аптека

Для Superior HealthPlan важливо, щоб наші члени отримували належне покриття ліків та медикаментозну терапію. Ми докладаємо всіх зусиль, щоб забезпечити вам доступ до безпечних та ефективних ліків, які мають медичні підтвердження, щоб допомогти вам одужати та залишатися здоровим.

Які мої переваги щодо ліків за рецептом?

Якщо ви звернетесь в аптеку мережі Superior, ви отримуєте необмежену кількість рецептів через покриття Medicaid або CHIP. Є деякі ліки, які не покриваються за допомогою Medicaid або CHIP. Аптека мережі Superior може повідомити вам, які ліки не охоплюються. Аптека також може допомогти вам знайти інший лікарський засіб, яке охоплюється. Ви також можете запитати у свого лікаря або клініки про те, які ліки охоплюються, і що найкраще для вас.

Який формуляр (перелік ліків) використовуватиме Superior?

Технічні рецепти Medicaid та CHIP надаються Техаською програмою з продажу наркотиків. Для впровадження цього формулярного списку для всіх членів Medicaid та CHIP потрібен начальник. Всі формуляри розміщені тут. Кожна організація керованої допомоги (план охорони здоров’я) у Техасі використовує той самий формулярний список, що надається штатом. Формуляри доступні у паперовій формі безкоштовно та можуть бути надані учасникам за запитом протягом п’яти робочих днів.

Як отримати ліки моєї дитини? До кого я телефоную, якщо у мене є проблеми з отриманням ліків моєї дитини?

Medicaid/CHIP оплачує більшість ліків, які лікар каже, що вам потрібно. Ваш лікар випише рецепт, щоб ви могли віднести його в аптеку. Ваш лікар також зможе надіслати вам рецепт в аптеку.
Якщо у вас виникають проблеми з отриманням ліків, зателефонуйте до Служби вищого рівня.

Як знайти мережевий аптечний магазин? Що я беру з собою в аптеку?

Superior надає рецепти всім своїм членам. Ви можете отримати рецепти у більшості аптечних магазинів Техасу. Сюди входять CVS, HEB, Randall’s та Target, а також багато інших аптек. Якщо вам потрібна допомога у пошуку аптеки, зателефонуйте до Служби вищих членів. Список аптек мережі Superior також доступний за допомогою інструмента Superior’s Find a Doctor.

Пам’ятайте: Завжди беріть із собою посвідчення особи вищого члена та посвідчення особи Medicaid до лікаря та аптеки.

Що робити, якщо я піду в аптеку, що не в мережі Superior?

Superior має безліч контрактних аптек, які можуть заповнити ваші ліки. Важливо показати посвідчення особи вищого члена в аптеці. Якщо аптека повідомляє вам, що вони не приймають членів Superior, ви можете зателефонувати до служби Superior Member для Medicaid або CHIP. Ми можемо допомогти вам знайти аптеку, яка допоможе вам заповнити ваші ліки.

Якщо ви вирішите, щоб аптека заповнювала ваші ліки, і вони не приймають вищих членів, вам доведеться заплатити за ліки.

Що робити, якщо мені потрібні доставлені мені ліки?

Superior пропонує багато ліків поштою. Деякі вищі аптеки пропонують послуги доставки додому. Зателефонуйте до Служби вищого рівня, щоб дізнатися більше про замовлення поштою або знайти аптеку, яка може запропонувати послугу доставки додому у вашому районі.

Що робити, якщо я втрачу ліки?

Важливо зберігати ліки в надійному та надійному місці. Якщо ви втратите ліки, зверніться до місцевої аптеки. Аптека співпрацюватиме з Superior та нашим контрактним менеджером з аптечних виплат (PBM), щоб допомогти в огляді заміни.

Що робити, якщо я не можу отримати ліки, призначені лікарем моєї дитини, оскільки для цього потрібне попереднє дозвіл?

Якщо вашого лікаря не вдається отримати попередній дозвіл, ви можете отримати триденний екстрений запас ліків. Зателефонуйте до служб вищого рівня для Medicaid або CHIP, щоб отримати допомогу з вашими ліками та дозаправками.

Що робити, якщо у мене також є Medicare?

Якщо у вас є Medicare та Medicaid (ви маєте право на подвійне право), покриття ваших ліків, що відпускаються за рецептом, змінилося 1 січня 2006 року. Замість того, щоб Medicaid платила за ваші рецепти, тепер вони виплачуються за планом Medicare Rx. У рамках Medicare Rx у вас є вибір. Переконайтеся, що план Medicare Rx, з яким ви перебуваєте, відповідає вашим потребам. Якщо у вас є питання або ви хочете змінити плани, ви можете зателефонувати за номером 1-800-633-4227 (1-800-MEDICARE).

