Епідеміологія критичних станів під час вагітності після допоміжних репродуктивних технологій

Оригінальна стаття

Повна стаття
Цифри та дані
Список літератури
Цитати
Метрики
Ліцензування
Передруки та дозволи
PDF

Анотація

Мета: Метою цього дослідження було ретельне вивчення провісників критичних станів під час вагітності після допоміжних репродуктивних технологій.

Матеріали і методи: Ретроспективне дослідження на 303 пацієнтах із “майже пропущеними”, з них 37 випадків вагітності після АРТ (основна група) та 265 випадків спонтанної вагітності (контрольна група).

Результати: Вагітність після АРТ становила 12,3% усіх критичних станів. В основній групі (10,8%) важка гіперстимуляція яєчників переважала над усіма можливими причинами критичних станів у період до 22 тижнів вагітності, тоді як кровотеча переважала у контрольній групі (57,1%). Коли терміни вагітності перевищували 22 тижні, основною причиною “майже відсутніх” у основній групі була гестоз (59,5%) з тромбофілією (29,7%) та гестаційний панкреатичний діабет (32,4%); кровотеча була основним фактором у контрольній групі (36,6%).

Висновок: Жінки після допоміжних репродуктивних технологій становлять групу високого ризику щодо критичних акушерських станів не тільки найближчого періоду часу, але й довго після АРТ.

Вступ

У 2009 році Департамент репродуктивного здоров'я ВООЗ запропонував запровадити систематичний аналіз випадків "майже відсутніх", викликаних важкими акушерськими ускладненнями, та використовувати отриману інформацію для контролю якості медичних послуг, відповідальних за захист материнства [1]. Цей підхід до вивчення рівня материнської смертності застосовується вже понад 20 років [2–4], і він надав більше інформації з цього питання, ніж аналіз материнських втрат. У Росії аналіз подібних даних популярний з 2010 року; проте до цього часу дослідження та роботи на цю тему були спорадичними. Автори використовували такі терміни, як "майже непомічений" [3] та "майже померлий" [5] для характеристики важких акушерських ускладнень. Інтерес до аудиту з приводу перерваних материнських випадків за останні два десятиліття був викликаний значним прогресом у зниженні рівня материнської смертності. Щоб піти далі, нам потрібна інша сфера для аналізу, і такі дані можуть бути об’єднані в систематичну обробку даних усіх випадків “майже відсутніх” [4].

Сучасні тенденції зниження рівня материнської смертності вказують на необхідність аналізу термінальних станів, пов'язаних з вагітністю. Рівень материнської смертності є не тільки надійним критерієм ефективності наукових досягнень, а й показником репродуктивного здоров'я, який демонструє багатофакторний характер загальної ситуації. Серед цих факторів є економічні, екологічні, соціально-гігієнічні та медико-організаційні фактори [6–8]. Аналіз материнських втрат, безсумнівно, може допомогти у встановленні їх причин, а також помилок у самих медичних службах; це також може допомогти виявити фактори, які могли бути змінені під час організації перинатальної допомоги. Однак на сучасному етапі рівень материнської смертності не є єдиним показником, що забезпечує інформацію такого масштабу. Поширеність тяжких акушерських ускладнень у багато разів перевищує самі материнські втрати [9], що доводить перевагу систематичного вивчення випадків “майже відсутніх”. Це можна зробити, обробивши більший матеріал для більш повного статистичного аналізу [6].

В даний час вивчення критичних станів та їх причин виявляє, що значна кількість летальних наслідків пов'язана з вадами акушерських служб та їх організацією. По-перше, якість акушерсько-гінекологічних послуг у сільській місцевості дуже низька [6]. Як в країні, так і за кордоном було опубліковано багато статей, присвячених проблемі материнської смерті, спричиненої численними факторами [9]. Дефекти діагностики та лікування, що вплинули на життя пацієнтів (випадки "майже померлих"), однаково добре вивчені. Автори висвітлюють цілий ряд дефектів, від поганої діагностики до «агресії акушера» [9–11].

В даний час вивчення випадків смерті та випадків пацієнтів, яким допомогли вийти з критичних станів (випадки "майже відсутніх"), фокусується на розвитку термінальних станів під час вагітності та допомагає розрахувати допустимі витрати на спостереження за пацієнтами та їх інтенсивне лікування.

Відносна сумісність материнської смерті та подібних випадків «майже відсутніх» з різними результатами дозволяє послідовний аналіз акушерських катастроф та їх хронології; він також надає надійну інформацію про допущені медичні помилки. Поглиблений порівняльний аналіз дає уявлення про те, що спричиняє смерть або умови виживання [12, 13].

