ПРОДОВЖЕНА ЛІХИСТКА ПІД ЧАС ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛОЗУ ЛЕГЕНЬ

Анотація

Було проведено дослідження з метою вивчення причин тривалої лихоманки або початку лихоманки після початку протитуберкульозного лікування (АТТ) у позитивних мазків мокротиння, ВІЛ-негативних пацієнтів, прийнятих у санаторій на туберкульоз (ТБ) для безпосередньої спостережуваної терапії (ДОТ). Всього було вивчено 40 пацієнтів. Всі вони були чоловіками віком від 22 до 55 років (у середньому 43 роки). Було 22 (55%) пацієнтів з рентгенологічним розширеним захворюванням, 12 (30%) з яких мали токсикоз туберкульозу (будь-які три з наступних, КЛЮЧОВІ СЛОВА: Тривала лихоманка, туберкульоз легенів, лікування

Вступ

Повідомляється, що лихоманка спостерігається у 60-85% пацієнтів, хворих на туберкульоз легенів [1]. Як правило, у кожному випадку активного туберкульозу легень спостерігається певна ступінь пірексії, що є однією з важливих ознак туберкульозної діяльності [2]. Лихоманка зазвичай зникає до другого тижня від початку хіміотерапії [3]. Сучасна хіміотерапія забезпечує лікування майже у всіх пацієнтів, що відповідають вимогам [4], однак є підмножини пацієнтів, які залишаються гарячковими протягом розумного періоду або у них підвищується температура під час лікування. Ці випадки порушують такі питання, як правильний діагноз, резистентність до наркотиків або супутня криптіка [5]. Це дослідження було проведене для вивчення причин лихоманки, що виникає у таких пацієнтів.

Матеріал та методи

Це дослідження було проведено в санаторії проти туберкульозу, де на терапію безпосередньо спостерігаються лише пацієнти чоловічої статі. До участі у дослідженні могли брати лише позитивні випадки свіжої мокротиння, якщо вони мали температуру більше 2 тижнів після початку хіміотерапії або якщо у них протягом 7 днів розвивалася свіжа лихоманка під час лікування. Лихоманка визначалася як підвищення температури в роті> 100 ° F, що реєструється принаймні раз на 24 години. Дослідження розпочалось 1 грудня 99 року і закінчилось 30 вересня 2000 року. Всім пацієнтам проводили стандартну хіміотерапію (2SHRZ/2EHRZ + 4HR), модифіковану відповідно до рекомендацій [6]. Пацієнти віком старше 40 років отримували режим, що містить етамбутол, тоді як пацієнти віком до 40 років отримували режим стрептоміцину. Усі дозування були стандартизовані для ваги, як рекомендовано [7]. Після включення у дослідження пацієнтів детально обстежували принаймні 3 рази на тиждень для виявлення будь-яких нових клінічних даних та ваги, що реєструвались один раз на тиждень.

Клінічне обстеження включало пальпацію печінки, селезінки, усіх ділянок лімфатичних вузлів, області слізої кишки, хребта та фундускопії. Була забезпечена висококалорійна дієта (50 Ккал/кг) разом з високим вмістом білків (2 г/кг) та вітамінними добавками. Мазки мокротиння отримували раз на тиждень. Проведено серійний огляд рентгенівських знімків грудної клітки. Були проведені лабораторні дослідження, як зазначено в таблиці-1.

ТАБЛИЦЯ 1

Протокол розслідування випадків тривалої лихоманки, що проходить лікування туберкульозу легенів

1. Здійснюйте аналіз крові щотижня

2. Периферичні мазки на токсичну грануляцію, тип анемії, гемопаразити. аномальні клітини

3. Дослідження кісткового мозку *

4. Посіви крові

5. Піогенні культури сечі та культури МТБ

6. Дослідження мокротиння

7. Туберкулінова проба (1 ТУ)

8. Серійний огляд CXR

9. Ультразвукова стінка грудної клітки та живота

10. Антиядерні антитіла *

11. Дослідження ліквору *

12. КТ грудної клітки та/або живота *

13. Бронхоскопія, промивання, біопсія *

14. Усунути підозрюваний наркотик

15. Повторний детальний клінічний огляд

Усі пацієнти були класифіковані за рентгенологічним ступенем залучення на рентген грудної клітки. докази зовнішньої легеневої участі та наявності токсемії туберкульозу наступні:

Фокальна хвороба мінімальна, де задіяна менше однієї зони

Помірне захворювання, коли більше однієї зони, але менше трьох зон, що страждають від порожнинних захворювань.

Широке захворювання, якщо кавітація охоплює більше однієї зони, або непорожнинне захворювання, що охоплює більше трьох зон.

Дисемінована хвороба визначалася як клінічне, сонологічне, рентгенологічне або лабораторне підтвердження участі зайвих легеневих органів, але за винятком плеври.

