Серцеві симптоми, про які повідомляють самі, тісно пов’язані з минулою та сучасною бідністю в Росії: свідчення опитування, проведеного в 1998 році в Таганрозі

Денні Вогере, Ольга Кісліцина, Симптоми серця, про які повідомляють самі, тісно пов’язані з минулою та сучасною бідністю в Росії: дані опитування 1998 року в Таганрозі, Європейський журнал громадського здоров’я, том 15, випуск 4, серпень 2005, сторінки 418–423, https://doi.org/10.1093/eurpub/cki009

Анотація

Хвороби кровообігу є важливим фактором як високого рівня смертності в Росії порівняно із Західною Європою, так і величезних коливань рівня смертності в Росії за останні 20 років. 1 Починаючи з 1998 року, смертність знову зросла в Росії, загалом, а також від конкретних причин смерті, таких як хвороби серця та інсульт. 2 Актуальне питання полягає в тому, як інсульт та хвороби серця пов'язані з величезною соціальною трансформацією, яка відбулася в Росії за останні десятиліття. Нас особливо цікавило, як вони ставляться до одного з найбільш негативних аспектів, а саме до появи масової бідності. У цьому дослідженні ми змогли запитати, як серцеві симптоми, про які повідомляють самі, пов’язані з бідністю.

Низькі доходи, безробіття, матеріальні нестатки та поганий соціально-економічний стан пов’язані з поганим здоров’ям у численних дослідженнях серед західних груп населення. 3–6 На відміну від них, набагато менше досліджень 7, 8, які демонструють такі наслідки в колишніх комуністичних країнах. У Росії та колишньому Радянському Союзі таких досліджень особливо мало. Однак було показано, що смертність дедалі більше залежала від освітнього рівня в Росії 9, а також в Естонії 10 в 1990-х. Порівнюючи етнічних росіян та естонців в Естонії, Лейнсалу та ін. 10 також виявили збільшення розриву в багатстві між двома групами. Це було паралельно зростаючому розриву в стані здоров'я, включаючи смертність від серцево-судинних захворювань. 11 Карлсон, використовуючи дані Таганрога за 1993/94 роки, зміг продемонструвати, що матеріальне багатство та бідність пов'язані із самооцінками здоров'я в цілому. 12 Наскільки нам відомо, зв’язок між серцево-судинним здоров’ям та бідністю в Росії раніше не аналізували.

Дослідження російської бідності в 1990-х рр., Використовуючи дані про доходи, є, як відомо, складними. Фактичний приплив грошей важко оцінити. Управління матеріальними ресурсами лише частково залежить від грошових доходів. Це чотири причини:

Демонетизація фінансових операцій. Наприклад, плата в натуральній формі була широко розповсюдженою практикою і могла складатися з будь-чого: від продуктів, виготовлених на власному місці роботи, до горілки.

Приватні ділянки. Вирощування овочів та вирощування тварин у невеликих масштабах завжди було важливим джерелом їжі в Росії; і особливо у 1990-х.

Заборгованість із заробітної плати та заборгованість із соціальних трансфертів. Наприклад, у листопаді 1998 року від 8 до 10% зайнятих не отримували зарплату протягом 6 місяців і більше, а 45% не отримували заробітної плати в цьому місяці. 13 Аналогічним чином заборгованість із виплати пенсій становила в середньому майже два місяці.

Грошовий дохід від чорного та сірого секторів економіки. Розмір цієї неформальної економіки може відповідати майже 50% щомісячної заробітної плати. Оцінки неформального сектору дають різні оцінки, як правило, в межах 10–40% „відкритої” економіки. 14

Альтернативою вимірюванню грошового доходу при вивченні зв'язку між здоров’ям та бідністю є перевірка здатності задовольняти основні потреби; це долає деякі з вищезазначених проблем. Це також здавалося б теоретично обґрунтованим способом концептуалізації проблеми. Відповідно до аналізу Сен концепції бідності, 15 можна зосередитись на здатності людини чи сім'ї задовольняти основні потреби, такі як їжа, одяг, притулок та соціальне визнання. Сен розглядав це як "незменшене абсолютне ядро" бідності. Про цю можливість можна зробити висновок із питань про те, чи змогли люди придбати необхідну їжу, одяг тощо. Для тих, хто не може задовольнити такі основні потреби, можна розглянути низку наслідків. Бідність може призвести до поведінкових змін (таких, як збільшення споживання алкоголю), психологічних змін (таких як тривожність або депресія), поганий сон та зміна сімейних відносин (таких як конфлікти в сім'ї або розлучення), що все може вплинути на серцево-судинні здоров'я.

