Нефролітіаз

Нефролітіаз, Сечокам'яна хвороба, сечокам'яна хвороба, нирковий камінь, ниркові камені, сечокисний камінь, ниркова коліка, медична експульсивна терапія

нефролітіаз

  1. Фактори ризику розвитку нефролітіазу
  2. Медикаменти Причини нефролітіазу
  3. Зображення нефролітіазу
  4. Нефролітіаз кальцію
  5. Нефролітіаз сечової кислоти
  6. Струвітний нефролітіаз
  7. Цистино-нефролітіаз
  1. У США зростає надмірність нефролітіазу.
    1. Поширеність 1994: 5%
    2. Поширеність 2010: 9%
  2. Ризик протягом життя
    1. Чоловіки: 10-12%
    2. Жінки: 3-5%
  3. Рецидив нефролітіазу
    1. Один рецидив у 50% пацієнтів
    2. Більше 3 рецидивів у 10% пацієнтів
  4. Піковий вік 20-50 років
    1. Пік захворюваності середнього віку
    2. Однак рівень захворюваності на камені в дитячому віці зростає (дитячий діабет, ожиріння, гіпертонія)
  5. Гендерні асоціації: Загальне співвідношення чоловіків і жінок 4: 1
    1. Чоловіки: оксалат кальцію
    2. Самки: Струвіте
    3. І те, і інше: Уратні камені та Цистинові камені
    4. Вагітність: фосфат кальцію (75% випадків)
  1. Утворення каменів пригнічується цитратом
  2. Жінки мають набагато вищий рівень цитрату, ніж чоловіки
  3. Низький рівень цитратів пов'язаний з більшістю кам'яних форм
  1. Нефролітіаз кальцію (75%)
    1. Оксалат кальцію (70%)
    2. Фосфат кальцію (5-10%)
      1. Наближається до 75% у вагітних
      2. Також частіше зустрічається у дітей
  2. Струвітний нефролітіаз (15-20%)
    1. Хронічна інфекція (наприклад, протеїд, псевдомонада), що утворює кам’янисті камені
  3. Нефролітіаз сечової кислоти (10-15%)
    1. Радіопрозорі камені, які можуть бути пов’язані з подагрою та низьким рівнем рН сечі
  4. Цистеїновий нефролітіаз (1%)
    1. Зазвичай через вроджену помилку метаболізму
    2. Як і Струвуте, утворює маткові камені
  5. Індуковані наркотиками (1%)
    1. Індинавір (інгібітор протеази у ВІЛ)
    2. Тріамтерен
  1. Сильний біль у животі раптового початку
    1. Односторонній біль у боці
    2. Біль внизу живота
  2. Супутні симптоми
    1. Нудота і блювота
    2. Гематурія
    3. Може бути присутня лихоманка
      1. Розглянемо пієлонефрит, пов’язаний з каменем (вимагає негайного лікування)
  1. Чашечка нирок (як правило, безсимптомна, крім гематурії)
    1. Нечіткий біль у боці
    2. Гематурія
  2. Уретеро-тазовий перехід або UPJ (проксимальний сечовід, де сечовід зустрічається з нирковим тазом)
    1. Біль у боці
    2. Біль у верхній частині живота
    3. Ниркові коліки
  3. Тазовий край (сечовід з низьким середнім рівнем, де сечовід перетинає гребінь клубової кістки та клубової артерії, клубової вени)
    1. Біль у боці
    2. Біль у передній частині живота
    3. Ниркові коліки
  4. Дистальний відділ сечоводу: уретеровезикулярний перехід або UVJ (найпоширеніше місце удару)
    1. Дізурія
    2. Частота сечовипускання
    3. Біль у передній частині живота
    4. Біль у боці
    5. Ниркові коліки
  1. Див. Біль у боці
  2. Див. Гематурія
  3. Див. Дизурія
  4. Див. Частота сечовипускання
  5. Див. «Гострі болі в животі» у дорослих
  6. Див. Причини гострого тазового болю
  7. Гострий початок симптомів
    1. Інфекції сечовивідних шляхів
    2. Гострий простатит
    3. Спазм опорно-рухового апарату
    4. Гострий запор або інший гострий розлад кишечника
    5. Позаматкова вагітність
    6. Перекрут яєчника
    7. Перекрут яєчка
    8. Апендицит
    9. Закладена грижа
    10. Жовчні коліки
    11. Розрив аневризми черевної аорти
      1. Розглянемо нові симптоми уретеролітіазу у віці старше 50 років (особливо якщо вживання тютюну)
