Монітори та бар’єри у впровадженні інтегрованої допомоги

Коментарі

Повна стаття
Цифри та дані
Список літератури
Цитати
Метрики
Передруки та дозволи
PDF

Анотація

Анотація—Інтеграція медичної та соціальної допомоги спрямована на подолання фрагментації послуг пацієнтів, що спостерігається у багатьох системах охорони здоров’я. Зростаючі показники хронічних захворювань та мультиморбідності звернули увагу на часто важливі реформи, необхідні для вирішення цих проблем. У цій статті ми обговорюємо, як можна досягти інтеграції. На сьогоднішній день не існує єдиної моделі найкращої практики або чітко визначених настанов щодо інтеграції. Ми припускаємо, що найбільшу користь мали б три групи пацієнтів зі складними потребами в здоров'ї: мультиморбідні пацієнти з двома і більше хронічними захворюваннями, пацієнти з середнім або важким станом психічного здоров'я та люди похилого віку. Продемонстровано, що інтеграція сприяє покращенню координації, якості, ефективності та контролю за витратами на охорону здоров’я. Враховуючи ці переваги, слід докласти широких зусиль для впровадження комплексної допомоги.

Зближення старіння населення, зростаюча медична складність, зростання рівня хронічних захворювань та мультиморбідність, на додаток до зростання технологічних витрат, створюють значне навантаження на системи охорони здоров'я. Для вирішення цього питання потрібні нові рішення, забезпечуючи якісну допомогу людям зі складними медичними та соціальними потребами.

В даний час значну міжнародну увагу приділяють інтегрованій медичній допомозі, що зазвичай виражається як потреба у пошуку кращих способів надання скоординованої допомоги людям, які живуть із багатьма потребами в охороні здоров'я. 4-8 Майже у всіх випадках інтеграція вимагала значної реформи, запровадивши додаткові та вдосконалені послуги за межами лікарень, підтримуючи соціальну допомогу та реабілітацію. При хорошому виконанні інтеграція продемонструвала досягнення поліпшення якості, ефективності та контролю витрат. 9 Для цього на міжнародному рівні була надана потужна підтримка, включаючи Національну службу охорони здоров'я Великобританії. 10

На сьогоднішній день не існує єдиної моделі найкращої практики чи чітко визначеного керівного принципу для впровадження інтегрованої допомоги. Нестача наявних рецензованих доказів, що стосуються його переваг, мабуть, вплинула на цей недолік. Однак сильним визначальним фактором успіху є виявлення та націлювання конкретної групи пацієнтів. 11 Ця робота спирається на модель хронічної допомоги Вагнера та інтегровану систему догляду за хронічними захворюваннями Всесвітньої організації охорони здоров’я. 12,13 Очевидні групи - це пацієнти, які найбільше страждають від роздробленості нинішніх систем охорони здоров’я. Фрагментація створює особливі проблеми, коли пацієнти потребують паралельного догляду з боку різних груп медичних працівників, як у випадку мультиморбідності (які часто є літніми людьми) або коли потрібна тривала допомога, як при хронічних станах. Ми вважаємо, що ці дві групи пацієнтів мають найбільші можливості для покращення якості, вартості та ефективності. 14 Третя група - це пацієнти з порушеннями психічного здоров’я. Вони можуть мати вкрай погані фізичні результати і, за даними Великобританії, ризикують померти, в середньому на 20 років передчасно. 15,16

У цій пропозиції буде розглянуто обґрунтування інтеграції та принципи, на яких інтеграція повинна здійснюватися.

ВИЗНАЧЕННЯ

У контексті даної системи охорони здоров’я інтеграцію можна визначити як поєднання вертикальних процесів, спрямованих на поліпшення управління пацієнтами. Вертикальна інтеграція фокусується на мережах та групах на різних етапах медичної допомоги в системі охорони здоров’я (те, що деякі коментатори називають ланцюгом постачання або шляхом догляду), і може включати, наприклад, об’єднання лікарні та місцевих громадських служб. Вертикально інтегровані шляхи догляду ведуть пацієнтів від першого контакту до спеціаліста до постійного догляду. З іншої сторони, горизонтальна інтеграція фокусується на конкуруючих або співпрацюючих організаціях, мережах або групах в системі охорони здоров’я і може залучати, наприклад, групування амбулаторних клінік в межах географічної мережі постачальників. Для досягнення такої інтеграції необхідно розробити структуру, яка визначає координацію необхідної допомоги та необхідні вертикальні шляхи, на додаток до визначення фахівців, які можуть координувати допомогу. Він повинен широко застосовуватися до різних систем охорони здоров’я на міжнародному рівні. Слід також передбачити достатні стимули для заохочення відповідних зацікавлених сторін, незалежно від того, є вони постачальниками, страховиками чи пацієнтами.

Потреба в інтеграції

Література про охорону здоров’я пропонує широке висвітлення моделей інтеграції, демонструючи стабільні переваги. 7,17-21 Розділ, децентралізація та спеціалізація можуть перешкоджати результативності та результативності. 22 Зменшена фрагментація постачальників медичних послуг знижує бар’єри для доступу, марнотратства та неефективності, уникаючи дублювання та суперечливих рішень. 23 Спільна відповідальність покращує власність. Крім того, пом’якшуються організаційні вузькі місця, що в іншому випадку може тиснути на існуючі служби та перешкоджати скоординованій реакції на потреби пацієнтів. Це було показано особливо для запобігання залученню реабілітаційних служб. Поліпшена координація житла, соціального обслуговування та громадських послуг може також запобігти непотрібному прийому до гострої допомоги; інтеграція місцевих органів влади (муніципалітетів) та охорони здоров'я у Великобританії може стати позитивним кроком у цьому напрямку. Показано, що інтеграція соціальної допомоги громади із охороною здоров’я покращує результати та контролює витрати. 9 Однак переваги широкомасштабної інтеграції в соціальному охороні здоров'я ще не видно. 24,25

Інтеграція заохочує комплексний підхід до догляду за пацієнтами, який, швидше за все, вирішує проблеми нерівності у здоров'ї.