У цьому дослідженні будуть використані опитувальні питання, що охоплюють ці сфери, для того, щоб пов'язати бідність із наявністю симптомів серця, про які повідомляють самі. Наша гіпотеза полягає саме в тому, що масова бідність у Росії породила симптоми серцевих захворювань.

Населення, що вивчається

З 1998 року, проведеного в Таганрозі („Таганрог IV”) опитуванням про стан здоров’я та рівня життя домогосподарств у 1998 році, ми проаналізували дані про стан здоров’я та бідність. Таганрог, за 70 км на південний захід від Ростова-на-Дону, розташований на березі Азовського моря. Це головним чином промислове місто з 300 000 жителів. Наприкінці 1960-х він був обраний для ряду опитувань (проведених у 1968, 1979, 1989, 1993/1994 та 1998 рр.), Оскільки на той час його розглядали як типовий середній російський промисловий місто з точки зору середнього доходу, зайнятості, умови життя та розмір сім’ї. Однак, починаючи з 1993 року, ця ситуація різко змінилася, і в 1994 та 1998 рр. Середня заробітна плата в Таганрозі становила лише половину від зарплати в цілому по країні. 16 Таким чином, у 1998 році Таганрог наводить приклад міста, яке зазнало серйозних наслідків російських соціальних перетворень і яке шукає роль і позицію в новій економіці.

Обстеження стану здоров'я проводилось з січня до початку грудня 1998 року; Понад три чверті з 1009 домогосподарств були опитані після серпня 1998 р., час "рублевої кризи", яка спричинила зростання безробіття, нові заборгованості із заробітної плати та зростання цін. Загалом в опитування було включено 2812 осіб, включаючи дітей. Вибірковою системою був виборчий реєстр, за допомогою якого випадково відбирались особи віком від 18 років. В опитування було включено кожного члена домогосподарства. Дорослі завжди відповідали на питання про себе особисто. У цьому дослідженні ми проаналізували дані щодо віку 18–70 років. Рівень відповіді становив 81%, що дало 1972 особам цієї вікової групи.

Респондентів опитування запитували, чи не страждали вони протягом попередніх 12 місяців від симптомів, які можуть бути пов’язані з їх функцією кровообігу, а саме від болю в грудях, серцевої слабкості чи підвищеного артеріального тиску. Соціальні та демографічні дані включали інформацію про вік, сімейний стан та освітній рівень. Було декілька запитань про сучасне економічне становище домогосподарств, включаючи активи домогосподарств, власність автомобілів, доступ до садової ділянки, можливість придбати овочі, м’ясо та рибу, одяг та взуття. Виникало питання про бідність у дитинстві.

Висвітлювались також такі фактори, як вживання алкоголю, мирні чи напружені стосунки в сім'ї. Респонденти відповіли на два запитання про психологічний дистрес, а саме: чи переживали вони нервозність і тривогу, чи депресію та зниження настрою. Респондентів також запитували, чи не було у них проблем із нормальним сном вночі. Ми припустили, що ці фактори можуть опосередковувати вплив бідності на серцеві симптоми.

Методи аналізу

Питання щодо серцевих симптомів, психологічного дистрессу, нічного сну та сімейних стосунків були розділені на тих, хто мав проблеми та тих, хто не мав проблем, після попередніх досліджень з використанням тих самих питань. 12, 18 Вживання алкоголю було категоричною мінливою, розрізнюючи алкогольних напоїв (> 1 л 40% алкоголю на тиждень), тих, хто п’є середній рівень (0,5–1 л), тих, хто п’є середній ступінь (таблиця 1. Вони були об’єднані в індекс нинішньої бідності, починаючи від нинішніх економічних проблем і закінчуючи восьми такими проблемами. Ми розглядали можливість надати предметам безпосередньої потреби (їжа, одяг, житло) більшої ваги, ніж речі, такі як власність автомобілів та товари тривалого користування, але обрали просте рішення: У таблицях 2 та 4 цей показник був згрупований у проблемні категорії 0–1, 2–4 та 5+. Найбідніша група (5+ економічних проблем) складає близько п’ятої частини населення.