      2. Може подарувати біль у боці та гематурію
      3. Уретеролітеїз - це найпоширеніша помилкова діагностика аневризми черевної аорти
  8. Хронічний періодичний або підступний початок симптомів
    1. Хвороби кишечника
    2. Інтерстиціальний цистит
    3. Пахова грижа
    4. Маса яєчок
    5. Уротеліальна або ниркова маса
    6. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози
  • Візуалізація
  • Зразок підходу для підозри на неускладнений нефролітіаз (відділення невідкладної допомоги)
  1. Передумови
    1. Намір
      1. Зменшити вплив іонізуючого випромінювання при оцінці нефролітіазу
      2. Уникайте затягування втручання (коли це вказано)
    2. Прикроватічне ультразвукове дослідження нирок дозволяє надійно ідентифікувати камені> 5 мм на основі гідронефрозу
      1. Герц (2010) Am J Emerg Med 28 (7): 813-6 [PubMed]
      2. Едмондс (2010) CJEM 12 (3): 201-6 [PubMed]
    3. Прикроватне УЗД - це безпечна стратегія оцінки без серйозних пропущених станів
      1. Сміт-Біндман (2014) N Engl J Med 371 (12): 1100-10 + PMID: 25229916 [PubMed]
  2. Крок 1: Підозра на неускладнений нефролітіаз
    1. Гематурія та болі в животі, тазі або боці І
    2. Відсутність інфекції сечовивідних шляхів І
    3. Відсутність серйозних супутніх захворювань (наприклад, рак, ризик AAA) або інших факторів, що стримують (наприклад, одиночна нирка)
  3. Крок 2: УЗД нирок біля ліжок (двосторонній для порівняння) та сечовий міхур (для непрохідності, дистального затемнення каменів при UVJ)
    1. Гідронефроз на боці болю
      1. Розглянемо емпіричне лікування сечокам’яної хвороби з подальшим лікуванням
      2. Розглянемо інші причини гідронефрозу (наприклад, аневризма черевної аорти)
      3. Розгляньте неконтрастну КТ, як зазначено (див. Крок 3 нижче)
    2. Відсутність гідронефрозу
      1. Розгляньте можливість візуалізації з обговоренням ризиків (наприклад, випромінювання, пов'язане з КТ)
        1. Уважно розгляньте КТ при ІМП при аналізі сечі (виключаючи інфікований камінь)
        2. Помилково негативний Ультразвук від гідронефрозу
        3. Альтернативний внутрішньочеревний діагноз (наприклад, апендицит, дивертикуліт)
      2. Може розглядати емпірично як невеликий камінь, що не заважає (може пройти без втручання)
      3. Слідкуйте за наступним інтервалом
      4. Розглянемо альтернативні діагнози
  4. Крок 3: Розгляньте спіральний, неконтрастний КТ живота та тазу для сечокам’яної хвороби
    1. Неконтрастні показання КТ
      1. Підозра на перший камінь (відсутність попереднього зображення або анамнезу сечокам’яної хвороби), особливо якщо старше 50 років
      2. Постійні симптоми уретеролітіазу через 14 тижнів без попередньої візуалізації
      3. Підозра на заражений камінь
      4. Урологія, проконсультована для втручання (див. Показання нижче)
      5. Альтернативний внутрішньочеревний діагноз (наприклад, апендицит, дивертикуліт)
    2. Розгляньте рентген черевної порожнини KUB, якщо КТ позитивний для каменю сечоводу 5 мм або більше
      1. Спіральна КТ локалізує камінь та полегшить одночасну ідентифікацію на KUB XRay
      2. KUB XRay дозволяє проводити серійні рентгенограми для моніторингу прогресування без значного опромінення
      3. KUB XRay є кращим перед скаутськими плівками через кращу роздільну здатність та полегшення порівняння майбутніх фільмів
  1. Застереження: відсутність грубої та мікроскопічної гематурії не виключає нефролітіазу (може пропустити до 10% випадків)
  2. Аналіз сечі з рефлексом на посів сечі
