Вихід від аспірації ендометрія у жінок з різними факторами ризику та порушеннями кровотечі

Анотація

Передумови

Навіть в умовах значного збільшення кількості випадків раку ендометрія та числа жінок, які мають фактори ризику, немає чіткої згоди щодо показань для оцінки ендометрію жінок з аномальними кровотечами та щодо інструментів, які слід застосовувати при та оцінка. Це дослідження намагалось визначити у групі жінок високого ризику з аномальними матковими кровотечами ймовірність того, що амбулаторна аспірація ендометрію виявить значну патологію.

Методи

Ретроспективне когортне дослідження гістології з аспірацій ендометрія, проведених з 2001 по 2008 рр. Для патологічних маткових кровотеч у медичному центрі Harbor-UCLA та його супутникових клініках охорони здоров'я. Медичні записи були детально розглянуті для оцінки факторів ризику, описів аномалій кровотечі та гістологічних результатів.

Результати

У таблицях 1601 жінки, яка пройшла 1636 біопсій ендометрія для широкого спектру патологічних форм маткових кровотеч, виявлено 73 (4,6%) випадки карциноми ендометрія, 43 випадки атипової гіперплазії ендометрія (2,7%), загальний вихід значущої патології 7,2 % Гіперплазія без атипії була виявлена ще в 83 випадках (5,2%). Ожиріння, діабет та постменопаузальний вік пов’язані з підвищеним ризиком значної патології. Характери кровотечі були настільки погано задокументовані, що аналіз врожайності за цим фактором слід розглядати з обережністю.

Висновки

Імовірність виявлення значущої патології матки найбільша серед жінок із цукровим діабетом, що страждають на цукровий діабет у діабетичному віці (26,3%). І навпаки, ймовірність виявлення значної патології у молодих жінок без факторів ризику становить менше 2%. Жінкам, які вважають, що їхня індивідуальна оцінка ризику є занадто малою, щоб виправдати біопсію ендометрія, можливо, можливо запропонувати пероральну терапію прогестином з більшими дозами за умови, що стійкі аномальні кровотечі потребують більш інтенсивної оцінки. Ці оцінки абсолютного ризику діагностування значної патології при біопсії ендометрія можуть бути корисними для пацієнтів, оскільки вони розглядають можливість надання інформованої згоди на процедуру.

Передумови

Карцинома ендометрію є найчастішим репродуктивним раком у жінок США; за оцінками Американського онкологічного товариства, у 2015 році буде діагностовано 54 870 нових випадків [1]. Незважаючи на краще розуміння факторів ризику найпоширенішої форми карциноми ендометрія, аденокарциноми ендометрія та її попередника, інтраепітеліальної неоплазії ендометрія/атипової гіперплазії ендометрія, наразі немає скринінгових тестів. З іншого боку, діагностичне тестування розвивалося за останні кілька десятиліть. Вперше оперативний кюретаж був замінений на вибірку в офісі [2–9]. Проведена гістероскопічна оцінка та направлена біопсія [10–12], ультрасонографічні оцінки [13–18], сонографія з сольовою інфузією [12, 19–22] та біопсія ендометрія, призначена для сольової інфузійної сонографії [22], і використовуються в різних умовах для оцінити жінок з патологічними кровотечами на патологію ендометрія.

