Хвороба Менетріє

1 Від відділення радіології (JF, JP, SF), відділення патології (NK, KM) та відділення педіатрії, відділення гастроентерології (MT), Університетська лікарня Стейтен-Айленда, 475 Seaview Ave, Staten Island, NY 10305. Надійшла 4 грудня 2007 р .; запит на перегляд було подано 2 січня 2008 року та отримано 6 лютого; прийнято 8 лютого. Усі автори не мають фінансових відносин для розголошення.
Адресація кореспонденції на J.F. (електронна пошта: [електронна пошта захищена]).

Історія

19-річний білий чоловік звернувся до відділення невідкладної допомоги з однотижневою історією болю в животі в епігастральній ділянці, нудоти, блювоти, діареї та набряків ніг та мошонки. У нього в анамнезі була гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, яку лікували інгібітором протонної помпи. На рентгенограмах грудної клітки та ультрасонографічних знімках черевної порожнини спостерігались двосторонні плевральні випоти та асцит. Результати рутинного аналізу крові виявили гіпопротеїнемію; рівень білка становив 3,2 г/дл, а рівень альбуміну - 1,6 г/дл. Дослідження стільця показало, що рівень α1-антитрипсину був підвищений, до 564 мг/дл. Хворому була проведена езофагогастродуоденоскопія, після якої була проведена комп’ютерна томографія черевної порожнини (КТ) та флюороскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Виявлення зображень

КТ живота проводили після перорального прийому приблизно 1000 мл розчину діатрізоату меглуміну та діатрізоату натрію (MD-Gastroview; Tyco Healthcare Mallinckrodt, St Louis, Mo) та 100 мл йоверсолу (Optiray 320, ін'єкція 68%; Tyco) з такі параметри сканування: 5-мм осьова колімація, 120 кВп, 92 мАс і крок 1,5: 1. КТ-зображення виявили дифузно збільшені складки ругалу, які виступали в просвіт дна шлунка та тіло; антрум був відносно пощаджений (, рис. 1, 2). Стінка шлунка вимірювала 1,9 см у очного дна, 1,7 см у тілі та 0,4 см в антральному відділі. Дискретної маси не видно. Невеликі двосторонні плевральні випоти та невелика кількість асциту спостерігалися в малому тазу.

Фігура 1. Хвороба Менетріє. Осьовий контрастний матеріал, посилений КТ-зображенням на рівні дна шлунка, показує потовщення та посилення стінок шлунка (стрілка).

Малюнок 2. Хвороба Менетріє. Осьове КТ-зображення з дистальним відділом шлунка з контрастним виявленням показує, що тіло в основному задіяне, а антральний відділ відносно пошкоджений (стрілки).

Серія верхньої частини шлунково-кишкового тракту з прослідковуванням тонкої кишки барію зображала помітно потовщені і часточкові складчасті складки слизової оболонки, які переважно спостерігалися на очному дні шлунка та тілі, і, меншою мірою, в антральному відділі (рис.3). Не було помічено дискретної маси, стриктури, виразки або обструкції.

Малюнок 3. Флюороскопічний вид барію на верхню частину шлунково-кишкового тракту демонструє помітне потовщення стінок, головним чином на очному дні та тілі.

Стравохід і дванадцятипала кишка виявилися нормальними на знімках КТ живота та барієвих ковтанок.

При ендоскопії слизова дистального відділу стравоходу виявилася еритематозною, набряклою, нерегулярною та пухкою. Шлунково-стравохідне з'єднання виглядало нормальним. Слизова шлунка виглядала набряклою, еритематозною та геморагічною, з вираженою гіпертрофією складок, помітною по всьому шлунку (рис. 4). Ступінь участі виявився більшим на ендоскопічних знімках, ніж на рентгенологічних знімках. Перфораційна біопсія проводилася в антральному відділі та тілі шлунка. Дванадцятипала кишка виглядала нормальною.

