Дистальна панкреатектомія

Дистальна панкреатектомія залишається головною основою лікування пацієнтів з великими протоковими порушеннями (Balasegaram & Lumpur, 1976;

Пов’язані терміни:

Панкреатикодуоденектомія
Новоутворення
Панкреатектомія
Ураження
Підшлункова залоза
Протока підшлункової залози
Спленектомія
Свищ підшлункової залози

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Дистальна панкреатектомія

Кіран К. Даніредді, доктор медичних наук, доктор медицини Томас М. Фішбейн, в хірургічних підводних комах, 2009

ВСТУП

Дистальна панкреатектомія проводиться за різноманітними доброякісними та злоякісними показаннями. Хвіст підшлункової залози може бути резектований для ураження, яке знаходиться ліворуч від верхніх брижових судин. Процедуру можна проводити із збереженням селезінки або без неї, залежно від початкових показань та результатів інтраоперації. Малігнізація підшлункової залози, як правило, вимагає спленектомії, тоді як доброякісні показання до дистальної панкреатектомії дозволяють зберегти селезінку. Хоча кінцевий результат процедури залежить від основного процесу захворювання, ускладнень, пов'язаних з дистальною панкреатектомією, легко уникнути завдяки глибоким знанням анатомії підшлункової залози та ретельній хірургічній техніці. Найбільш обговорюваним ускладненням хірургії підшлункової залози є витік підшлункової залози та свищ 1–3; однак кілька додаткових підводних каменів, яких слід уникати під час виконання дистальної панкреатектомії, також обмежить післяопераційну захворюваність та смертність. У той час як лапароскопічна дистальна панкреатектомія із збереженням селезінки або без неї, конкретна дискусія про лапароскопічні аспекти цієї операції виходить за рамки цієї глави. 4–7

Методи резекції підшлункової залози при раку

Лапароскопічна дистальна панкреатектомія

Дистальна панкреатектомія була однією з перших процедур підшлункової залози, яку було зроблено за допомогою мінімально інвазивного підходу. Лапароскопічна дистальна панкреатектомія отримала широке визнання при лікуванні доброякісних захворювань підшлункової залози. Зовсім недавно численні серії повідомляли про використання лапароскопічної дистальної панкреатектомії при аденокарциномі протоки підшлункової залози та відзначали еквівалентні онкологічні результати, меншу кількість ускладнень та менший термін перебування в порівнянні з відкритою дистальною панкреатектомією. 64–69. Наприклад, у серії з 2753 панкреатектомії французька дослідницька група з панкреатектомії продемонструвала переважно порівнянні результати для лапароскопічної дистальної панкреатектомії порівняно з відкритою дистальною панкреатектомією, із нижчою післяопераційною захворюваністю та меншою тривалістю перебування в лапароскопічній групі. 64

Лапароскопічна дистальна панкреатектомія починається з введення інфраумбіляльного порту та встановлення пневмоперитонеуму за допомогою голки Вереса або методу вирізання Хассана. Зазвичай використовуються ще три порти, один у лівому нижньому квадранті і два додаткові порти вздовж верхньої середньої лінії. Розсічення починається з видалення шлунково-кишкової зв’язки та коротких шлункових судин за допомогою електронного дисектора. Селезінкове згинання товстої кишки мобілізується і знімається. Підшлункова залоза мобілізується шляхом розрізання очеревини, що перекриває нижню межу, і розсічення триває до візуалізації судин селезінки. Хвост підшлункової залози можна підвісити за допомогою інструменту, щоб забезпечити кращу візуалізацію судин селезінки. Селезінкова артерія підтверджується шляхом прослідування її проксимально до чревної осі, якщо це необхідно. І селезінкову артерію, і вен лігують за допомогою лінійного степлера із судинним (білим) навантаженням. Підшлункова залоза розділена за допомогою степлера Endo GIA. Потім селезінку мобілізують із її заочеревинних кріплень, а зразок доставляють через мішок Endo Catch. Край підшлункової залози направляється на аналіз із замороженим зрізом.

Травми підшлункової залози та дванадцятипалої кишки

Оперативне управління травмами тіла та хвоста підшлункової залози (див. Розділ 66)

Оперативний підхід до пошкоджень тіла та хвоста підшлункової залози подібний як при тупих, так і при проникаючих пораненнях. Повна експозиція досягається або поділом шлунково-кишкової зв’язки, або вивільненням великого сальника з поперечної ободової кишки, відбиваючи шлунок вгору, і усуненням спайок між задньою стінкою шлунка та заочеревиною. Потім орган ретельно оглядають, щоб оцінити пошкодження. Будь-яка область пошкодження, контузії або гематоми досліджується шляхом розкриття задньої очеревини над передньою частиною підшлункової залози, оскільки поверхнева і, здавалося б, невинна гематома може приховувати глибоку рваність. Сильна кровотеча майже ніколи не походить із самої підшлункової залози, а з сусідніх структур.