Інтегрований догляд надає перспективу зменшити надмірне лікування, відходи та надмірність, усуваючи неефективність та контролюючи витрати, забезпечуючи при цьому якісну скоординовану допомогу. 26 З огляду на великий і зростаючий тягар неінфекційних захворювань у всьому світі, інтегрований підхід, орієнтований на пацієнтів з множинними неінфекційними захворюваннями, має значний потенціал і зростає потреба. 11,24

Часто доводилося, що невелика частка пацієнтів становить значну частку витрат на охорону здоров'я; У кількох системах охорони здоров'я літні мультиморбідні пацієнти становлять близько 15% даного населення, тоді як на них припадає 60% витрат. 11,27, 28 Комплексні програми догляду, як правило, орієнтовані на таку популяцію, оскільки вони, в свою чергу, пропонують найбільший потенціал для підвищення ефективності та зменшення витрат. Зазвичай пацієнти стратифікуються на основі їхніх потреб у охороні здоров’я, а потім направляються до відповідного шляху інтегрованої допомоги.

У літературі було виявлено три групи пацієнтів, що перекриваються, які можуть отримати найбільшу користь від інтегрованої допомоги: мультиморбідні пацієнти з двома або більше хронічними захворюваннями (наприклад, при лікуванні діабету, гіпертонії та ішемічної хвороби серця), 12-14, 20,27 пацієнтів із середнім або важким станом психічного здоров'я, 15-17 та пацієнти літнього віку. 9,27,29 У літературі постійно демонструється, що вони споживають найбільший обсяг медичних ресурсів і потребують найбільш скоординованого догляду та, як такі, становлять високий економічний тягар. 11,24,26,30-33 Конкретні обмеження різняться залежно від системи залежно від місцевої демографічної ситуації, поширеності захворювань та впроваджених структур витрат. 15,20,34

Фактори, що впливають на політику інтеграції

Існує низка важливих бар'єрів, які заважали впровадженню інтеграційних програм у минулому, і тому вимагають розгляду. Сюди входять, але не обмежуючись, операційна складність, регулятивні проблеми, незрозуміла фінансова приналежність та культурна інерція. Інтегрована модель вимагає ретельно розроблених партнерських відносин, фінансових структур та платформ інформаційних технологій, які можуть бути обмежені за масштабами через вартість або складність. 11 Часто в багатьох системах охорони здоров’я вже існують розділи на фінансування, структуру управління та надання медичної допомоги, що може перешкоджати здійсненню інтегрованої допомоги. Регулювання поширюється на конкретних постачальників, таких як лікарні, служби охорони здоров'я та страховики. Однак в інтегрованій моделі догляду регулювання повинно бути змінене, щоб застосовуватись до послуг у рамках континууму допомоги або пакету допомоги. Потрібна зміна культури як на клінічному, так і на рівні управління, без чого може призвести до відсутності спільного бачення та проблем у довгостроковій стійкості інтеграції.

На відміну від аргументів на користь інтеграції, вертикальні неінтегровані програми дозволяють збільшити спеціалізацію та концентрацію послуг, впорядковуючи завдання для пацієнтів, які мають поодинокі або поодинокі захворювання. Успішні приклади включають хронічну обструктивну хворобу легень, 18 вірус імунодефіциту людини, 19 та серцеву недостатність. 33 Вертикальні процеси можуть також дозволити полегшити підзвітність, особливо в контексті обмеженої інфраструктури інформаційних технологій - отже, необхідність відбору чітко визначеної групи пацієнтів, для яких може бути інтегрована допомога.

Щоб інтегративний догляд був успішним, необхідно передбачити довгостроковий план із належним чином захищеною підтримкою та фінансуванням. Фінансові стимули повинні бути спрямовані на інтегровані шляхи та призначені для перерозподілу стимулів серед зацікавлених сторін. Повідомлялося, що суперечливі потреби у капіталі між лікарнями та страховиками можуть спричинити проблеми, якщо система не має капіталу, необхідного для розвитку інфраструктури, що вимагається планом зростання. 35 Без інфраструктурних рамок координація догляду задушена; наприклад, надійні спільні електронні платформи обліку пацієнтів, до яких можуть отримати доступ усі, хто бере участь у наданні допомоги цільовій популяції пацієнтів. Інші стверджують, що невдача кайзера Пермантенте в Північній Кароліні частково зумовлена небажанням лікарів приєднатися до нового плану. 32 У цьому сенсі моделі інтегративної допомоги в таких країнах, як Великобританія, постраждали через відсутність стійкої підтримки управління проектами, обмежуючи такі ініціативи короткостроковими проектами.

Впровадження інтегрованої допомоги: рекомендації на майбутнє

Досягнення інтегрованої допомоги є складним завданням і дуже залежить від контексту. Не існує універсального рішення; скоріше, слід застосовувати індивідуальний підхід, який використовує різноманітні ключові фактори та фактори, що сприяють. Одна з потенційних моделей викладена в Фігура 1 який визначає три категорії факторів - фактори, що дозволяють подолати бар’єри та основні фактори, - які застосовуються у відповідній комбінації, необхідній для системи охорони здоров’я, сприятимуть успішному впровадженню інтегрованої допомоги.