Сьогодні до факторів ризику можливих ускладнень вагітності належать прееклампсія під час попередньої вагітності, вік, перша вагітність, багатоплідна вагітність, генетичні фактори, патологія ендокринної системи, соціальні аспекти, професійні ризики, згубні звички, незадовільний стан навколишнього середовища, недостатнє або незбалансоване харчування, ускладнені акушерські та гінекологічний анамнез, запальні захворювання статевих органів, як правило, із ураженням сечовивідних шляхів, та серцево-судинні захворювання.

Допоміжні репродуктивні технології самі по собі є факторами ризику ускладнень гестації з високою ймовірністю синдрому гіперстимуляції яєчників, переривання вагітності, позаматкової вагітності, прееклампсії, багатоплідної вагітності, передчасних пологів, включаючи викидні на ранніх термінах, перинатальні втрати та тромбоемболічні ускладнення.

Синдром гіперстимуляції яєчників характеризується широким спектром клінічних та лабораторних проявів: від менших біохімічних змін до масивного переходу рідкої частини крові з внутрішньосудинного у „третій вимір”, що призводить до гіповолемії, гемоконцентрації, порушення електролітного балансу, гіперкоагуляції та інші ускладнення [14]. Дослідження, опубліковані з цього приводу, показують, що частота синдрому гіперстимуляції яєчників коливається від 0,5% до 33% при різних схемах стимуляції овуляції і не виявляє тенденції до зниження. Важкі форми синдрому, що вимагають госпіталізації, були діагностовані в 0,2–10% всіх випадків [15].

Найчастіше з усіх можливих ускладнень під час вагітності (64,5%) після ЕКО є гестоз, тобто порушення в основних органах та системах жіночого організму. Після ЕКО ризик тромбозів та тромболітичних ускладнень значно зростає, особливо для пацієнтів із спадковою та набутою тромбофілією.

В останні роки завдяки розвитку молекулярної генетики з’явилася можливість діагностувати генетичні поліморфізми, пов’язані з ризиком тромбозів (мутація фактора V Лейдена, мутація протромбіну тощо), що дало пояснення необґрунтованим випадкам важких ускладнень у вагітність. Характерною особливістю поліморфних варіантів цих генів є те, що вони можуть не проявлятися будь-яким можливим чином протягом досить тривалого часу. Патологічні ознаки зазвичай з’являються, коли вступають у дію інші стани, одним із них є вагітність, особливо після в пробірці запліднення [14, 16].

Інтенсивність станів гіперкоагуляції при різних формах тромбофілії, а також частота і тяжкість тромботичних епізодів залежать від ступеня гемостатичного дисбалансу та супутніх (фонових) станів, від патологічних процесів та впливів.

Тривала гормональна підготовка пацієнтів до допоміжних репродуктивних технологій є додатковим пусковим механізмом для тромботичних ускладнень. Гормональний штам безпосередньо призводить до активації гемостатичної системи [14].

Патологічне згортання або неконтрольований ріст тромбу з основним гормональним навантаженням у випадку тромбофілії призводить до збентеження кровообігу в життєво важливих органах або до споживання прокоагулянтів з розвитком ішемії [17].

З сучасної точки зору, тромбофілія вважається етіопатогенним фактором при широкому спектрі захворювань та синдромів; він досить часто поєднується з іншими системними синдромами, включаючи SIRS, метаболічний синдром, DIC-синдром, окислювальний стрес, ендотеліопатію, синдром втрати плода, гестоз, тромбофільні ускладнення гормональної контрацепції, гормональну замісну терапію тощо [18]. Доведено, що основа ускладнень вагітності формується за рахунок зменшення стадій інвазії трофобласта та недостатньої трансформації спіральних артерій, що призводить до зменшення кровопостачання зростаючої плаценти, гіпоксії, парасекреції ангіогенних факторів, мимовільних викиднів, обмеження внутрішньоутробного росту та смерть плода, відшарування плаценти та прееклампсія [19].

Велику роль у патогенезі таких ускладнень вагітності, як дефіцит плаценти, синдром затримки внутрішньоутробного розвитку та гестоз, відіграє тромбофілія, дисбаланс у продуктах факторів росту, що відповідають як за стінки судин, так і за ангіогенез плаценти, а отже, за правильне формування та розвиток останнього. Патологічна інвазія трофобласта в спіральні артерії індукує розвиток різних ускладнень вагітності, призводить до ішемії плаценти та гестозу, дефіциту плаценти та синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку (IUGR). Відшарування хоріона та втрата плода на ранніх термінах вагітності становлять 20–25% усіх вагітностей [19].