Малюнок 4. На ендоскопічному зображенні тіла шлунка зображені сильно гіпертрофічні та набряклі ругальні складки з нерівністю слизової шлунка.

Патологічна оцінка

Зразки біопсії, отримані з усіх областей шлунка, включаючи антральний відділ, продемонстрували фовеолярну гіперплазію з подовженням, фокальним гвинтоподібним виглядом та кістозною дилатацією фовеол (рис.5, 6). Гіперпластичні клітини слизової були добре диференційовані. Було легке хронічне та гостре запалення із збільшенням еозинофілів. Спостерігався легкий хронічний неспецифічний дуоденіт. Не спостерігалось збільшення кількості інтраепітеліальних лімфоцитів - підтвердження, підтверджене імуногістохімічним фарбуванням CD3, - наявність якого свідчило б про целіакію. Ні Лямблії лямблій був ідентифікований або з гематоксилін-еозином, або з плямою Гімзи, а пляма Гіемза не змогла виявити наявність хелікобактер пілорі.

Малюнок 5. На мікрофотографії (оригінальне збільшення, × 4; пляма гематоксилін-еозин) зразка, взятого з антруму шлунка, видно слизова шлунка з подовженими та звивистими ямками (вигнуті стрілки) та кістозним розширенням (пряма стрілка).

Малюнок 6. На мікрофотографії (оригінальне збільшення × 4; пляма гематоксилін-еозин) зразка, отриманого під час біопсії слизової оболонки шлунка на всю товщину, виявляється фовеолярна гіперплазія (пряма стрілка), видовжені ямки (зубчаста стрілка), кістозна дилатація залози (вигнута стрілка) та вогнищеве гостре та хронічне запалення з еозинофілами.

Обговорення

Діагноз хвороби Менетріє ставиться за допомогою комбінації флюороскопічних зображень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, ендоскопічних зображень та гістологічного аналізу. На флюороскопічних знімках хвороба Менетріє характеризується наявністю гігантських ругальних складок. Ругальні складки, як правило, повинні мати розмір менше 1 см в ширину на очному дні та 0,5 см в поперековому відділі, і вони повинні бути паралельні довгій осі шлунка. При хворобі Менетріє складки стають аномально потовщеними та звивистими (, 6). На КТ-зображеннях з контрастом вони виглядають як ділянки потовщеної слизової, що виступають у просвіт шлунка, як правило, з нормальною слизовою оболонкою шлунка між складками та рівним серозальним контуром. При дослідженні барію видно збільшені та звивисті, але гнучкі складки ругалу з проміжними лінійними нитками контрасту, які представляють контрастний матеріал, що потрапляє між збільшеними складками. Гіперсекреція може розріджувати барій і погіршувати покрив слизової, тим самим обмежуючи ефективність оцінки.

При ендоскопії слизова має неправильний, гіпертрофічний вигляд. Він набряклий, губчастий і зморщений, зі складками, що нагадують мозкові звивини (, 7).

Ендоскопічний УЗД також застосовувався для оцінки потовщення стінок шлунка. На нормальних стінках шлунка на знімках в США можна виділити п’ять різних шарів. Ці шари відповідають межі розділу, слизовій, підслизовій, власне м’язовій тканині та серозі. Дослідження показали, що при хворобі Менетріє потовщений лише другий шар (слизова оболонка). Слизова також демонструє підвищену ехогенність, тоді як підслизова і muscularis propria здаються нормальними (, 8).