    1. Мікроскопічна або валова гематурія у 90% випадків нефролітіазу
    2. Оцініть наявність інфекції сечовивідних шляхів

      1. Нефролітіаз з інфекцією сечовивідних шляхів є високим ризиком і вимагає негайної урологічної консультації
      2. Фактори, які найбільш сугестивні або підвищують ризик інфікування сечовивідних шляхів, що ускладнює нефролітіаз
        1. Лихоманка (пов'язаний коефіцієнт ймовірності 10)
        2. Жінки (співвідношення вірогідності 27)
        3. Позитивний нітрит сечі (співвідношення ймовірності 36)
        4. Білі кров’яні клітини в сечі мають специфічність тесту 25%
        5. Abrahamian (2013) Ann Emerg Med 62 (5): 526-33 [PubMed]
  • Лабораторії
  • Оцінка одинарного кам'яного формувача без ризику (лабораторії, які слід врахувати)
  1. Панель хімії
    1. Сироваткові електроліти
    2. Сироватковий кальцій
  2. Тести ниркової функції
    1. Азот сечовини крові
    2. Креатинін в сироватці крові
  3. Сироваткова сечова кислота
  4. Аналіз каменів (вушко і зовнішній шар)
    1. Аналіз каменів важливий для спрямування профілактичних стратегій, особливо. якщо фактори ризику уретеролітіазу
      1. Однак аналіз каменю часто не проводиться для початкового каменю
    2. Мікроскопічний аналіз кристалів
      1. Кришталь у формі конверта: Оксалат кальцію
      2. Кристал ромбовидної форми: сечова кислота
      3. Кришталь форми кришки труни: Струвіт
      4. Кристал шестикутної форми: цистин
  • Лабораторії
  • Оцінка періодичного каменеутворення
  1. Перегляньте перелічені вище лабораторії
  2. Рівень паратиреоїдного гормону
    1. Отримайте, якщо кальцій у сечі> 10 мг/дл
  3. Цілодобовий збір сечі
    1. РН сечі
      1. Кисла кислота сечі схильна до каменів сечової кислоти, каменів цистину та каменів оксалатів кальцію
      2. Лужна сеча схильна до струвітних каменів та фосфатних кальцій
    2. Сеча Натрій
    3. Креатинін в сечі
    4. Кальцій у сечі (гіперкальціурія> 300 мг/добу)
    5. Сечова кислота сечі (гіперурикозурія> 750 мг/добу)
    6. Оксалат сечі (гіпероксалурія> 40 мг/добу)
    7. Цитрат сечі (гіпоцитратурія 5 мм (особливо> 10 мм)
      1. Камені 6 мм проходять спонтанно у 10% випадків
      2. Камені 10 мм рідко проходять спонтанно
  4. Уретеролітіаз та інфекція сечовивідних шляхів
    1. Потрібне аварійне управління для видалення каменю
  5. Значний гідронефроз або порушення функції нирок
    1. Навіть значний гідронефроз сам по собі не сприяє терміновому лікуванню
      1. У здорового пацієнта з нормальною функцією нирок (і 2 нирки) та відсутністю інфекції сечовивідних шляхів
      2. Однак значний стійкий гідронефроз може призвести до постійного ураження нирок
    2. Термінові показання до лікування значного гідронефрозу
      1. Постійний важкий гідронефроз
      2. Одиночна нирка з непрохідністю
      3. Порушення функції нирок
  6. Нерозбірний біль і блювота
  7. Обструкція сечоводу високого ступеня
  8. Сильний біль, що вимагає опіоїдів> 2 дні
  9. Кілька каменів (особливо двостороння обструкція)
  10. Повторне каменеутворення
  11. Рід занять (неможливо повернутися на роботу, поки не звільниться)
    1. Офіцер поліції
    2. Пожежник
    3. Інженер поїзда
    4. Пілот авіакомпанії
  • Управління
  • Показання до госпіталізації та термінової урології
  1. Уретеролітіаз з інфекцією сечовивідних шляхів (інфікований камінь)
  2. Гостра ниркова недостатність
  3. Одиночна нирка з повною непрохідністю
  4. Нерозбірний біль і блювота
  • Управління
  • Відділ невідкладної допомоги
  1. Виключити уретеролітіаз з інфекцією сечовивідних шляхів!