Поширеність серцевих та інших проблем аналізували за допомогою логістичної регресії. Коефіцієнти шансів [OR, з 95% довірчими інтервалами (CI)] завжди коригувались за віком, освітою та сімейним станом. Оцінки для чоловіків та жінок у сукупності (таблиця 1) були скориговані для статі. Тривожність, депресія, поганий сон, вживання алкоголю та напруга в сім’ї були введені в додаткові корективи (таблиця 3). Зменшення АБО при коригуванні (скажімо, порівняння Моделі 1 та Моделі 2 у таблиці 3) розглядалося як свідчення того, що введений фактор був або посередницьким, або незрозумілим фактором. Якщо ОР лише незначно постраждали, це розглядалося як доказ проти причинного шляху від бідності до серцевих симптомів через введений фактор. Щоб виключити можливість незрозумілості результатів через вибірку домогосподарств, а не окремих людей, було проведено діагностичний тест, так званий тест Губера – Уайта. 19 Цей тест не підтримав припущення, що кластеризація може вплинути на результати, представлені нижче.

Результати

Симптоми серця, про які повідомляли самі, були пов’язані з нинішньою та минулою бідністю, що вимірюється різними показниками. Неможливість задовольнити найосновніші потреби, їжу та одяг (таблиця 1), була тісно пов’язана із серцевими симптомами. Таким чином, ті особи, які повідомили, що їм регулярно доводилося утримуватися від придбання необхідного одягу та взуття, частіше повідомляли про проблеми із серцем, ніж інші жінки та чоловіки. Подібним чином ті, кому часто доводилося утримуватися від вживання риби та м'яса, частіше за інших повідомляли про проблеми із серцем. Крім того, ті особи, які змогли отримати свіжі овочі та фрукти в зимові місяці, рідше повідомляли про проблеми із серцем; для жінок спостерігалася значна тенденція за кількістю свіжих фруктів та овочів, які вони могли споживати. Інші показники нинішньої бідності, такі як володіння споживчими товарами тривалого користування, автомобілем чи садовою ділянкою, були менш важливими (ОР були меншими та часто незначними).

Таблиця 2 показує, як глобальний показник бідності, такий як наш індекс сучасних економічних проблем, продемонстрував градуйований (можливо, криволінійний) зв’язок між ступенем бідності та проблемами серця, що повідомляють про себе, даючи високі коефіцієнти OR 2,8 (жінки) та 2,4 (чоловіки) ) для найбіднішої групи. Досвід погіршення економічних обставин у період 1988–1998 років був тісно пов’язаний із серцевими симптомами у жінок (АБО = 2,5) та чоловіків (АБО = 2,1). Асоціація з дитячою бідністю майже однакової величини (OR = 1,8, жінки; 2,1, чоловіки).

У таблиці 3 наведені відповідні ОР для нинішньої бідності, коли скориговано низку факторів серцево-судинного ризику, а саме два показники психологічних симптомів (тривожність та депресія) та поганого сну (модель 2), вживання алкоголю (модель 3) та напруження в сім'ї (Модель 4). Модель 5 одночасно налаштовує на все це. Несподівано більшість надлишкових ризиків, пов’язаних із бідністю, залишаються, даючи ОР 2,3 (жінки) та 2,1 (чоловіки) у повністю скоригованій моделі. Це було, незважаючи на значну зв'язок між факторами, на які ми скоригувались, та симптомами серця, про які ми повідомляли самостійно (дані не наведені).

Таким чином, найбідніша п’ята населення значно частіше повідомляє про проблеми із серцем, ніж інші особи. Цей надлишок можна лише обмежено пояснити будь-якою з психологічних проблем, які також є більш поширеними серед цих людей, їх гіршим сном або різницею у вживанні алкоголю та сімейних стосунках.