Патологічні висновки хвороби Менетріє включають збільшення товщини слизової оболонки, спричинену гіперплазією епітеліальних клітин, глибшими шлунковими ямами (фовеолами), а також кістозною дилатацією тіла шлунка та очного дна, що призводить до утворення збільшених слизових складок (що складаються з підслизового ядра та потовщеної слизової) (, 9). Також спостерігається значне збільшення поверхневих та фовеолярних клітин, що секретують муцин, зі зменшенням кількості парієтальних та головних клітин, що спричинює зменшення секреції шлункової кислоти (, 10). У 1976 р. Олмстед та співавт. (, 9) вивчали розподіл збільшених шлункових складок у 13 пацієнтів із хворобою Менетріє. Вони виявили, що антральна частина шлунка була задіяна в 46% випадків, і дійшли висновку, що раніше прийнята думка про те, що антральний відділ пошкоджений, була недійсною. Натомість слід розглянути діагноз хвороби Менетріє, коли в будь-якому регіоні спостерігається збільшення шлунка.

Хвороба Менетріє пов'язана з підвищеним ризиком розвитку тромбоемболічних захворювань. Висловлено гіпотезу про підвищений ризик злоякісної пухлини шлунка, але він не визначений: повідомлялося про збільшення ризику на 10–15% (, 2); однак дослідження 43 пацієнтів із хворобою Менетріє не виявило випадків злоякісної пухлини протягом 10-річного періоду спостереження (, 14).

Терапевтичні підходи включають використання антихолінергічних засобів, простагландинів, інгібіторів протонної помпи, преднізолону, блокаторів гістаміну-2 та дієти з високим вмістом білка, що дало різні результати (, 10, 15, 16). Пацієнти, у яких фармакологічна терапія зазнала невдачі або які зазнали невблаганного болю або стійкої втрати білка, та пацієнти, у яких неможливо виключити злоякісне утворення, перенесли проміжну або тотальну резекцію шлунка з хорошими віддаленими результатами (, 2, 10).

Етіологія хвороби Менетріє невідома. Фібер (, 17) описав кілька можливих причин гіпертрофічних змін слизової в шлунку, включаючи бактеріальні інфекції, токсини, а також нейрогенні, емоційні, вроджені, ендокринні та механічні причини. Алергія виявляється найпоширенішою причиною дитячої форми захворювання.

Зміни слизової оболонки при хворобі Менетріє, як припускають, є вторинними внаслідок перевиробництва трансформуючого фактора росту α - поліпептиду, який зазвичай виділяється шлунковим епітелієм і який збільшує продукцію шлункової слизу та пригнічує секрецію кислоти. Підвищений рівень цього поліпептиду, який призводить до посилення сигналізації рецептора фактора росту епітелію, був виявлений у слизових шлунка у пацієнтів із хворобою Менетріє (, 18). Сучасні варіанти молекулярного лікування зосереджені на використанні моноклональних антитіл проти рецептора фактора росту епітелію і показали багатообіцяючі результати (, 19).

Протягом 2 тижнів госпіталізації нашій пацієнтці давали 20 мг фуросеміду щодня, 30 мг лансопразолу двічі на день, внутрішньовенні інфузії альбуміну (25 г через день) та дієту з високим вмістом білка. Він поступово вдосконалювався; блювота та діарея повністю зникали, а болі в животі були слабкими і зазвичай виникали лише після їжі. У той день, коли його виписали, набряків не було, але при пальпації живота спостерігалася легка болючість епігастральної області. Рівень його альбуміну в сироватці крові зріс із рівня при вступі до 2,2 г/дл. Пацієнта виписали і доручили продовжувати терапію лансопразолом та дотримуватися дієти з високим вмістом білка.

Після виписки пацієнта дитяче гастроентеролог підтримував пильне спостереження. Пацієнт продовжував відчувати короткі легкі епізоди болю в епігастрії після прийому їжі без блювоти та набряків. Рівень альбуміну в сироватці крові підтримувався вище 2 г/дл. Подальша ендоскопія через 2 тижні після виписки виявила подібне потовщення складок з менш помітними запальними змінами. На той час біопсія повної товщини показала гіперпластичні клітини слизової з фовеолярною гіперплазією та гострими та хронічними запальними змінами, дані, що свідчать про відсутність значних змін.