Отже, необхідність виділення груп “майже пропущених” жінок після допоміжних репродуктивних технологій з посиланням на багатофакторні провісники критичних ситуацій є життєво важливою для вивчення епідеміології та її особливостей; це також важливо для клінічних проявів у цієї групи пацієнтів.

Метою цього дослідження є вивчення предикторів критичних станів під час вагітності після допоміжних репродуктивних технологій.

Матеріали і методи

Було проведено ретроспективне порівняльне дослідження пацієнтів, які перенесли критичні стани під час вагітності. Об'єктом дослідження була загальна сукупність усіх випадків "майже відсутніх" в Уральському федеральному регіоні. Одиницею статистики спостережень була жінка-мешканка Уральського федерального регіону (територія, що входить до складу Російської Федерації), яка ледь не померла від прямих або непрямих причин в ускладненому перебігу гестації, важких пологах та в післяпологовому періоді, згідно з пояснювальними примітками для всіх "майже невдалих ”Справ.

Дослідження вивчало пацієнтів, які під час гестації страждали важкою прееклампсією, прееклампсією, кровотечами (понад 1500 мл) та екстрагенітальними патологіями (критерії, що враховувались для лікування пацієнта, включали вазоактивні препарати, гістеректомію, переливання крові, штучну вентиляцію ≥1 год, гемодіаліз та серцево-легенева реанімація).

Критерієм відбору для пацієнтів була класифікація ВООЗ реальних та можливих випадків материнської смертності, яка була розроблена Pattinson RC, Say L, Souza JP у 2009 р. [20].

Метод безперервної вибірки дозволив сформувати групу з 302 пацієнтів, які перенесли критичні стани під час вагітності; 265 жінок мали спонтанну вагітність, а 37 досліджували після допоміжних репродуктивних технологій. Відсоток пацієнток, які майже зачали, які завагітніли після допоміжних репродуктивних технологій, становив 12,3%. Примітно, що пологи за допомогою допоміжних репродуктивних технологій у РФ у 2014 р. Становили лише 0,98%.

Отже, сформувались дві групи: основна група (n = 37), безперервна вибірка жінок, які перенесли критичні стани під час вагітності, викликаних допоміжними репродуктивними технологіями, та контрольної групи (n = 96), випадкова вибірка жінок, які перенесли критичні стани під час вагітності, що розвинулися в природному циклі.

Використані методи допоміжних репродуктивних технологій в пробірці запліднення у 62,2% усіх випадків, і кожна третя подружня пара (28,6%) вдається до ЕКО та ІКСІ; 5,41% використовували донорську програму, 2,7% - інсемінацію та кріотехнології.

Дослідження було схвалено Комітетом з етики ФГБУ «Уральський науково-дослідний інститут охорони материнства та дитинства» МОЗ Росії.

Статистична обробка даних проводилась на платформі Microsoft Excel 2010; М визначали як середнє арифметичне, стандартне відхилення вибірки, похибку середнього арифметичного. Порівняння середніх значень було проведено на основі Стьюдента т-тест на неупереджені вибірки з поправкою на різницю в дисперсії. Кореляція між показниками була визначена за допомогою кореляційного аналізу, з коефіцієнтом кореляції Пірсона та германністю, визначеними за шкалою Чаддока. Різниця в середніх значеннях приймалася як статистично достовірна, якщо значення не перевищувало 0,05.

Результати

Середній вік жінок в основній групі становив 32,6 ± 4,89, тоді як у контрольній групі - 30,7 ± 5,8, що визначало сумісність для груп.

Що стосується термінів вагітності понад 22 тижні в обох групах, акушерські катастрофи були основною причиною випадків “майже відсутніх” щодо терміну вагітності. Що стосується термінів вагітності менше 22 тижнів, то основною причиною випадків “майже відсутніх” у групі жінок після допоміжних репродуктивних технологій був синдром гіперстимуляції яєчників (10,8%). Кровотечі (57,14%) та екстрагенітальна патологія (33,3%) були домінуючими в групі жінок із спонтанною вагітністю, яка серйозно відрізнялася від однієї групи від іншої (стор Епідеміологія критичних станів під час вагітності після допоміжних репродуктивних технологій