Загалом рекомендується оцінка ендометрію для оцінки “аномальних маткових кровотеч” у жінок із групи ризику [23, 24]. ACOG рекомендує відбір зразків ендометрію для жінок у віці 19–39 років, які не піддаються медикаментозній терапії або у яких тривалі періоди непрямої стимуляції естрогеном. Визначені фактори ризику включали нуліпарність, гіпертонію, індекс маси тіла> 30, нерегулярні менструації та сімейний анамнез [25]. Зовсім недавно ACOG охарактеризував підозрілі кровотечі як нерегулярні менструації, міжменструальні кровотечі та постменопаузальні кровотечі та заявив, що рішення про гістологічну оцінку аномальних маткових кровотеч у жінок в пременопаузі повинно базуватися на симптоматиці та клінічній картині [26, 27]. Канадське товариство акушерів-гінекологів рекомендує взяти зразки ендометрія жінкам з аномальними матковими кровотечами та віком старше 40 років або вагою понад 90 кг [28]. У всіх цих випадках визначення понять "нерегулярні", "ненормальні" та "сильні" кровотечі не стандартизовані. Хоча існує безліч добре встановлених факторів ризику розвитку раку ендометрія, включаючи цукровий діабет, епізодичну стимуляцію та нуліпарність [29], рідко в керівних принципах враховуються інші фактори ризику, крім віку та ваги.

Хоча велика увага приділялася відносним ризикам розвитку раку ендометрія, а також чутливості та специфічності цих різних методів тестування, одному клінічному питанню не приділялось такої великої уваги: якщо жінка проходить забір зразків ендометрія, яка ймовірність того, що значна патологія буде виявлено для виправдання такого інвазивного тестування замість інших варіантів, таких як надання емпіричної терапії прогестином? За відсутності консенсусних вказівок щодо того, коли проводити біопсію ендометрія, інформація про вихід такої процедури може допомогти постачальникам та пацієнтам у прийнятті обґрунтованого рішення.

Медичний центр Harbor-ULCA у місті Торранс, штат Каліфорнія, традиційно надає допомогу незаможним незастрахованим жінкам, які мають обмежений доступ до медичних послуг. Біопсії ендометрію послідовно проводили, використовуючи Uterine Explora Model 1 (Cooper Surgical, Trumbull CT) з пластиковою кюреткою діаметром 3 мм із ріжучими краями та знімним шприцом на 10 куб.см, оскільки вважалося, що таке обладнання мінімізує частоту неадекватних зразків. Метою цього дослідження було визначити ймовірність виявлення значної патології ендометрія (гіперплазія з атипією або карциномою ендометрія) при аспірації жінок з різними факторами ризику, які представляють те, що їх клініцисти кваліфікують як «аномальну кровотечу». Ця інформація може допомогти клініцистам у прийнятті рішення про те, коли рекомендувати аспірацію ендометрія окремим пацієнтам, а також може надати пацієнтам основу для прийняття рішення про надання або відмову від інформованої згоди на процедуру.

Методи

Результати

Були розглянуті паперові діаграми та електронні медичні записи 1601 жінки, які подавали скарги на аномальну вагінальну кровотечу. Важливі характеристики пацієнтів наведені в таблиці 1. Жінки в періоді перименопаузи (вік 41–50 років) становили 48,3% досліджуваної популяції. Вага пацієнта коливався від 41 до 219 кг; ІМТ коливався від 17 до 83,9 кг/м 2 (середнє значення - 33,02 кг/м 2). Більшість жінок (58,0%) страждали ожирінням, і у 31% випадків вага жінки перевищувала 90 кг. Лейоміома була зареєстрована у 29,8%. У 14,7% випадків було зафіксовано діабет в анамнезі; 5,3% мали порушення функції щитовидної залози; 1,9% випадків хворіли на рак молочної залози в анамнезі, а 1,1% - добровольцями в анамнезі гіперплазії ендометрію. Результати тесту на гемоглобін повідомлялись у 78,6% випадків; ці рівні гемоглобіну коливались від 2,1 до 16,4 г/дл, а 13,8% жінок мали тяжку анемію (гемоглобін Таблиця 1 Характеристики досліджуваної популяції за віковими групами