    1. Обструктивна уропатія при інфекції сечовивідних шляхів вимагає негайного урологічного лікування
  2. Розгляньте кристалоїд (NS, LR) у відділенні невідкладної допомоги (розгляньте D5 1/2NS, якщо кальціурія)
    1. Внутрішньовенна гідратація рідини станом на 2012 рік обмежена для пацієнтів з ознаками, симптомами дегідратації
      1. Може погіршити біль і не принести значної користі для добре зволоженого пацієнта
      2. Може дозволити лікування невролітіазу у відділеннях невідкладної допомоги без внутрішньовенного доступу
      3. Пацієнта можна було виписати після виключення інфекції сечовивідних шляхів та введення знеболення
    2. Немає доказів того, що велика кількість рідин для в/в покращує проходження каменю, контроль болю або уникає втручання
      1. Worster (2012) Cochrane Database Syst Rev 2: CD004926 [PubMed]
  3. Знеболюючі засоби
    1. Кеторолак (Toradol) 15-30 мг в/в
    2. Гідроморфон (Dilaudid) або сульфат морфіну IV
    3. Кетамін 0,15 мг/кг внутрішньовенно (як доповнення до кеторолаку та опіоїдів)
      1. Аббасі (2017) Am J Emerg Med + PMID: 28821365 [PubMed]
  4. Протиблювотні засоби
    1. Ондансетрон
  5. Диспозиція
    1. Дивіться нижче амбулаторне лікування, включаючи медичну експульсивну терапію
  1. Див. Розділ Профілактика нижче
    1. Рідинні та дієтичні заходи застосовуються як до гострого лікування, так і до профілактики
    2. Щодня підтримувати> 2-2,5 літра ротової рідини
  2. Див. Конкретні типи
    1. Нефролітіаз кальцію
    2. Нефролітіаз сечової кислоти
    3. Струвітний нефролітіаз
    4. Цистино-нефролітіаз
  3. Адекватні знеболюючі засоби
    1. Приклад протоколу
      1. Ібупрофен 600 мг кожні 6 годин за графіком І
      2. Ацетамінофен 1000 мг перорально кожні 6 годин за графіком І
      3. Оксикодон 5 мг перорально кожні 4-6 годин для проривного болю, особливо. вночі (уникайте використання, якщо це можливо)
    2. НПЗЗ
      1. Уникати при значних захворюваннях нирок (наприклад, вроджений цистеїн уретеролітіаз)
      2. Високо ефективний при нирковій коліці
        1. Cordell (1994) Ann Emerg Med 23 (2): 262 [PubMed]
        2. Cordell (1996) Ann Emerg Med 28: 151-8 [PubMed]
      3. НПЗЗ порівняно з опіоїдами
        1. Рівний або більш ефективний, ніж опіоїди
        2. Менше блювота, ніж при опіоїдах
        3. Холдгейт (2004) BMJ 328: 1401-4 [PubMed]
      4. Парентеральні НПЗЗ вводять внутрішньом’язово
        1. Кеторолак (Toradol) 30-60 мг в/м (або 15-30 мг в/в) або
        2. Диклофенак (Вольтарен) 75 мг в/м
          1. Pathan (2016) Lancet 387 (10032): 1999-2007 [PubMed]
    3. Опіоїди можуть знадобитися як доповнення до НПЗЗ та ацетамінофену для адекватного знеболення
      1. Якщо використовують морфін або оксикодон, то ацетамінофен можна використовувати окремо
  4. Медична ексклюзивна терапія
    1. Ефективність - змішані дані (можливо, дозволяють проходити помірні камені> = 5 мм без втручання)
      1. Деякі дослідження показали користь при вигнанні каменю з альфа-антагоністами
        1. Сінгх (2007) Ann Emerg Med 50 (5): 552-63 [PubMed]
        2. Аль-Ансарі (2010) Урологія 75 (1): 4-7 [PubMed]
      2. Тамсулозин може сприяти тому, що більше дистальних каменів> 5 мм мимовільно проходять без втручання
        1. Фурик (2015) Ен Емерг Мед + PMID: 26194935 [PubMed]
      3. Тамсулозин збільшує шанс проходження каменю в сечоводі до> 80%
        1. Порпілія (2004) J Urol 172: 568-71 [PubMed]
      4. Більшість досліджень не показали користі (особливо для дрібних каменів 2 см
      5. Проксимальні камені сечоводу> 1 см
