Велика жирна правда

Все більше досліджень показують, що надмірна вага не завжди скорочує життя - але деякі дослідники охорони здоров’я воліють не говорити про них.

Інструменти статті

ІЛЮСТРАЦІЯ Гері Ніла

Пізно вранці, 20 лютого, понад 200 людей запакували аудиторію в Гарвардській школі громадського здоров'я в Бостоні, штат Массачусетс. Метою заходу, на думку його організаторів, було пояснити, чому нове дослідження про вагу та смерть було абсолютно неправильним.

Звіт, мета-аналіз 97 досліджень, у тому числі 2,88 мільйона людей, був опублікований 2 січня в Журнал Американської медичної асоціації (ДЖАМА) 1. Група під керівництвом Кетрін Флегал, епідеміолога з Національного центру статистики охорони здоров'я в Хаятсвіллі, штат Меріленд, повідомила, що люди, які за міжнародними стандартами вважаються "надмірною вагою", мають на 6% менше шансів померти, ніж люди з "нормальною" вагою за той самий час період.

Результат, здавалося, протистояв десятиліттям порад уникнути навіть помірного набору ваги, що викликало висвітлення інформації у більшості основних новин - і ворожу реакцію з боку деяких експертів з питань охорони здоров'я. "Це дослідження - насправді купа сміття, і ніхто не повинен витрачати свій час на його читання", - сказав Уолтер Віллетт, провідний дослідник харчування та епідеміології в Гарвардській школі, в інтерв'ю радіо. Пізніше Віллетт організував Гарвардський симпозіум - де спікери вишикувались до критики дослідження Флегала - для протидії такому висвітленню та висвітлення того, що він та його колеги бачили як проблеми з газетою. "Папір Flegal була такою вадною, такою оманливою і такою незрозумілою для багатьох людей, що ми вважали, що дійсно було б важливо глибше розкопати", - говорить Віллетт.

Але багато дослідників приймають результати Флегала і вважають їх лише останньою доповіддю, яка ілюструє так званий парадокс ожиріння. Надмірна вага збільшує ризик розвитку діабету, серцевих захворювань, раку та багатьох інших хронічних захворювань. Але ці дослідження свідчать про те, що для деяких людей - особливо для людей середнього або старшого віку або вже хворих - трохи зайвої ваги не є особливо шкідливим і може бути навіть корисним. (Однак надмірна вага, що сприймає ожиріння, майже завжди пов’язана з поганими наслідками для здоров’я).

Джерело: Чайлдерс, Д.К. & Allison, D.B. Міжнародний J. ожиріння 34, 1231 - 1238 (2010).

Парадокс спричинив багато дискусій у громадському секторі охорони здоров’я - включаючи рядок листів ДЖАМА минулого місяця 2 - частково тому, що епідеміологія є складною, а усунення незрозумілих факторів складно. Але найбільш суперечлива частина дискусії полягає не в самій науці, а в тому, як про неї говорити. Експерти в галузі охорони здоров'я, включаючи Віллетта, десятиліттями підкреслювали ризики перенесення зайвої ваги. Такі дослідження, як дослідження Флегала, небезпечні, говорить Віллетт, оскільки вони можуть заплутати громадськість та лікарів та підірвати державну політику щодо стримування зростаючого рівня ожиріння. "Буде певний відсоток лікарів, які через це не будуть консультувати пацієнта із зайвою вагою", - каже він. Гірше, за його словами, ці висновки можуть бути викрадені потужними групами особливих інтересів, такими як безалкогольні напої та лобі, щоб вплинути на політиків.

Але багато вчених кажуть, що їм незручно ідея приховувати або відкидати дані - особливо висновки, які були відтворені в багатьох дослідженнях - заради більш простого повідомлення. "Одне дослідження може не обов'язково сказати вам правду, але велика частина досліджень, що говорять про одне і те ж і є послідовними, що справді підсилює", - говорить Семюель Кляйн, лікар та фахівець із ожиріння з Вашингтонського університету в Сент-Луїсі, штат Міссурі. "Потрібно наслідувати дані, як правда, дорога з жовтої цегли."

Кидання кривої

Подання про те, що надмірна вага пришвидшує смерть, можна простежити за результатами досліджень страхової галузі США. У 1960 році товстий звіт, заснований на даних страхувальників у 26 компаніях, що страхують життя, показав, що рівень смертності був найнижчим серед людей, які важили на кілька кілограмів менше середнього показника в США, і що смертність стабільно піднімалася з вагою вище цієї точки. Це спонукало Столичну страхову компанію (MetLife) оновити свою таблицю "бажаних ваг", створивши стандарти, які широко використовувались лікарями протягом наступних десятиліть.