Для досліджуваної популяції в цілому було діагностовано 27 випадків атипової гіперплазії та 74 випадки маточної (не шийкової) карциноми. Таблиця 2 демонструє вплив ожиріння на врожайність виявлення значущої патології. Хоча захворюваність на карциному суттєво не відрізнялася за ІМТ (≤30 проти> 30 кг/м2) загалом (4,0% проти 4,9%) (стор = 0,4); частота атипової гіперплазії частіше з'являлася у жінок із ожирінням (0,7% проти 2,4%) (стор = 0,02). Вплив ожиріння був найбільшим у виявленні простої гіперплазії (2,2% проти 7,3%) (стор Таблиця 2 Урожайність аспірації ендометрія: вплив ожиріння

Однак, коли вік вважається, виникає дещо інша картина. У таблиці 3 наведено відсоток біопсій ендометрію, які виявили атипію або карциному за віком та групами ІМТ. Знову можна помітити, що ці відхилення були частішими у жінок із ожирінням у кожному віці, але вплив ваги був найбільшим у молодих жінок.

У таблиці 4 наведено гістологічні дані, повідомлені за віковими групами для жінок із діабетом із ожирінням та без ожиріння. У кожній віковій групі з достатньою кількістю жінок із діабетом був вищий рівень значущого захворювання (атипія або карцинома), ніж у тих, у кого діабет раніше не діагностували. Найвищий урожай (22,4%) спостерігався у жінок у постменопаузі з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 та діабетом. Поширеність ендометриту була незмінно вищою серед молодих жінок у порівнянні з жінками в постменопаузі, але частота атрофічних знахідок була зворотною у цих двох групах. Незважаючи на звичайне використання великого пластикового аспіратора з ріжучою кромкою, одна восьма (12,58%) зразків була зареєстрована як "неадекватна" або "з обмеженою вартістю". Ставки незначно варіювали за віком, жінки ≤ 50 років (11,2%) проти> 50 років (17,4%) (стор = 0,0017). Ці пристрої були розроблені для полегшення біопсії в умовах активної кровотечі. У цьому дослідженні 59,7% жінок не мали кровотеч; сильна або помірна кровотеча спостерігалась у 17,7% пацієнтів. Обсяги зразків значно варіювали; у 1464 випадках, коли патологоанатом надав три розміри зразка, середній об’єм становив 2,9 мм 3, але стандартне відхилення становило 7,4; медіана обсягу становила 1,0 мм 3 .

Ендоцервікальний кюретаж проводили разом із аспірацією ендометрія у 1397 випадках. Дисплазія шийки матки була виявлена у 6 жінок, а карцинома шийки матки - у 29 жінок, але у 8 випадках у цих жінок була виявлена аденокарцинома шийки матки разом із карциномою ендометрія. Таким чином, лише додатковий 21 рак шийки матки був виявлений лише шляхом ендоцервікального кюретажу.

У таблиці 5 наведено категорії аномалій кровотечі, які спричинили аспірацію (коли такі дані можна було отримати в медичній документації) за віковою групою та групою ІМТ. Найпоширенішими моделями були періодичні, тривалі або надмірні кровотечі, за якими слідували постменопаузальні кровотечі.

У таблиці 6 наведені гістологічні результати біопсії ендометрія, проведеної для оцінки жінок з різною структурою кровотечі. Кровотечі після менопаузи були пов’язані з найвищим рівнем значущого захворювання (атипія або карцинома) (16,7%) та неадекватними або обмеженими результатами (17,7%), поліпами (10,7%) та атрофією (22,7%). З іншого боку, у жінок будь-якого віку, у яких були нормальні менструальні інтервали, але тривалі або надмірні кровотечі мали лише 1,3% зміни значущого захворювання. Поодинокий епізод рясних або тривалих кровотеч був пов’язаний з атипією або карциномою лише у 2,4% жінок різного віку. Цікаво, що схема кровотечі мала незначний прогностичний вплив на зразки ендоцервікального відділу (табл. 7). Жодна з жінок, у яких діагностовано дисплазію шийки матки або карциному, не скаржилася на посткоїтальну кровотечу. Повідомлено лише про “запальні зміни” (4,3%) або „нічим не примітні слизові оболонки ендоцервікального відділу” (95,7%) із посткоитальной кровотечею.

