Скринінг та втручання щодо надмірної ваги у дітей та підлітків: Рекомендаційна заява

Робоча група з питань превентивних послуг США

скринінг

Am Fam Лікар. 2006 1 січня; 73 (1): 115-119.

У цій заяві узагальнено рекомендації Американської робочої групи з профілактичних послуг (USPSTF) щодо скринінгу та втручань щодо надмірної ваги у дітей та підлітків та підтверджуючі наукові дані, а також оновлено рекомендації 1996 року, що містяться у Керівництві з клінічних профілактичних служб, 2-е видання. 1 Пояснення рейтинги та кількість загальних доказів наведені у таблицях 1 та 2 відповідно. Повна інформація, на якій ґрунтується це твердження, включаючи таблиці доказів та посилання, включена в короткий зміст доказів2 та синтез доказів3 на цю тему, доступний на веб-сайті USPSTF athttp: //www.uspreventiveservicestaskforce.org. Рекомендація також розміщується на веб-сайті Національного бюлетеня з питань настанов за адресою http: //www.guideline.gov.

Короткий зміст рекомендації

USPSTF приходить до висновку, що доказів недостатньо для того, щоб рекомендувати для або проти рутинного скринінгу на надмірну вагу у дітей та підлітків як засобу запобігання несприятливим наслідкам для здоров'я. Я рекомендую.

Приблизно 15 відсотків дітей та підлітків у віці від шести до 19 років страждають від надмірної ваги, і їм загрожує цукровий діабет, підвищений рівень ліпідів у крові, підвищений артеріальний тиск та їх наслідки, а також епіфіз стегнової кістки, стеатогепатит, апное сну та психосоціальні проблеми . USPSTF знайшов достовірні докази того, що індекс маси тіла (ІМТ) є розумним показником для виявлення дітей та підлітків, які страждають від надмірної ваги або мають ризик надмірної ваги. Є достовірні докази того, що підлітки із надмірною вагою та діти віком від 8 років мають підвищений ризик ожиріння серед дорослих. USPSTF виявив недостатньо доказів ефективності поведінкового консультування або інших профілактичних втручань з дітьми та підлітками із зайвою вагою, які можна проводити в умовах первинної медичної допомоги або куди можуть звертатись лікарі первинної ланки. Недостатньо доказів для встановлення масштабів потенційної шкоди скринінгових або профілактичних та лікувальних заходів. Тому USPSTF не зміг визначити баланс між потенційною користю та шкодою для рутинного обстеження дітей та підлітків на надмірну вагу. .

Рекомендації та рейтинги USPSTF

USPSTF класифікує свої рекомендації відповідно до однієї з п’яти класифікацій (A, B, C, D або I), що відображає силу доказів та величину чистої вигоди (користь мінус шкода) .

USPSTF настійно рекомендує клініцистам надавати [послугу] пацієнтам, які мають право на це. USPSTF знайшов вагомі докази того, що [служба] покращує важливі результати для здоров'я, і ​​дійшов висновку, що користь значно перевищує шкоду .

USPSTF рекомендує клініцистам надавати [послугу] пацієнтам, які мають право на це. USPSTF знайшов принаймні справедливі докази того, що [послуга] покращує важливі результати для здоров'я та дійшла висновку, що користь перевищує шкоду .

USPSTF не надає рекомендацій щодо або проти рутинного надання [послуги]. USPSTF знайшов принаймні справедливі докази того, що [послуга] може покращити результати для здоров'я, але робить висновок, що баланс користі та шкоди занадто близький, щоб виправдати загальну рекомендацію .

USPSTF не рекомендує регулярно надавати [послугу] безсимптомним пацієнтам. USPSTF знайшов щонайменше справедливі докази того, що [послуга] неефективна або що шкодить, ніж переваги .

USPSTF приходить до висновку, що доказів недостатньо, щоб рекомендувати за або проти рутинного надання [послуги]. Доказів того, що [послуга] ефективна, бракує, неякісний або суперечливий, і баланс користі та шкоди не може бути визначений .

USPSTF = US Preventive Services Task Force .

Рекомендації та рейтинги USPSTF

USPSTF класифікує свої рекомендації відповідно до однієї з п’яти класифікацій (A, B, C, D або I), що відображає силу доказів та величину чистої вигоди (користь мінус шкода) .

USPSTF настійно рекомендує клініцистам надавати [послугу] пацієнтам, які мають право на це. USPSTF знайшов вагомі докази того, що [служба] покращує важливі результати для здоров'я, і ​​дійшов висновку, що користь значно перевищує шкоду .