Що таке менеджер з аптечних виплат (PBM)?

PBM - це компанія, яка управляє перевагами аптеки та обробкою заявок на наркотики. Superior HealthPlan використовує контрактного постачальника УВР. Цей постачальник відповідає за:

Мережа аптечних закладів Superior.
Довідкова служба аптечних заявок.
Управління лікарським складом Medicaid та CHIP, або переліком лікарських засобів.
Попередній дозвіл на ліки, що не входять до списку бажаних лікарських засобів (PDL).
Попереднє дозвіл спеціальних препаратів Комісії з питань охорони здоров’я та соціальних служб штату Техас (HHSC), перелічених у Програмі збуту наркотиків постачальників (Сюди не входить Synagis, яким займається Superior).
Керування клінічними редагуваннями.
Управління обмеженнями кількості.
Постачальник вимагає клінічного обговорення попередніх відмов у дозволі.
Координація вигод у торгових точках продажу.
Надходження та оплата претензій з аптеки.
Скарги з аптечних магазинів щодо відшкодування витрат.

З якими аптечними магазинами укладає контракти Superior HealthPlan?

Наш аптечний менеджер (PBM) підтримує нашу аптечну мережу. Ми укладаємо контракти з більш ніж 95% постачальників програм з продажу наркотиків у Техасі. Мережа аптек включає національну мережу аптек (наприклад, CVS, HEB, Target та Randall's), а також багато інших. Мережу аптечних магазинів можна знайти тут або зателефонувавши до Служби вищих членів. Будь-яка аптека, яка надає послуги вищим членам Medicaid/ЧІП, повинна бути учасником Програми з питань наркотиків постачальників та мати контракт з нашою УРМ. Якщо вам потрібна допомога в пошуку аптеки, зв’яжіться зі службою підтримки за номером 1-800-783-5986.

Як обробляється рецепт члена Medicaid/CHIP, якщо він не в штаті?

Постачальники аптечних магазинів, що перебувають у штаті, повинні зв’язатися з Техаською програмою з продажу наркотиків, щоб стати постачальником VDP-магазину. Вони також повинні зателефонувати для укладення контракту з керівником аптечних виплат Superior (PBM).

Де я можу знайти список ліків, які потребують попереднього дозволу? Де я можу знайти критерії клінічного редагування Superior Medicaid?

Технічний формуляр Medicaid доступний на веб-сайті Техаської програми з продажу наркотиків (VDP). Список регулярно оновлюється та розміщується VDP.

Критерії попереднього дозволу штату Техас Medicaid доступні на веб-сайті Техаської програми з продажу наркотиків.

Клінічні редакції попереднього дозволу створюються Техаською програмою з продажу наркотиків. Всі клінічні редагування, які впроваджує Superior HealthPlan, можна знайти тут.

Які обов'язки має вищий фармацевтичний відділ?

Вищий фармацевтичний відділ відповідає за:

Допомога у спеціальних медичних послугах. Це включає попереднє дозвіл на спеціальні препарати Комісії з питань охорони здоров’я та соціальних служб штату Техас (HHSC), які не є частиною формуляру VDP.
Запити попереднього дозволу Synagis.
Попередні дозволи на амбулаторні ін’єкційні ліки Medicaid.
Проекти покращення якості аптечних магазинів.
Заходи щодо набору даних про ефективність здоров'я (HEDIS).
Допомога у пошуку іншого варіанту для препаратів високого ризику (HRM).
Допомога офісам, пацієнтам та аптечним магазинам у питаннях прогалин у догляді чи дотриманні.
Ретроспективний огляд використання наркотиків (DUR).
Подання заявки до Генерального інспектора (OIG).

Що таке клінічний попередній дозвіл редагувати та як з ним обробляти?

Клінічні редакції попереднього дозволу дозволяють нам переглянути історію медичних справ та заяв щодо наркотиків члена Medicaid/CHIP. Програма постачальників ліків (VDP) встановлює критерії для клінічного редагування попереднього дозволу. Якщо пацієнт не відповідає критеріям, потрібно попереднє дозвіл. Якщо пацієнт відповідає критеріям, що ґрунтуються на минулих заявах про медичне обслуговування та наркотики, рецепт буде затверджений без попереднього дозволу.

Що таке обмеження кількості? Як обробляється обмеження кількості?

Обмеження кількості може зменшити кількість (або кількість) ліків, охоплених протягом певного періоду часу. Обмеження кількості обмежують використання певних препаратів з міркувань якості та безпеки. Обмеження кількості кожного препарату підтримується Управлінням з контролю за продуктами та ліками (FDA) та/або інструкціями у вкладеній упаковці. Ця програма заохочує безпечне та належне вживання наркотиків. Якщо ліки дають обмеження кількості, а рецепт перевищує це обмеження, місцевий фармацевт переконається, що запит безпечний. Якщо більша кількість або доза препарату вважається безпечною, може бути надана доза до п’ятнадцяти (15) днів. Постачальник зв'яжеться з продавцем аптечного менеджера (PBM), щоб попросити схвалення більшої кількості.

