Незвичайна причина черевного асциту

Кімберлі А. Вонг

кафедра внутрішньої медицини Каліфорнійського університету медицини в Девісі, Сакраменто, Каліфорнія, США

Крістін А. Олсон

b Кафедра патології Каліфорнійського університету, Медичний факультет Девіса, Сакраменто, Каліфорнія, США

Ерік В. Чак

c Відділ гастроентерології та гепатології, Каліфорнійський університет, Медичний факультет Девіса, Сакраменто, Каліфорнія, США

Анотація

Асцит живота найчастіше викликається портальною гіпертензією від цирозу печінки. При наявності портальної гіпертензії асоціюється з підвищеним градієнтом альбуміну сироваткового асциту (SAAG) ≥1,1 г/дл. На відміну від ключових слів SAAG: Асцит, печінка, мезотеліома

Вступ

Приблизно 10 $ випадків асциту в Північній Америці та Західній Європі пояснюються злоякісністю, причому мезотеліома становить лише 1 $ таких випадків [1]. Мезотеліома очеревини має поширеність 1 на 1 000 000 осіб на рік, щорічно в США діагностується приблизно 250 нових випадків [2]. Очеревина є другим за частотою місцем мезотеліоми після плеври, мезотеліома очеревини становить 10–20 доларів від усіх мезотеліом, діагностованих у США [2]. Вплив азбесту є найбільш широко визнаним фактором ризику розвитку захворювання [3, 4]. Представлені ознаки та симптоми включають біль у животі, збільшення обхвату живота, втрату ваги, нову грижу та випадковий асцит [4, 5]. Діагностика часто затягується і покладається на комп’ютерну томографію (КТ) та лапароскопію для постановки та підтверджуючої біопсії [5]. Варіанти лікування включають циторедуктивну хірургію, внутрішньочеревну хіміотерапію та системну хіміотерапію [2]. Середній час виживання при лікуванні коливається від 30 до 92 місяців [5].

Звіт про справу

73-річну жінку з 5-тижневим набряком живота в анамнезі направили в гепатологічну клініку. У неї в анамнезі не було захворювань печінки. Її анамнез включав гіпотиреоз та віддалену тотальну гістеректомію живота та двосторонню сальпінгоофоректомію при лейоміомах матки. У неї не було історії куріння, зловживання алкоголем або прямого впливу азбесту. Її остання мамографія та колоноскопія були нормальними. У її матері та сестри була меланома, у брата рак мозку, у батька рак товстої кишки, передміхурової залози та сечового міхура. При фізикальному огляді пацієнта виявлено нездужений живіт та відсутність набряків нижніх кінцівок. Нещодавно проведене УЗД черевної порожнини виявило помірний обсяг асциту, але відсутність спленомегалії та інших ознак портальної гіпертензії. Панель базової хімії та хімічна діяльність печінки були повністю нормальними, хоча загальний аналіз крові був помітним для легкого тромбоцитозу (кількість тромбоцитів 432 000/мм 3). С-реактивний білок був підвищений до 3,5 мг/дл, що свідчить про системне запалення. Квантиферон золота в сироватці крові був негативним.

Діагностичний парацентез призвів до видалення 2 л серозної рідини, що характеризується градієнтом сироватково-асцитного альбуміну (SAAG) 0,5 г/дл, загальним білком 6,4 г/дл, нормальною лактатдегідрогеназою (103 од/л) і нормальною глюкозою 99 мг/дл. Кількість клітин асцитичної рідини виявила 695 лейкоцитів/мм 3 з 4 $ нейтрофілами та 73 $ лімфоцитами. Забарвлення рідини за Грамом не виявило патогенних бактерій, а цитологія була негативною на злоякісні новоутворення. Асцитична рідина аденозиндезамінази, білірубіну та амілази також були нормальними.

Тести зображень не виявили причини її асциту. Трансторакальна ехокардіограма показала нормальну фракцію викиду лівого шлуночка та відсутність ознак правої серцевої недостатності. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) живота з контрастом та без нього не виявила внутрішньочеревної злоякісної пухлини. Неконтрастна КТ грудної клітки (контраст проводився через алергію на молюски) виявила біапічні рубці з плевральними та субплевральними вузлами, які були стабільними порівняно з попередньою візуалізацією. Подальше сканування позитронно-емісійної томографії не виявило поглинання флудеоксиглюкози цими вузликами, припускаючи, що вони були доброякісними. Діагностична верхня ендоскопія не виявила варикозного розширення або явної злоякісності, а випадкові біоптати дванадцятипалої кишки були нормальними. Повторна діагностична колоноскопія була нормальною. Трансгугулярна біопсія печінки виявила нормальну гістологію печінки без фіброзу. Повторні парацентези були необхідні для контролю її асциту живота, незважаючи на використання пероральних діуретиків.

Нарешті, була проведена діагностична лапароскопія, яка виявила дифузне перитонеальне шипування з муцинозними відкладеннями, більш зосередженими у верхній частині живота, та наповненою рідиною масою, пов’язаною з апендиксом. Біопсія очеревини виявила низьку ступінь злоякісності, що відповідає мезотеліомі. Планується хіміотерапія та можлива циторедукційна хірургія.

Обговорення

Асцит, викликаний злоякісними захворюваннями, є відносно рідкісним явищем, причому аденокарцинома яєчників, грудей та шлунка становить приблизно половину таких випадків. Мезотеліома є незвичною причиною асциту, спричиненого злоякісними захворюваннями, і становить лише 1 $ таких випадків [1]. Тут ми розглядаємо встановлений діагностичний алгоритм асциту та визнаємо як корисність, так і обмеження тестування на асцитичну рідину.