Таблиця 4, нарешті, поєднує досвід дитячої бідності та бідності серед дорослих. Поєднання обох дає високі OR, особливо для жінок.

Цей результат підтверджує думку, що нинішні ризики серцево-судинних захворювань визначаються досвідом економічних труднощів, накопичених протягом життєвого циклу.

Обговорення

Розглянуто три методологічні проблеми. По-перше, конструкція поперечного перерізу цього дослідження дає мало інформації про порядок подій у часі або взагалі не містить її, що ускладнює висновки про причини та наслідки. Однак, знаючи масштаби російської бідності в 1998 р., Важко буде стверджувати, що симптоми серцевих захворювань зазвичай передували бідності або навіть спричиняли її. У 90-х роках у Росії відбулося значне збільшення бідності. Також спостерігалося значне зростання смертності від серцево-судинних захворювань, що приблизно відображало тенденції бідності. У своєму аналізі економічних тенденцій Блум і Малані 20 змогли зробити висновок, що тенденції охорони здоров'я не спричиняють тенденцій бідності, інтерпретація, підтримана Кеннеді та Кавачі, 21, які в своєму аналізі російських регіонів дійшли висновку, що бідність справді спричинила циркуляційну смертність Росія.

По-друге, потрібно вирішити проблему „негативної афективності”. 22 „Негативна” відповідь на одне питання може бути пов’язана із тенденцією деяких людей негативно реагувати на багато запитань, можливо, через особистісні фактори. У таких випадках співвідношення між питаннями опитування було б упередженим вгору. Можна було б очікувати, що негативні почуття, що випливають із досвіду бідності, будуть «переливатися» більше на питання психологічного дистрессу, ніж на питання про симптоми серця, такі як кров'яний тиск та біль у грудях, але, схоже, це не так. Депресія була психологічним елементом, найбільш тісно пов'язаним з бідністю. OR для найбіднішої групи жінок, що повідомляють про депресію, становив 2,4 (95% ДІ = 1,22-2,21), а для найбіднішої групи чоловіків OR - 2,1 (95% CI = 1,22-3,61), в обох випадках дещо нижчий відповідні OR для симптомів захворювання серця.

Крім того, немає жодних доказів того, що упереджене сприйняття серцевих симптомів має бути більш поширеним серед бідних, якщо не припустити, що звітування про бідність також зумовлене негативною прихильністю. Міланович та Йованович, 23 які вивчали зміну уявлень про бідність у Росії в середині 90-х років, не знайшли жодних доказів того, що сприйняття завищувалось із збільшенням бідності; насправді все було скоріше навпаки. Зв'язок між бідністю та симптомами серцевих захворювань також не зазнав значного впливу, коли контролювали психологічний дистрес (таблиця 3).

По-третє, було розглянуто обґрунтованість питань щодо серцевих симптомів. Самооцінка симптомів серця та клінічно діагностована хвороба серця, очевидно, не ідентична. Однак було виявлено, що питання цього опитування сильно корелюють з результатами клінічних обстежень. 24 Відомо також, що самооцінка здоров'я передбачає смертність у перспективних подальших дослідженнях. 25 Тим не менше вимагається певна обережність, оскільки незалежних підтверджень цих питань на російських даних не було. Зрештою, здається ймовірним, що ті проблеми, про які ми повідомляли самостійно, є або попередниками серцевих захворювань та/або симптомами наявної патології серця. Однак вимагається кращого розуміння зв'язку між симптомами, про які повідомили самі, та клінічними ознаками серцевих захворювань у загальній російській популяції. Ми віримо, що це відкриє нові шляхи дослідження детермінант серцево-судинних захворювань у Росії.

Таким чином, наші дані свідчать про те, що нинішній досвід бідності справді був пов’язаний із симптомами серцево-судинних захворювань в Росії в 1998 р. Найбідніша п’ята частина населення, за оцінками, вдвічі частіше, ніж інші страждають на серцеві симптоми. Сучасний досвід бідності здається приблизно таким же важливим, як і погіршення економічних проблем протягом останніх 10 років. Кореляція між ними була дуже значущою (P> 0,001, r = 0,223). Це свідчить про те, що ті макроекономічні зміни, які породили бідність у певних осіб, також посилили симптоматику серцевих захворювань у тих самих людей.