Що таке ступінчаста терапія? Чи включені редагування крокової терапії для пацієнтів Medicaid?

Степ-терапія - це програма, яка допомагає контролювати витрати на прийом ліків, що відпускаються за рецептом. План поетапної терапії починається з найефективнішої та найбезпечнішої медикаментозної терапії та переходить до інших більш дорогих або менш безпечних методів лікування, якщо це необхідно. В даний час для членів Medicaid та CHIP діє Перелік бажаних лікарських засобів (Технічний список постачальників наркотиків) Техасу (PDL). На даний момент редагування степ-терапії не є частиною Техаської програми з продажу наркотиків. Однак VDP може вносити кроки в клінічні редагування попереднього дозволу, якщо це доречно.

Як обробляється загальна заміна?

Техаська програма з продажу наркотиків містить список ліків у списку бажаних ліків (PDL). Препарат, на який поширюється дія цього PDL, може бути торговою маркою або загальним. Постачальника просять заглянути на веб-сайт Vendor Drug Program при призначенні ліків та написати бажаний продукт.

Що таке терапевтичний обмін?

Терапевтичний взаємообмін - це коли призначаються препарати, які хімічно відрізняються, але терапевтично схожі. Терапевтичний обмін використовується для контролю витрат і повинен бути схвалений лікарем. Компанія Superior не відмовлятиме в охопленні будь-якого товару, якому надає перевагу Техаська програма з продажу наркотиків. Superior може зв’язатися з вашим постачальником, щоб ознайомитись із формуляром програми лікарських засобів Техасу та всіма доступними для вас альтернативами. Будь-які зміни до вашого ліки слід вносити лише з урахуванням вашого постачальника.

Хто може видавати попередні дозволи на ліки?

Постачальник аптечних виплат (PBM) обробляє попередні запити на отримання дозволів на ліки, які не є кращими у списку переважних лікарських засобів Medicaid (PDL). PBM також обробляє всі запити попереднього дозволу на перегляд винятків із клінічних редагувань попереднього дозволу або обмежень кількості.

Superior HealthPlan несе відповідальність за попереднє дозвіл ліків, які зазвичай вам не дають аптеки. Сюди входять певні спеціальні ліки та ін’єкційні препарати, що надаються в амбулаторних умовах. Відділ вищої фармації також розглядає всі запити попереднього дозволу компанії Synagis та Makena.

Як я можу просити попереднього дозволу на довговічне медичне обладнання або медичні витратні матеріали?

Програма ліків від постачальників у Техасі має обмежений список медичних товарів для дому. Цей список включає багато предметів, таких як інсулінові шприци та тест-смужки. Ви можете отримати їх у аптеці локальної мережі за рецептом. Ви також можете отримати покрите міцне медичне обладнання (DME) або медичні витратні матеріали через постачальника послуг Superior HealthPlan. Щоб отримати попередній дозвіл у Вищому відділі попередніх дозволів DME, зателефонуйте за номером 1-800-218-7508 доб. 53227.

Яка контактна інформація для оскарження відмовленого препарату?

Medicaid:
Покращений план охорони здоров'я
Зауваження: Апеляційний координатор
5900 бул. Е. Бен Уайт.
Остін, Техас 78741

Телефон: 1-800-218-7453, доп. 22168
Факс: 1-866-918-2266

Що таке 72-годинний надзвичайний рецепт?

Це для членів Medicaid та CHIP, які потребують попереднього дозволу, коли лікар, що виписав лікар, не може бути зв’язаний або запит очікує на розгляд. Аптеки можуть забезпечити 3-денний запас ліків для рецептів, які потребують попереднього дозволу. Місцева аптека повинна спробувати повідомити офіс постачальника про запит попереднього дозволу або про зміну препарату у списку бажаних ліків (PDL).

Є винятки:

Місцевий фармацевт може відмовити у 72-годинному забезпеченні, якщо він/вона визначить, що ліки не є належним або безпечним для члена.
Коли ліки НЕ охоплюються формуляром програми лікарських засобів постачальника.
Коли попередній дозвіл було розглянуто та раніше відмовлено.
72-годинні запаси ліків від гепатиту С не будуть затверджені.

КОМУ Я ЗАКЛИКУЮ, ЯКЩО У мене є запитання, пов’язані з аптекою?

Для Superior HealthPlan важливо, щоб наші члени отримували належне покриття ліків та медикаментозну терапію. Якщо у вас є запитання, зателефонуйте до Служби вищого рівня.