На початку 1980-х Рубін Андрес, який був директором Національного інституту старіння США у Бетесді, штат Меріленд, виступив із заголовками заперечень догми. Переоцінивши актуарні таблиці та дослідницькі дослідження, Андрес повідомив, що зв’язок між скоригованою вагою та смертністю відповідає U-подібній кривій. А найнижча крива - вага, при якій рівень смертності є найнижчим - залежить від віку (див. „Спостереження за вагою“). Вага, рекомендований MetLife, може бути підходящим для людей середнього віку, підрахував він, але не для тих, кому виповнилося 50 років і старше, яким було краще "зайвої ваги". Це було першим проблиском парадоксу ожиріння.

"Потрібно наслідувати дані, як і дорога з жовтої цегли, правда"

Ідеї Андреса були рішуче відкинуті масовою медичною спільнотою. У часто цитованому ДЖАМА стаття 4, опублікована в 1987 р., наприклад, Віллетт та Джоанн Менсон, епідеміолог Гарвардської школи громадського здоров'я, проаналізували 25 досліджень взаємозв'язку між вагою та смертю та стверджували, що більшість з них заплямовані двома неприємностями: курінням та хворобою. Курці, як правило, худіші і вмирають раніше, ніж некурці, і багато людей, які хронічно хворі, також худнуть. Ці ефекти можуть призвести до того, що худорлявість сама по собі здається ризиком.

Менсон і Віллетт підтримали цю ідею у звіті 1995 року, в якому проаналізовано індекс маси тіла (ІМТ) - "золотий стандарт" міри ваги, який визначається як вага у кілограмах, поділена на зріст у метрах у квадраті - у понад 115 000 жінок медсестри, які навчаються на довгостроковому дослідженні стану здоров'я 5. Коли дослідники виключили жінок, які коли-небудь палили, і тих, хто помер протягом перших чотирьох років дослідження (міркуючи, що ці жінки, можливо, мали втрату ваги, пов'язану із захворюваннями), вони виявили пряму лінійну залежність між ІМТ та смертю, з найнижчим смертність при ІМТ нижче 19. (Це приблизно 50 кілограмів для жінки, яка має зріст 1,63 метра.)

"Це не здавалося біологічно вірогідним, що надмірна вага та ожиріння можуть як збільшити ризик захворювань, що загрожують життю, так і знизити рівень смертності", - говорить Менсон. За її словами, дослідження показало, що ця ідея "була скоріше артефактом, ніж фактам".

Приблизно в той же час світ прокинувся від ожиріння. З 1980 р. Рівень надмірної ваги та ожиріння почав зростати з 6 до 7, 8, а в 1997 р. Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) провела своє перше засідання з цього питання в Женеві, Швейцарія. Результатом цієї зустрічі стало запровадження нових критеріїв для "нормальної ваги" (ІМТ 18,5 - 24,9), "надмірної ваги" (ІМТ 25 - 29,9) та "ожиріння" (ІМТ 30 або вище). У 1998 році американські Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) знизили межі ІМТ відповідно до класифікацій ВООЗ. "Ми звикли називати [ожиріння] Попелюшкою факторів ризику, тому що на це ніхто не звертав уваги", - каже Франсіско Лопес-Хіменес, кардіологічний лікар клініки Мейо в Рочестері, штат Міннесота. Вони були зараз.

Статистичний спаринг

Флегал був одним із тих, хто піднімав тривогу. У статистичному центрі, який є частиною CDC, у неї під рукою є дані Національного обстеження з питань охорони здоров'я та харчування (NHANES). На основі співбесід та фізичних оглядів близько 5000 людей на рік NHANES працює з 1960-х років. Флегал та її колеги показали, що рівень надмірної ваги та ожиріння в США зростає на 6, 7 .

Однак у 2005 році Флегал виявив, що дані NHANES підтвердили U-подібну криву смертності Андреса. Її аналіз показав, що у людей, які страждали надмірною вагою - але не страждали ожирінням - рівень смертності був нижчим, ніж у людей із нормальною вагою, і що такий характер спостерігався навіть у людей, які ніколи не палили 9 .