При оцінці тіла і хвоста підшлункової залози ключовим питанням, яке повинен вирішити хірург, є наявність пошкодження протоки підшлункової залози (Bach & Frey, 1971; Bradley et al, 1998; Tyburski et al, 2001; Voeller et al, 1991 ). Якщо немає очевидного повного перерізу, складно діагностувати пошкодження протоки простим оглядом. Цілісність протоки може бути досліджена за допомогою інтраопераційної візуалізації, або ампутацією хвоста та канюлюванням дистальної протоки, або канюлюванням жовчного міхура та введенням контрасту в загальну жовчну протоку. Обидва ці варіанти є громіздкими і не мають високих показників успіху (Berni et al, 1982).

Трансдуоденальна панкреатограма згадується тут лише для засудження, оскільки вона перетворює пошкодження підшлункової залози на пошкодження підшлункової залози. Інтраопераційний ERCP, про який вперше було повідомлено в 1986 році, є ще одним варіантом, якщо його можна швидко організувати (Laraja et al, 1986). Більш практичний варіант серед ночі - просто приступити до емпіричної дистальної панкреатектомії, коли глибока рваність знаходиться поблизу головної протоки підшлункової залози, або якщо в центрі залози виявляється велика гематома. Альтернативним варіантом некровотечі травм підшлункової залози, особливо внаслідок множинних супутніх травм, є дренаж закритого всмоктування меншої сумки. Паттон та його колеги (1997) продемонстрували чудові результати простим дренажем, незалежно від місця пошкодження. Порушення роботи капсули слід злити, не намагаючись її відновити. Дренаж пошкодженої магістральної протоки підшлункової залози є ефективним рішенням, але це часто призводить до високого виходу підшлункової фістули, тому дистальна панкреатектомія може бути кращим варіантом.

Травматична література 1970-х та 1980-х рр. Рясніє описами методів збереження підшлункової залози для повних трансекцій підшлункової залози (Frey, 1982). Найпопулярнішим з них був анастомоз дистальної кукси підшлункової залози до петлі тонкої кишки Ру-ен-Y для створення панкреатоєюностомії. Потім проксимальна кукса, яка впадає в дванадцятипалу кишку, була потім зашита. Обґрунтуванням підходів до збереження підшлункової залози є підтримка функції підшлункової залози та запобігання потенційним довгостроковим ускладненням екзокринної недостатності та/або цукрового діабету. Однак це елегантне технічне рішення включає анастомоз тонкої кишки високого ризику до травмованої набряклої кукси підшлункової залози у нестабільного пацієнта, який не терпить витоку. Тому, незважаючи на те, що це часом технічно можливо, збереження дистальної кукси підшлункової залози не відповідає найкращим інтересам пацієнта з травмою; дистальна панкреатектомія - набагато безпечніше рішення (Krige et al, 2005; Steele et al, 1973).

Дистальна панкреатектомія

Дистальна панкреатектомія (див. Розділ 66) часто виконується у нестабільних пацієнтів із супутніми травмами, що не час для збереження селезінки (Subramanian et al, 2007). Селезінку слід швидко мобілізувати до середньої лінії і використовувати як ручку для підняття тіла і хвоста підшлункової залози, оскільки вона тупо розсікається з навколишнього заочеревинного жиру. Найбільш доцільна техніка - використання степлера для розділення залози з подальшою вибірковою перев’язкою швів селезінкової артерії та вени. Якщо виявляється, що підшлункова залоза вже перерізана, намагаються застосувати степлер негайно праворуч від травми, в здоровій тканині. Якщо видно протоку підшлункової залози, його слід перев’язати швом. Як альтернативу, вільний край проксимального кукси можна перешити за допомогою 2-0 поліпропіленового шовного шва. Дренаж із закритим всмоктуванням підшлункової залози та лівого верхнього квадранта є обов’язковим (Farrell et al, 1996).

Рак підшлункової залози та періампулярний

Дистальна панкреатектомія

Післяопераційне ведення пацієнтів після дистальної панкреатектомії має подібний, якщо не вищий, ризик розвитку фістули підшлункової залози, ніж PD. Пацієнти переходять до твердої дієти, як це переноситься. Якщо оперативний дренаж залишено на місці, його контролюють на наявність ознак витоку підшлункової залози. Видалення селезінки робить пацієнта теоретично підвищеним ризиком постспленектомічного сепсису, а вакцини вводять до операції або після одужання від пневмококів, Neisseria meningitidis та Haemophilus influenzae.