Обговорення та висновки

Чутливість та особливості діагностичних тестів порівнювали з різними стандартами, включаючи зразки гістеректомії [6, 20, 31–33], оперативне розширення та кюретаж [32, 34, 35], гістероскопічно спрямована біопсія/кюретаж [10, 11, 21, 33] та біопсія/кюретаж, спрямована на ультразвук [15, 20, 21, 36]. Дослідження також оцінювали вплив віку [37–40], ваги [37–43], діабету [44, 45] і частоти циклів [38, 42, 46] як фактори ризику розвитку карциноми або гіперплазії як в менопаузі, так і в постменопаузі. жінки. Наше дослідження прагнуло відповісти на дещо інше клінічне запитання: Яка ймовірність того, що жінка, яка страждає на порушення кровотечі із заданим ІМТ та віком, має значне захворювання (інтраепітеліальна неоплазія ендометрію, атипова гіперплазія або карцинома), виявлене при одній аспірації ендометрія?

Жінки, які брали участь у нашому дослідженні, мали серед найбільш високих показників поширеності або раку ендометрія, про які повідомляли на сьогодні, що дозволяє нам забезпечити більш надійну оцінку верхньої межі потенціалу захворювання, виявленого при аспірації ендометрія [46]. Жодна з жінок у цьому дослідженні не використовувала епогенну терапію без протидії. Однак у більшості ІМТ був> 30 кг/м 2. Ожиріння є загальновизнаним фактором ризику раку ендометрія з 200–400% лінійним збільшенням ризику з кожним збільшенням ІМТ на кожну точку [47], однак існують суперечки щодо того, чи ожиріння є більш впливовим серед жінок у передменопаузі [35]. або серед жінок у постменопаузі [40]. Ми виявили, що ІМТ підвищує ризик атипії у кожній віковій групі, але частота виявлення карциноми була однаковою у жінок із ожирінням та без ожиріння. Посткоїтальна кровотеча не була пов’язана з дисплазією шийки матки або карциномою, але, враховуючи невелику кількість жінок, які зазнали цю скаргу, цей висновок може не суперечити висновку Розенталя та ін. що інвазивний рак рідко зустрічається у жінок з посткойтальною кровотечею, але частіше, ніж у загальної популяції [48].

Жінки в пременопаузі у нашому дослідженні мали більш високі особливості ризику, ніж попередні дослідження, і більш високі показники виявлення гіперплазії ендометрія (з атипією або без неї) та раку ендометрія (8,8%). Попередні дослідники повідомляли про рівень комбінованої гіперплазії та раку при біопсії ендометрія жінок із аномальними кровотечами від 5 до 7,7% [37, 38]. Той факт, що наша оцінка ризику для всіх форм патології перевищує раніше повідомлені дані, підтверджує їх значення як верхні межі ризику.

Вплив віку на поширеність значної патології повідомлялося у великому дослідженні звітів про патологію. У цьому дослідженні жінки цієї вікової групи мали пропорційно більше випадків патології. Оскільки ми мали більше інформації про жінок, ніж попередні дослідники, нам вдалося відокремити вплив ваги, а також відомий діабет на ймовірність виявлення значної патології при біопсії [49].

Поліпи діагностували за патологією у 12,1% наших випробовуваних в цілому. Лише в одному випадку повідомлялося про злоякісність, обмежену поліпом, що набагато нижче, ніж 4,2% частоти злоякісних утворень або атипії, виявлених у поліпах, про які повідомлялося раніше у симптоматичних жінок у постменопаузі [50]. Оскільки ми спеціально виключили жінок, які мали аномальну цитологію шийки матки, ми не можемо коментувати корисність тестування на ВПЛ для розрізнення раку шийки матки та ендометрія у жінок з атиповими залозистими змінами, як це рекомендували Касл та ін. [51].