Дослідження Флегал отримало багато преси, каже Віллетт, оскільки вона працює в CDC, і це здавалося санкцією за набір ваги. "Багато людей інтерпретували це як офіційну заяву уряду США", - говорить він. Як і раніше цього року, Віллетт та його колеги критикували цю роботу та влаштовували громадський симпозіум для її обговорення. Академічна керфуфль привернула багато негативної уваги ЗМІ до дослідження Флегала. "Я був дуже здивований голосистими нападами на нашу роботу", - каже Флегал, який воліє зосередитись на точніших моментах епідеміологічного подрібнення, а не на політичних наслідках отриманої статистики. "Зокрема, спочатку було багато непорозумінь і плутанини щодо наших висновків, і намагання їх роз'яснити було трудомістким і дещо складним".

Протягом наступних кількох років інші дослідники виявили ту ж тенденцію, і Флегал вирішила провести мета-аналіз, який вона опублікувала на початку цього року 1. "Ми відчували, що настав час зібрати всі ці речі", - каже вона. «Ми можемо не розуміти, що це все означає, але це те, що там». Її аналіз включав усі проспективні дослідження, які оцінювали смертність від усіх причин за допомогою стандартних категорій ІМТ - 97 досліджень загалом. У всіх дослідженнях використовувались стандартні статистичні коригування для врахування наслідків куріння, віку та статі. Коли поєднувались дані з усіх дорослих вікових груп, люди, ІМТ яких перевищували (від 25 до 29,9), мали найнижчі показники смертності.

Однак група Гарварду стверджує, що підхід Флегала не повністю коректував вік, втрату ваги та куріння, пов’язані з хворобою. Кажуть, що ефект би зник у молодших вікових групах, якби Флегал відокремив їх. Вони також стверджують, що не всі курці мають однаковий рівень опромінення - люди, які сильно курять, як правило, худіші, ніж випадкові курці, наприклад, - так що найкращим способом відмовитись від куріння в якості споживача є зосередження уваги на людях, які ніколи не палили . Віллетт вказує на одне зі своїх досліджень 10, опубліковане в 2010 році, яке не було включено в аналіз Флегала, оскільки воно не використовувало стандартні категорії ІМТ. Проаналізувавши дані 1,46 мільйона людей, Віллетт та його колеги виявили, що серед людей, які ніколи не курили, найнижча смертність спостерігається в межах "нормального" ІМТ, 20 - 25.

У свою чергу, Флегал критикує дослідження Віллетта за скасування великих частин необроблених даних: загалом майже 900 000 людей. "Після того, як ви видалите такі великі цифри, і вони справді великі, ви не зовсім знаєте, чим ніколи не палять у вибірці, що відрізняються від інших", - каже вона. Наприклад, люди, які ніколи не палять, можуть бути багатшими або освіченішими. Більше того, говорить Флегал, дослідження Віллетта базується на висоті та вазі учасників, які вони самі повідомляли, а не на об’єктивних показниках. "Це величезна справа," - каже Флегал, тому що люди, як правило, недооцінюють, скільки вони важать. Це може перекосити ризик смерті вгору, якщо, наприклад, люди, які страждають ожирінням і мають високий ризик, скажуть, що вони просто мають надмірну вагу.

Здоровий баланс

Багато експертів з ожиріння та медичні біостатисти сприймають суворий тон заяв Віллетта про роботу Флегала. Вони кажуть, що як у дослідженнях Віллетта, так і у Флегала є заслуга, що вони просто розглядають дані по-різному і що достатня кількість досліджень підтверджує парадокс ожиріння, щоб його можна було сприймати серйозно. "З даними важко сперечатися", - говорить Роберт Еккел, ендокринолог з Університету Колорадо в Денвері. „Ми вчені. Ми звертаємо увагу на дані, ми не намагаємось їх пояснити. ”

Те, що вони намагаються пояснити, є причиною парадоксу. Один з підказок полягає у зростаючій кількості досліджень за останнє десятиліття, які показують, що серед людей із серйозними захворюваннями, такими як хвороби серця, емфізема та цукровий діабет 2 типу, у людей із надмірною вагою найнижчі показники смертності. Поширеним поясненням є те, що люди з надмірною вагою мають більше запасів енергії для боротьби з хворобами. Вони схожі на учасників телевізійного шоу Вижили, говорить Грегг Фонароу, кардіолог з Каліфорнійського університету в Лос-Анджелесі: "Ті, хто починався досить тонко, часто не виходять успішними".