USPSTF рекомендує клініцистам надавати [послугу] пацієнтам, які мають право на це. USPSTF знайшов принаймні справедливі докази того, що [послуга] покращує важливі результати для здоров'я та дійшла висновку, що користь перевищує шкоду .

USPSTF не надає рекомендацій щодо або проти рутинного надання [послуги]. USPSTF знайшов принаймні справедливі докази того, що [послуга] може покращити результати для здоров'я, але робить висновок, що баланс користі та шкоди занадто близький, щоб виправдати загальну рекомендацію .

USPSTF не рекомендує регулярно надавати [послугу] безсимптомним пацієнтам. USPSTF знайшов щонайменше справедливі докази того, що [послуга] неефективна або що шкодить, ніж переваги .

USPSTF приходить до висновку, що доказів недостатньо, щоб рекомендувати за або проти рутинного надання [послуги]. Доказів того, що [послуга] ефективна, бракує, неякісний або суперечливий, і баланс користі та шкоди не може бути визначений .

USPSTF = US Preventive Services Task Force .

Клінічні міркування

• Важливо вимірювати та контролювати ріст у часі у всіх дітей як показник здоров'я та розвитку. Кількість дітей та підлітків із надмірною вагою зросла більш ніж удвічі з початку 1970-х років, причому поширеність надмірної ваги (тобто ІМТ на 95-му процентилі або вище для віку та статі) серед дітей віком від 6 до 19 років становить приблизно 15 відсотків . Висновок про відсутність достатніх доказів для рекомендації щодо або проти скринінгу на надмірну вагу у дітей та підлітків відображає недостатню кількість якісних доказів щодо ефективності втручань щодо цієї проблеми в клінічних умовах. Існує небагато доказів ефективного, сімейного або індивідуального підходів до лікування надмірної ваги у дітей та підлітків у закладах первинної медичної допомоги. Посібник Центрів з контролю та профілактики захворювань (CDC) з профілактичних служб громади4 визначив ефективні заходи з популяції, які, як було показано, збільшують фізичну активність, що може допомогти зменшити надмірну вагу у дітей.

• ІМТ (розрахований як вага у кілограмах, поділений на зріст у метрах у квадраті), процентиль для віку та статі є найкращим показником для виявлення надмірної ваги у дітей та підлітків через його доцільність, надійність та відстеження за допомогою показників ожиріння у дорослих. 5 Значення ІМТ є CDC популяційні посилання для порівняння розподілу приросту з показниками більшої популяції. Ризик надмірної ваги визначається як ІМТ від 85-го до 94-го процентиля для віку та статі, а надмірна вага визначається як ІМТ на рівні 95-го процентилю для віку та статі. 6, 7 До недоліків використання ІМТ можна віднести неможливість відрізнити збільшену жирову масу від нежирної маси та референтні популяції, отримані здебільшого від неіспаномовних білих, потенційно обмежуючи її придатність для небілих популяцій. Непрямі показники жирових відкладень, такі як товщина шкірних складок, аналіз біоелектричного імпедансу та обхват талії та стегна, мають потенціал для клінічної практики, лікування, досліджень та поздовжнього відстеження, хоча існують обмеження щодо валідності вимірювань, надійності та порівнянності між показниками.

USPSTF Сила загальних доказів

USPSTF оцінює якість загальних доказів послуги за трибальною шкалою (добре, справедливо чи погано) .

Докази включають послідовні результати добре розроблених, добре проведених досліджень у репрезентативних групах населення, які безпосередньо оцінюють вплив на результати здоров'я.

Доказів достатньо, щоб визначити вплив на результати здоров’я, але сила доказів обмежена кількістю, якістю або послідовністю окремих досліджень; узагальнення до рутинної практики; або непрямий характер доказів про результати здоров'я.

Доказів недостатньо для оцінки впливу на результати здоров’я через обмежену кількість чи потужність досліджень, важливі недоліки у їх конструкції чи проведенні, прогалини в ланцюгу доказів або відсутність інформації про важливі результати для здоров’я.

USPSTF = US Preventive Services Task Force .

USPSTF Сила загальних доказів

USPSTF оцінює якість загальних доказів послуги за трибальною шкалою (добре, справедливо чи погано) .

Докази включають послідовні результати добре розроблених, добре проведених досліджень у репрезентативних групах населення, які безпосередньо оцінюють вплив на результати здоров'я.

Доказів достатньо, щоб визначити вплив на результати здоров’я, але сила доказів обмежена кількістю, якістю або послідовністю окремих досліджень; узагальнення до рутинної практики; або непрямий характер доказів про результати здоров'я.