    2. Відкриті хірургічні процедури в тугоплавких випадках
      1. Анатомічна нефролітотомія
      2. Часткова нефректомія
      3. Ілеальний сечовід
  • Управління
  • Безсимптомні камені в нирках
  1. Випадкові безсимптомні камені в нирках часто зустрічаються на знімках черевної порожнини (10-25% річного ризику симптомів)
  2. Повторюйте візуалізацію через 6 місяців, потім щороку
  3. Показання до втручання для видалення каменю
    1. Симптоматичний камінь
    2. Перешкода
    3. Повторна інфекція сечовивідних шляхів
    4. Збільшення розміру каменю
    5. Бажана майбутня концепція
    6. Дивертикулярні камені чашечки
    7. Камені> 10 мм
    8. Ниркова патологія
  1. Дивіться типи каменів для конкретної профілактики
  2. Усунути фактори, що схильні до модифікації
    1. Див. Фактори ризику нефролітіазу
    2. Див. Причини лікування нефролітіазу
  3. Профілактика може бути більш точно спрямована на тип каменю
    1. Див. Розділ Кальцій-оксалатний нефролітіаз для профілактики найпоширенішого типу
  4. Підтримуйте споживання рідини> 2,5 літра на день
    1. Найважливіша одинарна міра
    2. Вживайте 8-12 унцій рідини під час пробудження та перед сном
    3. Уникайте безалкогольних напоїв (зокрема, кола, яка містить фосфорну кислоту, схильну до утворення каменів)
    4. Рекомендовані рідини
      1. Вода
      2. Цитрусовий сік
  5. Підтримуйте обсяг сечі> 2 літри на день
    1. Періодично вимірюйте кількість сечі у пляшці об’ємом 2 літри
    2. Сеча повинна бути прозорою на вигляд з мінімальним кольором
  6. Дієтичні обмеження
    1. Обмежте білок тваринного походження до 8 унцій на день (або
    2. Тваринний білок збільшує виведення кальцію та сечової кислоти з сечею
    3. Тваринний білок знижує рН сечі та виведення цитрату з сечею
  7. Обмежте споживання натрію до 4-5 грамів на день
  8. Обмежте продукти, що містять оксалати (наприклад, чай, помідори, кеш'ю)
  9. Обмежити високий вміст цукру або жиру (ожиріння схильне до утворення каменів)
  10. Уникайте надмірного вмісту вітаміну С
  • Спосіб життя
    1. Рухайтесь до цільового ІМТ, ідеальної ваги
    2. Заохочуйте щоденні фізичні вправи
  • Збільшення дієти або відсутність обмежень
    1. Збільшення рослинних харчових волокон
    2. Зберігайте споживання кальцію щонайменше 1000 мг/день (якщо камінь оксалат кальцію)
      1. Відсутність дієтичного обмеження кальцію (якщо не абсорбційна гіперкальціурія)
      2. Кальцій пов'язує оксалат у кишці та зменшує всмоктування оксалатів
      3. Приймайте кальцій під час їжі
    1. Ниркові рубці
    2. Інфекція сечовивідних шляхів (потрібно термінове втручання)
    3. Розрита ниркова капсула
    1. Моблі (лютий 1999 р.) Лікарняна лікарня, с. 21-38
    2. Герберт (2012) ЕМ: Реп 2 (8): 7-8
    3. Swaminathan in Herbert (2014) EM: Rap 14 (12): 11-2
    4. Goldfarb (1999) Am Fam Physician 60 (8): 2269-76 [PubMed]
    5. Houshiar (1996) Postgrad Med 100 (4): 131-8 [PubMed]
    6. Фонтенель (2019) Am Fam Physician 99 (8): 490-6 [PubMed]
    7. Frassetto (2011) Am Fam Physician 84 (11): 1234-42 [PubMed]
    8. Pietrow (2006) Am fam Physician 74 (1): 86-94 [PubMed]
    9. Премінгер (2007) J Urol 178 (6): 2418-34 [PubMed]
    10. Портіс (2001) Am Fam Physician 63 (7): 1329-38 [PubMed]
    11. Segura (1997) J Urol 158: 1915-21 [PubMed]
    12. Тейхман (2004) N Engl J Med 350: 684-93 [PubMed]
    13. Trivedi (1996) Postgrad Med, 100 (6): 63-78 [PubMed]

    Ця сторінка написана Скоттом Мойсеєм, доктором медицини. Ця сторінка востаннє переглядалася 13.10.2019 та востаннє опублікована 03.12.2020.