Генетичні та метаболічні фактори також можуть бути присутніми. Минулого року Мерседес Карнетон, дослідник превентивної медицини з Північно-Західного університету в Чикаго, штат Іллінойс, повідомив, що дорослі, у яких розвивається діабет 2 типу при нормальній вазі, вдвічі частіше помирають протягом певного періоду, ніж ті, хто страждає від надмірної ваги або ожиріння 11. Карнетон каже, що ця тенденція, ймовірно, зумовлена підгрупою людей, які є худими, але `` страждають ожирінням '': у них високий рівень інсуліну та тригліцеридів у крові, що підвищує ризик розвитку діабету та серцевих захворювань.

Все це свідчить про те, що ІМТ є грубим показником для оцінки стану здоров’я людей. Деякі дослідники стверджують, що насправді важливим є розподіл жирової тканини по тілу, причому надлишок жиру в животі є найбільш небезпечним; інші кажуть, що серцево-судинна придатність передбачає смертність незалежно від ІМТ або жиру в животі. "BMI - це лише перший крок для будь-кого", - каже Стівен Хеймсфілд, дослідник ожиріння та виконавчий директор Пеннінгтонського центру біологічних досліджень у Батон-Руж, штат Луїзіана. "Якщо тоді ви можете додати обхват талії, аналізи крові та інші фактори ризику, тоді ви можете отримати більш повний опис на індивідуальному рівні."

Якщо дослідження парадоксального ожиріння правильні, то питання полягає в тому, як передати їх нюанси. Багато зайвої ваги у вигляді ожиріння, безумовно, шкідливо для здоров’я, і більшості молодих людей краще дотримуватися підстриженості. Але це може змінитися в міру старіння та розвитку хвороб.

Однак деякі експерти в галузі охорони здоров'я бояться, що люди можуть сприймати це повідомлення як загальне схвалення збільшення ваги. Віллетт також занепокоєний тим, що дослідження парадоксу ожиріння можуть підірвати довіру людей до науки. «Ви так часто це чуєте, люди кажуть:« Я щось читаю один місяць, а через пару місяців чую протилежне. Вчені просто не можуть правильно це зрозуміти ', - говорить він. "Ми бачимо, що раз за разом експлуатується содовою промисловістю у разі ожиріння або нафтовою промисловістю у разі глобального потепління."

Перш за все запобігання набору ваги повинно бути основною метою охорони здоров'я, вважає Віллетт. «Дуже складно схуднути, коли у вас ожиріння. Це найсерйозніший наслідок, якщо сказати, що немає проблем із зайвою вагою. Ми хочемо, щоб людей спонукали не потрапляти туди. ”Але Кам’яр Калантар-Заде, нефролог з Каліфорнійського університету, Ірвін, каже, що важливо не приховувати тонкощів щодо ваги та здоров’я. "Ми зобов'язані сказати, яка справжня істина", - каже він.

Тим часом Флегал каже, що реакція громадськості на її результати не є її головним завданням. "Я працюю у федеральному статистичному відомстві," - каже вона. "Наша робота полягає не в формуванні політики, а в наданні точної інформації для керівників політиків та інших людей, які цікавляться цими темами." Її дані, за її словами, "не призначені для отримання повідомлення".

Flegal, K. M., Kit, B. K., Orpana, H. & Graubard, B. I. J. Am. Мед. Доц. 309, 71-82 (2013).

Willett, W. C., Hu, F. B. & Thun, M. J. Am. Мед. Доц. 309, 1681-1682 (2013).

Andres, R., Elahi, D., Tobin, J. D., Muller, D.C. & Brant, L. Ann. Інтерн. Мед. 103, 1030 - 1033 (1985).

Manson, J.E., Stampfer, M.J., Hennekens, C.H. & Willett, W.C.J. Am. Мед. Доц. 257, 353 - 358 (1987).

Менсон, Дж. Е. та ін. Н. Енгл. J. Med. 333, 677 - 685 (1995).

Kuczmarski, R. J., Flegal, K. M., Campbell, S. M. & Johnson, C. L. J. Am. Мед. Доц. 272, 205 - 211 (1994).

Flegal, K. M., Carroll, M. D., Ogden, C. L. & Johnson, C. L. J. Am. Мед. Доц. 288, 1723 - 1727 (2002).

Фінукан, М. М. та ін. Ланцет 377, 557 - 567 (2011).

Flegal, K. M., Graubard, B. I., Williamson, D. F. & Gail, M. H. J. Am. Мед. Доц. 293, 1861 - 1867 (2005).

де Гонсалес, А. Б. та ін. Н. Енгл. J. Med. 363, 2211 - 2219 (2010).

Карнетон, М.Р. та ін. J. Am. Мед. Доц. 308, 581 - 590 (2012).