В останні роки лапароскопічний підхід став стандартним методом проведення дистальної панкреатектомії з спленектомією або без неї. Показано, що лапароскопічна дистальна панкреатектомія має подібні результати без будь-якого збільшення захворюваності чи смертності порівняно з відкритим підходом. 42–46 Крім того, довготривала виживаність еквівалентна для лапароскопічної та відкритої дистальної панкреатектомії.

Малоінвазивні методи резекції підшлункової залози

Хірургічна техніка

Другим кроком є виявлення нижньої межі підшлункової залози та створення вікна в площині фіброадіпозної тканини між заочеревиною та підшлунковою залозою. Це розсічення здійснюється посередньо у напрямку ураження інтересу. Інтраопераційне УЗД проводиться для чіткого виявлення ураження та запланованого місця поділу підшлункової залози.

Четвертий крок - підмітання підшлункової залози внизу і спереду від заочеревини в напрямку до селезінкової кишки. Більш глибоку площину розсічення, яка включає фасцію Gerota та ліву надниркову залозу, може бути обрана для злоякісних новоутворень, які мають задню інвазію з підшлункової залози.

П’ятим етапом є мобілізація селезінки з її діафрагмальних та заочеревинних кріплень та розміщення зразка в мішку для екстеріоризації. Ми застосовували цей метод протягом 6 років протягом понад 150 процедур ЛДП для широкого спектру доброякісних та злоякісних показань. Основні ускладнення спостерігалися менш ніж у 10% пацієнтів, і як коефіцієнт конверсії, так і клінічно значущий рівень фістули підшлункової залози (ступінь В/С) за допомогою методу поступового поступового компресії спостерігався менше ніж у 5% (табл. 67.1). Оперативні стоки розміщували рідко.

Роботизована дистальна панкреатектомія (RDP) виконується подібно до LDP (Ntourakis et al, 2010). Деякі групи виявили переваги роботизованого підходу в порівнянні з лапароскопічним, з меншою частотою переходу на відкриту хірургію, але це може бути специфічним для хірурга та установи (Daouadi et al, 2013). З належним рівнем хірургічної майстерності та досвідом роботи з лапароскопією, залишається з’ясувати, чи додаткові витрати та час роботизованого підходу будуть корисними для мінімально інвазивної дистальної панкреатектомії. Наразі для цього обмеженого ресурсу доступні неадекватні великомасштабні дані, і в даний час вирішальним фактором є перевага хірурга.

Малоінвазивна хірургія підшлункової залози

Техніка.

Робототехнічний підхід до ДП та спленектомія будуть описані пізніше щодо карциноми. Для MCN з низькою підозрою на основну злоякісну пухлину є розумним DP, що зберігає селезінку, 40, а також центральна панкреатектомія та енуклеація, також описані пізніше, хоча вони можуть бути пов’язані з вищою захворюваністю. 41–43 Однак, будь-які докази високоякісної дисплазії або інвазивної карциноми вимагають традиційної панкреатектомії з лімфаденопатією. Застосування інтраопераційного замороженого відділу не рекомендується, оскільки ці кісти, як правило, проявляються як поодинокі, чітко визначені ураження. З огляду на це, незалежно від хірургічної процедури, слід подбати про те, щоб уникнути розриву кісти та розливу вмісту, щоб запобігти внутрішньочеревному забрудненню.

Резекція підшлункової залози

Дистальна панкреатектомія

Розріз та дослідження A.

Дистальна панкреатектомія може виконуватися через вертикальну середню лінію або лівий підреберний розріз.

Після потрапляння в порожнину очеревини проводять ретельний огляд всіх очеревинних поверхонь, печінки та сальника. Якщо виявляються підозрілі ураження, отримують зразки біопсії, які направляють на дослідження замороженого зрізу. Якщо в цей момент виявляються метастази, запланована резекція переривається.

Опромінення та мобілізація тіла та хвоста селезінки та підшлункової залози A.

У менший мішок потрапляє поділом шлунково-кишкового сальника. Шлунок втягується вище, а товста кишка втягується нижче, щоб забезпечити оголення тіла підшлункової залози та хвоста.

Очеревина, що лежить над нижньою межею підшлункової залози, розрізана, а тіло і хвіст підшлункової залози тупо мобілізовані вздовж аваскулярної площини ззаду від селезінкових судин.

Спленоколічна зв’язка розділена, і селезінка обережно обертається медіально, щоб звільнити бічні перитонеальні прикріплення. Потім селезінково-ниркова зв’язка розділяється, що забезпечує повну мобілізацію селезінки та хвоста підшлункової залози.

Резекція дистальної підшлункової залози та селезінки A.

Селезінкова артерія і вена розсікаються від оточуючих тканин, перев'язуються і діляться.

Підшлункова залоза ділиться за допомогою зшивального пристрою, а зразок виймається. Кровотечі на проксимальній частині підшлункової залози пересичені. Деякі хірурги перед зрошенням живота заклеюють дистальну основну лінію фібриновим клеєм.