Перегляд Вашого страхового полісу або Плану спонсорованих роботодавцями медичних виплат

Існує два способи отримання медичного страхування:

У вас є страховий поліс, який ви сплачуєте самостійно, або який повністю або частково сплачується вашим роботодавцем (відомий зазвичай як повністю застрахований поліс).
Або на вас може поширюватися програма страхування медичних виплат роботодавця (відома як поліс самострахування).

Якщо план фінансується вашим (або ви перебуваєте на утриманні роботодавця чоловіка/дружини чи батьків), тоді спосіб оплати плану є ключовим для того, хто приймає рішення щодо лікування ожиріння та яким є процес апеляції щодо відмов.

Те, як ваш роботодавець платить за ваш план, також впливає на те, які документи контролюють охоплення в плані. Якщо план повністю застрахований, то ключовим документом є страховий поліс. Страховий поліс також може називатися Сертифікатом покриття або Зведенням вигод. Якщо план є планом самострахування виплат роботодавцем, тоді ключовим документом є документ плану, який зазвичай передається у формі Зведеного опису плану (SPD).

Інша ключова відмінність полягає в тому, що повністю застраховані поліси регулюються вашою державною страховою комісією, тоді як план роботодавця (самозастрахований) регулюється федеральним урядом згідно із законами та нормативними актами Закону про захист пенсійного доходу працівників (ERISA). Ці відмінності можуть вплинути на те, як ви підходите до свого постачальника страхових послуг та роботодавця в цьому процесі.

Повністю застрахований проти Самострахування

Повністю застрахований
Якщо на вас поширюється повністю застрахований поліс, вам потрібно буде розпочати процес з оцінки вашого страхового полісу. Для цього спочатку потрібно запитати поліс/контракт. Ці документи можуть бути надані вашим роботодавцем або страховою компанією. Ці документи написані у форматі юридичного стилю, і їх важко зрозуміти.

Самострахування
Якщо план самозастрахується роботодавцем, вам слід мати копію SPD плану, який допоможе вам краще зрозуміти, що охоплює план. Якщо ні, попросіть копію у своєму відділі кадрів. (Багато великих роботодавців мають переваги на веб-сайтах, де можна знайти всі документи про план.) Ці документи пояснюють, як ви записалися до постачальника, наприклад, чи зареєстровані ви в HMO, PPO або програмі компенсації.

Що стосується серйозних виключень із ожиріння, попросіть свого постачальника страхових послуг виділити розділи у вашому плані, де обговорюються ці виключення, та надішліть вам копію. Якщо страховий представник відмовляється це робити, подякуйте їм за витрачений час, покладіть слухавку і зателефонуйте ще раз.

Виключення політики
Перший крок при перегляді вашої політики полягає у визначенні, чи має політика виключення. Виключення - це медичні послуги, на які не поширюється страховий поліс особи.

Приклад мови для виключення політики:

Послуги з контролю ваги, включаючи хірургічні процедури, медичні процедури, програми контролю/втрати ваги, дієтичні схеми та добавки, ліки; їжа або харчові добавки, програми вправ, фізичні вправи або інше обладнання; та інші послуги та матеріали, призначені в основному для контролю ваги або лікування ожиріння, включаючи важке ожиріння, або з метою зменшення ваги, незалежно від наявності супутніх захворювань.

Якщо ваша політика передбачає виключення, вам слід зв’язатися зі своїм роботодавцем та заохотити їх додати перевагу. Часто випадки виключення є складнішим аргументом, проте багато людей успішно заохочують свого роботодавця додати перевагу. Зразок листа наведено на сторінці 11, щоб допомогти вам зв’язатися зі своїм роботодавцем.

Включення політики
Якщо у вашій політиці є включення, це означає, що ваша політика охоплює баріатричну хірургію за певних специфікацій.

Приклад мови для включення політики:
План охоплюватиме хірургічне лікування ожиріння, якщо пацієнт страждає важким ожирінням, і якщо операція виконується практикою, сертифікованою Корпорацією хірургічного огляду (SRC).

Якщо ваша політика стосується баріатричної хірургії, вам потрібно буде з’ясувати вимоги та переконатися, що ви відповідаєте всім вимогам, перш ніж рухатися вперед.

Інша мова для розгляду
Якщо у вас немає прямого включення або виключення, ваша політика може містити загальну мову виключення в одній частині плану, але конкретно дозволити операцію в іншій. Обов’язково уважно прочитайте свою політику, щоб переконатися, що ви розумієте, що охоплюється, а що не.

Наприклад, у політиці часто є розділ із переліком "Витрати, які не покриваються". Незважаючи на те, що цей розділ може мати виключення, він також надаватиме мову там, де є покрита вигода.

Ось декілька зразків мови для "Витрати, які не покриваються:"

Медичний план не покриває таких витрат:

будь-які послуги чи товари, які не перелічені в рамках покритих витрат
лікування або хірургічне втручання при ожирінні, зменшенні ваги або контролі ваги, якщо пацієнт не страждає важким ожирінням і не страждає від пов'язаного з ним медичного стану. Необхідно затвердити попередню обробку. Єдиними дозволеними на сьогодні процедурами є вертикальна стрічкова гастропластика та шлунковий шунтування (GBP)/шлунковий шунтування з Roux-en-Y.
Важке ожиріння визначається як таке, що має індекс маси тіла (ІМТ) 40 або більше або ІМТ 35 або більше з відповідними захворюваннями. Супутні захворювання включають, але не обмежуються ними: артрит, діабет, гіпертонія, захворювання печінки та жовчного міхура та серцево-судинні захворювання.
лікування або хірургічне втручання з метою скасування будь-яких процедур, що виконуються для лікування ожиріння, зниження ваги або контролю ваги, якщо це медично не потрібно

Інша мова, яку слід врахувати, вказана як "Покриті витрати". У цій мові безпосередньо перераховано, що таке вигода, що охоплюється, а також надано більш детальну інформацію про особливості охоплення. Ось зразок мови для "Покритих витрат:"

лікування або хірургічне втручання для зниження ваги ожиріння або контролю ваги, якщо пацієнт страждає важким ожирінням і страждає на пов'язаний із цим медичний стан. Важке ожиріння визначається як таке, що має індекс маси тіла (ІМТ) 40 або більше або ІМТ 35 або більше з відповідними захворюваннями. Пов’язані захворювання включають, але не обмежуються ними: артрит, діабет, гіпертонія, хвороби печінки та жовчного міхура та серцево-судинні захворювання. Єдиними дозволеними на сьогодні процедурами є лапароскопічна регульована пов’язка шлунка (LAGB) та шлунковий шунтування/шлунковий шунтування з Roux-en-Y.
медично необхідне лікування або хірургічне втручання для зворотних процедур, що виконуються для лікування ожиріння, зменшення ваги або контролю ваги

Важливо не поспішати і уважно читати свою політику. Іноді формулювання можуть здаватися заплутаними або оманливими. Якщо вам важко читати вашу політику, найкраще зв’язатися зі своїм страховим постачальником або менеджером по виплатах та детальніше обговорити свій план.