У пацієнтів з аномальними кровотечами, пов’язаними з ожирінням, дисфункцією щитовидної залози тощо, короткий курс гормональної терапії при аномальних кровотечах не буде лікувальним, оскільки не буде лікувати основний стан [52]. Однак тривала терапія прогестином запобіжить розвитку гіперплазії ендометрію та контролювати надмірність кровотечі до усунення основної причини [53]. Прогестин, що містять ОЦП та вивільняючі прогестин внутрішньоматкові спіралі, ефективні для лікування гіперплазії ендометрія за допомогою медитації прогестином обернення генів-супресорів PTEN [54, 55]. Порівняно низькі показники значущої патології, виявлені в нашому дослідженні серед молодих жінок із нормальними факторами ризику та жінок у перименопаузі з одиничними епізодами сильних кровотеч, можуть змусити цих жінок вагатися погодитися на біопсію, але більше сприймати терапевтичне випробування терапії прогестином з розумінням того, що стійка аномальна кровотеча змінить ці оцінки та вкаже на більшу потребу в біопсії. Інформація, надана цим аналюзом, також може бути корисною для розрахунку економічної ефективності обстеження жінок з різними клінічними проявами [40, 56].

Торрес та ін. повідомили, що у четвертої частини пацієнтів з діагнозом рак ендометрія були попередні результати доброякісних зразків ендометрія [57]. Необхідно ретельне спостереження, як і заходи щодо запобігання повторним аномальним кровотечам або розвитку гіперплазії, але ці послуги часто не застосовуються [53, 58–65]. Понад 1% пацієнтів у нашому дослідженні мали анамнез попередньої гіперплазії ендометрію, але жоден із них не отримував супресивної терапії. Це не окрема проблема, в одній серії жінок, які отримували лікування гемоглобіном ≤5 мг/дл, через надмірну вагінальну кровотечу, раніше 25% були перелиті, але жодна з цих жінок не була на жодній медичній терапії для контролю майбутніх менструальних втрат [66].

Незважаючи на велику кількість вивчених випадків та високу поширеність захворювань, виявлених у нашому дослідженні, наші результати не є точними. Однак вони можуть дати оцінку верхньої межі виявлення значущої патології при біопсії ендометрія. Ми проаналізували дані в різних комбінаціях факторів ризику, щоб надати найбільшу інформацію про абсолютний, а не відносний ризик. Ми пропонуємо наші дані іншим, хто цікавиться цією областю, сподіваючись, що вони можуть бути поєднані з даними інших дослідників для уточнення оцінок виходу зразків ендометрія в різних клінічних умовах [67]. Однак ми визнаємо, що ці дані не застосовуються для одного з найпоширеніших клінічних сценаріїв - кровотечі у жінок, які застосовують гормональну терапію в постменопаузі, - оскільки жоден з наших суб'єктів не повідомляв про поточне застосування цих засобів.

Як ретроспективне дослідження ми не можемо охарактеризувати схеми кровотечі з такою точністю, як це було б можливо в перспективному дослідженні [68]. Точна категоризація за групами кровотеч була складною, враховуючи бідність менструальних даних, зафіксованих у деяких записах. Однак, як мінімум, можна сподіватися, що наш детальний аналіз за віковою групою, ІМТ та подання схеми кровотечі може допомогти надати більш індивідуально важливу інформацію для клініциста та пацієнта при прийнятті діагностичних рішень.

Конденсація

Ймовірність виявити значну патологію матки при аспірації ендометрію сильно варіюється залежно від факторів ризику пацієнта та клінічних проявів, але, як правило, становить менше 2% у жінок у менопаузі з ІМТ 2 та без діабету, які скаржаться на аномальну кровотечу. Найвищий урожай (22,4%) був у жінок у постменопаузі з діабетом та ІМТ ≥30 кг/м 2 .