ТАБЛИЦЯ 2

Класифікація 40 хворих на туберкульоз легень із тривалою лихоманкою

Рентгенологічний ступінь Не розповсюджений Поширений Токсимія та поширення Загалом

Обширний	2	8	12	22
Помірний	5	4	0	9
Вогнищева важка	2	2	0	4
Фокусна мінімальна	3	2	0	5
12	16	12	40

Причини виявлення лихоманки наведені в таблиці-3. Було виявлено, що було 9 пацієнтів з прямими ускладненнями туберкульозу. У 4 випадках жодної причини, крім дисемінованого туберкульозу з токсемією, не виявлено. Безсимптомна хвороба Потта хребта з параспінальним абсцесом виявлена у 2 пацієнтів. Локульовані емпієми, приховані за рентгенологічними тінями великого захворювання, були виявлені за допомогою ультрасонографії грудної клітки у 2 пацієнтів. У одного пацієнта був мінімально симптоматичний туберкульозний артрит кульшового суглоба з навколосуглобовим абсцесом, виявлений за допомогою КТ. Холодний абсцес, мабуть, прояв гіперчутливості до туберкульозу, спостерігався у 5 пацієнтів. За допомогою КТ було виявлено 2 абсцеси середостіння та 2 в заочеревинному місці за допомогою ультразвуку. Холодний абсцес також спостерігався в ретропекторальній ділянці за допомогою ультразвуку. Резистентність до наркотиків спостерігалась у 4 випадках, у 3 були явища підйому та падіння, а в 1 - невдало лікування. Було виявлено, що всі ці випадки мають мультирезистентність до посіву мокротиння.

ТАБЛИЦЯ 3

Причини тривалої лихоманки у 40 хворих на туберкульоз легенів, які перебувають на хіміотерапії

ЕтіологіяВипадки (ні)

1. Через пряме ускладнення туберкульозу		9
• Туберкульоз, що розходиться з однією лише токсикозом	4
• Хвороба Поттса хребта з абсцесом	2
• Локульована емпієма	2
• Туберкульозний артрит кульшового суглоба з абсцесом	1
2. Через туберкульозну гіперчутливість (холодний абсцес)		5
• Медіастинальний	2
• Ретроперитонеальна	2
• Ретро грудна	1
3. Через стійкість до лікарських засобів		4
• Явище падіння і підйому	4
• Початкова резистентність до ліків	1
4. Через лікарські реакції		9
• Індукований стрептоміцином	7
• ІНГ-індукований вовчак	2
5. Через інші хвороби		13
• Піогенна інфекція легенів	6
• Малярія	3
• Анемія	2
• Філяріоз	1
• Амебічний абсцес печінки	1

Лихоманка через гіперчутливість до наркотиків спостерігалась у 9 випадках. Лихоманка, пов’язана зі стрептоміцином, спостерігалась у 7 випадках, але не було висипу та еозинофілії. У 2 випадках було виявлено вовчак, індукований ізоніазидом. Було 13 пацієнтів, які мали лихоманку через супутнє захворювання. З них 6 пацієнтів мали надмірно додану гнійну інфекцію легенів, а 3 пацієнти мали малярію. Лише важка анемія була причиною лихоманки у 2 випадках, тоді як філяріаз та амебний абсцес печінки спостерігалися в одному випадку. Після ефективного ведення усіх випадків задовільне одужання.

Обговорення

Гарячковий відповідь приносить еволюційну користь для людей для боротьби з зараженням мікробів. Ця реакція породжується вивільненням цитокінів, зокрема інтерлейкіну - 1 альфа, та фактором некрозу пухлини. Ці ж цитокіни виділяються у великих кількостях при мікобактеріальних інфекціях. Незважаючи на те, що короткочасні лихоманки можуть бути корисними, тривалі гарячки, як правило, вимагають метаболічних витрат із виснаженням м’язової маси та основних поживних речовин, що призводить до недоїдання, що в кінцевому підсумку послаблює імунну систему [8]. Таким чином, необхідно правильно визначити основну причину лихоманки та ефективно її лікувати. У цьому дослідженні для дослідження брали лише позитивні речовини мокротиння, щоб виключити сумнів у неправильному діагнозі. Наша лабораторія не має засобів для спостереження за ВІЛ-позитивними пацієнтами, отже, вони не можуть бути включені в це дослідження.

Було 22,5% випадків через прямі ускладнення туберкульозу. У 10% випадків не було виявлено жодної причини, крім токсемії ТБ, і гарячка зникала поступово в середньому 92 дні. Але в 5% випадків місцева емпієма, що потребує дренажу, була виявлена за допомогою сонографії грудної клітки. Це було затемнено злиттям тіней на рентгені грудної клітки. Через дебільність пацієнти з токсемією не мали ознак локалізації туберкульозу в інших органах. Наприклад, хвороба Потта хребта з параспінальним абсцесом (5%) та туберкульозний артрит кульшового суглоба з навколосуглобовим абсцесом (2,5%) спостерігалася з мінімальними симптомами. Вони були виявлені за допомогою КТ. УЗД було корисно для виявлення холодних абсцесів у середостінні, заочеревинному та ретропекторальному областях у 12,5% випадків.

Це дослідження показує, що лихоманка, що розвивається або зберігається у пацієнтів, які проходять лікування туберкульозу легенів, є складною проблемою, що вимагає ретельного повторного клінічного обстеження та детального дослідження. Такі лихоманки не слід приписувати лише туберкульозу або стійкості до наркотиків, поки детальна оцінка не виключить інших причин або не буде отримано доказ стійкості. Слід виключити місцево поширене супутнє захворювання, що викликає лихоманку. Необхідно проводити ліберальне використання ультрасонограми для виявлення збору гною в плеврі, грудній стінці, середостінні та заочеревинних ділянках.