Доказів недостатньо для оцінки впливу на результати здоров’я через обмежену кількість чи потужність досліджень, важливі недоліки у їх конструкції чи проведенні, прогалини в ланцюгу доказів або відсутність інформації про важливі результати для здоров’я.

USPSTF = US Preventive Services Task Force .

• Надмірна вага в дитячому віці пов'язана з більшою поширеністю проміжних метаболічних наслідків та факторів ризику несприятливих наслідків для здоров'я, таких як резистентність до інсуліну, підвищений рівень ліпідів у крові, підвищення артеріального тиску та порушення толерантності до глюкози. Важка надмірна вага в дитячому віці пов’язана з негайною захворюваністю на такі стани, як прослизання великого стегнового епіфізу, стеатогепатит та апное сну. Нові захворювання для цієї вікової групи, такі як цукровий діабет 2 типу, являють собою захворювання серед дорослих, які зараз частіше спостерігаються серед підлітків із зайвою вагою. Однак для більшості дітей із зайвою вагою медичні ускладнення не стають клінічно очевидними протягом десятиліть.

Обговорення

Надмірна вага відноситься до збільшення маси тіла по відношенню до зросту у порівнянні з прийнятним стандартом ваги 8, і це може бути пов'язано з ризиками для здоров'я та проблемами у дітей та підлітків. Національні дані, що відстежують ІМТ, свідчать про збільшення частки дітей та підлітків із надмірною вагою, а також про зростаючий ступінь надмірної ваги.9 З 1999 по 2000 рр. Поширеність надмірної ваги (тобто ІМТ на 95-му процентилі або вище для віку та статі) серед дітей вік від двох до 19 років коливався від 9,9 до 15,5 відсотків. Поширеність зростає з віком і вища серед расових етнічних меншин, ніж у неіспаномовних білих. Наприклад, мексикансько-американські діти мають значно більшу вагу (23,7 відсотка), ніж неіспаномовні білі діти (11,8 відсотка), починаючи з шести років.10. Репрезентативні національні дані недоступні для надійної оцінки поширеності надмірної ваги серед азіатських дітей та підлітків.

Важка дитяча надмірна вага пов’язана з відносно рідкою безпосередньою захворюваністю на такі стани, як псевдопухлина головного мозку, прослизнутий епіфіз стегна, стеатогепатит, жовчнокам’яна хвороба та апное сну. пов’язані з більшою поширеністю проміжних метаболічних наслідків, таких як інсулінорезистентність, підвищений рівень ліпідів у крові, підвищення артеріального тиску та порушення толерантності до глюкози. Ці стани, які часто протікають безсимптомно, збільшують довгостроковий ризик розвитку діабету та серцевих захворювань у зрілому віці та пов’язані із стійким ожирінням у дорослому віці. Однак нещодавня поява медичних станів, "нових" для дітей із надмірною вагою, таких як цукровий діабет 2 типу, свідчить про збільшення поширеності більш серйозних короткочасних захворювань12, 14

USPSTF вивчив дані для визначення переваг та шкоди скринінгу та більш раннього лікування надмірної ваги у дітей та підлітків у клінічних умовах для зменшення дитячої та дорослої захворюваності та смертності. USPSTF не знайшов прямих доказів того, що скринінг на надмірну вагу у дітей та підлітків покращує відповідні вікові особливості поведінки або фізіологічні показники або результати здоров'я.

ІМТ є найбільш часто використовуваним індексом зайвої ваги та ожиріння в дитячому та юнацькому віці. Поодинокі показники ІМТ досить добре відстежують з дитинства та підліткового віку (від шести до 18 років) до молодого зрілого віку (від 20 до 37 років), про що свідчать лонгитюдні дослідження, що показують низький до помірний (r = 0,3 до 0,4) або помірний до високий (r = 0,5-0,9) кореляція між ІМТ в дитинстві та показниками ІМТ у дорослих. Підвищення відстеження (r ≥ 0,5) спостерігається у дітей старшого віку (після 12-13 років, особливо після статевої зрілості); у дітей молодшого віку (від шести до 12 років) та старших дітей, які мають більшу вагу (зазвичай вище 95-го або 98-го процентиля); і у дітей молодшого віку з одним або кількома ожирілими батьками. Статеві відмінності у відстеженні не узгоджуються між віками чи віковими категоріями, і доступні обмежені дані для порівняння білих дітей з чорношкірими дітьми. 15 - 21

У кількох доброякісних поздовжніх дослідженнях18, 22-27 було вивчено ризики, пов'язані із зайвою вагою в дитячому віці, та різними наслідками для здоров'я дорослих, включаючи смертність, захворюваність, соціально-економічний статус та фактори серцево-судинного ризику. Ці дані корисні для демонстрації результатів для здоров’я, які можуть виникнути, коли надмірна вага в дитячому віці зберігається і в зрілому віці. Однак лише деякі з цих досліджень контролювали ІМТ дорослих, обмежуючи тим самим незалежне прогностичне значення показників ваги у дитинстві. Одне якісне, поздовжнє дослідження, яке контролювало ІМТ дорослих, усунуло зв'язок ІМТ у дітей з факторами ризику серцево-судинної системи у дорослих.