У конфлікті з більш релятивістською концепцією бідності, яку відстоював Пітер Таунсенд, 26 Amartaya Sen 15 припустив, що бідність має незнижуване абсолютне ядро, а саме незадоволену потребу в їжі, житлі та соціальному визнанні. Ця концепція та три її компоненти здаються особливо актуальними в контексті сучасної Росії. У період між 1988 і 1998 рр. Середній дохід впав в абсолютних величинах, і, мабуть, більшість населення зазнала погіршення економічного стану. У серпні 1998 р. Так звана рублева криза вразила Росію, закінчивши трирічне відновлення економіки і знову призвела до негайної втрати зайнятості, доходів та заощаджень для багатьох. Несподівано для західних спостерігачів бідність наприкінці 1990-х років була найпоширенішою серед чоловіків та жінок працездатного віку, а не серед пенсіонерів, 27 іншими словами серед тих самих груп, для яких смертність від кровообігу зросла найбільше (відносно). 1

Психологічні проблеми, поганий сон, вживання алкоголю та сімейні конфлікти не є посередником між бідністю та серцевими симптомами у наших даних. Механізми, що викликають психологічні проблеми, проблеми зі сном або поведінкою в симптоматиці серця, все ще можуть працювати, оскільки точність вимірювання є проблематичною, що залишає відкритою можливість того, що ці фактори недостатньо контролюються в моделях. Особливо це може стосуватися вживання алкоголю, вимірювання якого в ході опитувань є, як відомо, складним. Як Westerterp et al. 28 зазначається, споживання алкоголю може замінити споживання їжі (особливо серед бідних, можна було б припустити) в ситуації, коли ціни на алкоголь падали відносно цін на продовольство, як це було в Росії в 1990-х роках.

Однак було б доцільним також розглянути альтернативні механізми. Раш і Велч, 29 які восени 1992 року провели опитування випадкової вибірки 2300 осіб з восьми міст колишнього СРСР, виявили, що втрата ваги сильно пов'язана з відсутністю грошей на купівлю їжі та з попередніми проблемами зі здоров'ям. Середня втрата ваги становила 5 кг протягом 6 місяців. Вживання овочів становило менше 0,5 кг на тиждень на людину. 29 Низьке споживання овочів було пов’язане із смертністю від серцево-судинних захворювань у Польщі, згідно з інформацією Zatonski et al. 30 приблизно так само, як ми виявили, що це стосується симптомів серця, які самостійно повідомляються в Таганрозі.

Можливо, дефіцит їжі або погана їжа у російського населення дійсно впливає безпосередньо на організм людини, особливо, як можна припустити, на тих людей, які є слабкими через попередні проблеми зі здоров'ям та неадекватне харчування. Той факт, що бідність у дитинстві також збільшує ризик, можна розглядати як підтримку цього твердження. Якщо накопичений досвід економічних труднощів протягом життя може збільшити ризик серцевих захворювань, це, безумовно, актуально для Росії. Незвично великі коливання та стрімке зростання серцево-судинної смертності в Росії за останні 20 років свідчать про те, що ми розглядаємо як вразливе населення, так і сильний безпосередній набір факторів ризику.

Нарешті, вищезазначені методологічні міркування повинні застерігати від будь-яких далекосяжних висновків. Результати ми бачимо насамперед як підтримку твердження про те, що хвороби серця в 1990-х роках були пов'язані з масовою бідністю в Росії. Неможливість задоволення безпосередніх потреб людини, таких як потреба в їжі, може забезпечити причинно-наслідковий шлях. Також може існувати більш непрямий шлях через відсутність соціального визнання. Обидва аспекти є основними елементами бідності, як задумав Сен. Допомога людям подолати таку бідність - це не тільки питання їх здоров’я, але також, як показав Сен, передумова їх розвитку та свободи. 31

Серцеві симптоми, що повідомляються самостійно за окремими категоріями бідності (чоловіки та жінки у віці 18–70 років, Таганрог, 1998)