомогою всмоктування повітря або штовхання глотки [8 ••, 27, 28]. По-друге, при аерофагії повітря в основному знаходиться в кишечнику та товстій кишці, тоді як при надшлунковій відрижці повітря залишається проксимальніше шлунка [18]. По-третє, хворі на аерофагію скаржаться на здуття живота, здуття живота та метеоризм, тоді як при надчеревній відрижці основним симптомом є відрижка [29].

Клінічна оцінка та діагностичний підхід

Першим кроком у клінічній оцінці пацієнта з надмірною відрижкою є всебічний анамнез та фізичне обстеження. Це допомагає забезпечити відсутність червоних позначок щодо органічних розладів, таких як втрата ваги та дисфагія, а також краще зрозуміти клінічну картину, включаючи частоту та терміни відрижки [30].

Відрижка шлунка під час епізоду рідкого рефлюксу. На цьому малюнку моніторинг імпедансу показує зменшення імпедансу, починаючи дистально і рухаючись в проксимальному напрямку (синя стрілка), і збільшення рівня імпедансу починається під час епізоду рефлюксу рідини, що поширюється в проксимальному напрямку

Надшлункова відрижка. На цьому малюнку моніторинг імпедансу показує збільшення рівня імпедансу від проксимального каналу до самого дистального каналу імпедансу

Манометрія з високою роздільною здатністю (HRM) зазвичай не рекомендується при діагностиці надшлункової відрижки, але в поєднанні з імпедансом моніторинг допомагає розрізнити надшлункову відрижку, шлункову відрижку та синдром румінації. Це також дозволяє розрізнити основну манометричну техніку, всмоктування повітря або проштовхування глотки, хоча незрозуміло, чи допомагає це лікування [30].

Лікування відрижки

Ключовим каменем лікування пацієнтів з надшлунковою відрижкою та відрижкою шлунка є всебічне з’ясування етіології цих симптомів, що дає змогу пацієнту усвідомлювати, що це порушення поведінки. Пацієнту часто важко визнати, що патологічного пояснення його захворювання немає [1]. Найбільш описаним ефективним методом лікування надшлункової відрижки є модифікація поведінки, відома як психоосвіта [32].

Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження було проведено Pauwels et al. про вплив баклофену на 25 пацієнтів із надшлунковою відрижкою та синдромом румінації, які не реагували на ІПП [37]. Баклофен - це агоніст рецепторів гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), який зазвичай використовується для спастичності м’язів, а також пригнічує TLESR [38,39,40,41,42]. Регургація була основним симптомом у 16 пацієнтів; Відрижка була переважаючою у 5. Пацієнтам починали приймати 10 мг баклофену тричі на день протягом 2 тижнів, а потім оцінювали за допомогою манометрії з високою роздільною здатністю. Це дослідження показало, що баклофен значно зменшує кількість епізодів румінації та відношення румінації до деформації. Однак вона не була ефективною при лікуванні надшлункової відрижки. У пацієнтів, які отримували баклофен, тиск у постпрандіальному нижньому сфінктері стравоходу був значно вищим, ніж у групі плацебо, що призвело до зменшення кількості симптомів румінації. Однак частота прийому TLESR після їжі була значно меншою, ніж у групі плацебо [37]. В іншому дослідженні на невеликій кількості пацієнтів виявлено поліпшення симптомів та зменшення подій постпрандіального потоку у пацієнтів із румінацією та СБГ, які лікували баклофеном [43].

У дослідженні Oor та співавт. Ендоскопію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, манометрію стравоходу та 24-годинний імпеданс рН використовували для порівняння ефективності різних методів часткової фундоплікації у контролі симптомів рефлюксу, а також післяопераційної відрижки шлунка та SGB. Два способи часткової фундоплікації включають лапароскопічну фундалікацію на 270 ° ззаду або Фупе і на 180 ° наперед. Це дослідження показало, що фундоплікація Тупе і передня фундоплікація однаково контролюють симптоми рефлюксу і призводять до подібного зменшення кількості відрижки та надшлункової відрижки [44].

Висновок

Відрижка - загальний фізіологічний симптом серед загальної популяції, який може траплятися ізольовано або пов'язаний з іншими скаргами шлунково-кишкового тракту, такими як ГЕРХ, синдром румінації або функціональна диспепсія. Моніторинг імпедансу допоміг краще зрозуміти патофізіологію відрижки та розділити відрижку на шлункову або надшлункову відрижку на основі її механізму.

Психоосвіта вважається найефективнішою стратегією лікування надшлункової відрижки і складається з мовної патології та когнітивно-поведінкової терапії. Ефективність баклофену в лікуванні симптомів різнилася в різних дослідженнях, і рекомендується застосовувати баклофен лише в тому випадку, якщо інші варіанти лікування не дали результату.