Недостатньо доказів щодо ефективності втручань для дітей та підлітків із зайвою вагою, які можна проводити в закладах первинної медичної допомоги або куди можуть звертатись лікарі первинної ланки. Більшість досліджень досліджували інтенсивні групові та індивідуальні втручання у поведінкові консультації з питань поведінки, які проводили спеціалісти в багатопрофільних клініках з ожирінням із залученням невеликих, вибраних груп дітей віком від 8 до 12 років з різною повнотою спостереження. Через дванадцять-24 місяці після інтенсивного лікування ці дослідження показали зниження середнього відсотка надмірної ваги на 7-26 відсотків, яке може зберігатися або покращуватися через п’ять-десять років у підгрупи пацієнтів. Випробування31 (RCT) порівнювало дієту зі зниженим глікемічним навантаженням із звичайною дієтою зі зниженим вмістом жиру у підлітків в рамках інтенсивної шестимісячної освітньої та поведінкової програми контролю ваги. Через 12 місяців середній ІМТ знизився у дієтичній групі зі зниженим глікемічним навантаженням (-1,2 +/− 0,7 кг на м 2) та збільшився у групі дієти зі зниженою жирністю (0,6 +/− 0,5 кг на м 2; Р 2), ніж у хлопчиків контрольної групи або дівчат або групи втручання, або контрольної групи (P 2).

Якісний RCT34 порівнював різницю у втратах ІМТ у підлітків у групі втручання, яка отримувала сибутрамін (Meridia), та у контрольній групі, яка отримувала плацебо; обидві групи проходили комплексну програму поведінкового лікування. Результати, обмежені 12-місячним спостереженням, показали значно більшу середню втрату ІМТ (4,6 кг [10 фунтів, 2 унції]; 95% довірчий інтервал [ДІ], 2,0 до 7,4) у підлітків у групі втручання порівняно з тими, хто в контрольній групі. Відкритий препарат, який тривав протягом шести місяців, призвів до збереження ваги в групі втручання та до втрати ваги в контрольній групі, так що обидві групи мали подібне зниження (від 6,4 до 8,6 відсотка) від початкового ІМТ через 12 місяців. Великій кількості пацієнтів у контрольній групі дозування сибутраміну зменшили або припинили через небажані явища. Немає даних про прийнятну якість, щоб діти або підлітки могли оцінити ефективність хірургічних підходів у зменшенні надмірної ваги.

Доказів про шкоду скринінгу недостатньо. Потенційною шкодою є маркування, індукована самокерована дієта з негативними наслідками, погана самореалізація, погані звички в здоров’ї, невпорядковане харчування чи негативний вплив батьківських проблем. Ця теоретична шкода випливає з досліджень обмеженого дизайну. Також недостатньо доказів про шкоду втручань. Серед чотирьох нещодавніх досліджень поведінкового втручання в одному дослідженні повідомлялося про несприятливі наслідки.33. Серед пацієнтів, які виконали втручання (37 із 44) в доброякісному RCT34 в умовах первинної медичної допомоги, не було виявлено проблемного харчування у підлітків після лікування. . Під час плацебо-контрольованої фази дослідження сибутраміну 19 з 43 пацієнтів (44 відсотки) у групі, яка отримувала сибутрамін, дозу зменшували або припиняли через підвищений артеріальний тиск, частоту пульсу або і те, і інше. Про інші побічні явища не повідомлялося.

Прямі витрати на здоров’я, пов’язані з надмірною вагою в дитячому віці, можна лише оцінити, особливо тому, що основний вплив, ймовірно, буде відчуватися у наступного покоління дорослих11.

Одне недавнє дослідження підрахувало, що лікарняні витрати на розлади із зайвою вагою у дітей та підлітків зросли більш ніж утричі за останні два десятиліття на основі подвоєння кількості дітей, госпіталізованих з приводу астми, діабету, апное сну та апное сну та захворювання жовчного міхура, пов’язаних із зайвою вагою. перебування для дітей із зайвою вагою.35