Навіщо нам потрібна пробна версія від дверей до розвантаження для переднього STEMI?

Можливість покращити результати для мільйонів пацієнтів із STEMI у всьому світі.

Під час інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI), час - це все. Де Лука та співавт. Та Тарантіні та ін. Виявили, що кожні 30-хвилинні затримки ішемічного часу, що визначаються як прояв симптомів до реперфузії, пов'язані із збільшенням смертності на 1 рік на 7,5% та збільшенням розміру інфаркту майже на 30%. 1,2 Виходячи з цих спостережень, програма Американської кардіологічної асоціації: Програма життєзабезпечення успішно знизила внутрішньолікарняну смертність серед пацієнтів із СТЕММ та без зупинки серця за рахунок зменшення разів від дверей до балонів (DTB) між 2008 і 2012 роками. Зокрема, перші двері - час первинного черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) зменшився зі 130 хвилин до 112 хвилин, збільшився рівень кардіогенного шоку, а загальна внутрішньолікарняна смертність зросла з 5,7% до 6,3%; але скоригована смертність (за винятком пацієнтів із зупинкою серця) зменшилася на 25% (P 3. Однак у сучасну епоху все більше пацієнтів переживає інцидент STEMI лише для розвитку серцевої недостатності та переживання на пізніх термінах.

ІНФАРКТНИЙ РОЗМІР - ОСНОВНИЙ ВИЗНАЧАЧ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ТА СМЕРТНОСТІ ПІСЛЯ СТЕМІ

ПІДХОДИ ДЛЯ ЗНИЖЕННЯ РОЗМІРУ ІНФАРКТУ В СТЕМІ

З кінця 1960-х років випробовувались численні підходи до зменшення розміру інфаркту. 9 Досягнення нашого розуміння ішемії та реперфузійної травми призвели до розробки препаратів, спрямованих на шляхи реперфузійної травми, та збереження функції мітохондрій для зменшення розміру інфаркту. Однак, мандатом на швидку коронарну реперфузію при STEMI, ліки мають обмежений час для досягнення ішемічного міокарда або для будь-якого впливу на шляхи реперфузійної травми. Наприкінці 1970-х дослідники почали перевіряти, чи зменшення навантаження на міокард або споживання кисню може зменшити розмір інфаркту. Мароко та його колеги одними з перших показали, що β-адреноблокатори під час коронарної оклюзії можуть зменшити розмір інфаркту. 10 Це спостереження було нещодавно підтверджено випробуваннями METOCARD та BEAT-AMI, які показали менші розміри інфаркту серед попередніх та всіх, хто прийшов, STEMI, відповідно, при ранньому застосуванні β-блокаторів. 11,12 Однак побічні ефекти β-адреноблокаторів, такі як гіпотонія або серцева недостатність, можуть обмежити використання цього підходу при STEMI.

Застосування механічних насосів для підтримки кровообігу як підходу для зменшення розміру інфаркту почалося з доклінічних досліджень наприкінці 1970-х років з використанням балонного насоса внутрішньої аорти, за яким слідували байпасні насоси лівої передсердя та стегнової артерії та поперечні клапани, такі як гемонасос (Medtronic ). 13 У сукупності ці дослідження виявили, що раннє використання допоміжних насосів перед реперфузією може зменшити розмір інфаркту. У 2013 році, використовуючи пристрій для надання черезшкірної допомоги ЛШ TandemHeart (LivaNova), ми показали, що зменшення серцевого навантаження (розвантаження ЛШ) та затримка коронарної реперфузії зменшують розмір інфаркту на 50% у доклінічних моделях гострої оклюзії лівої передньої низхідної артерії. 14 На підставі цих доклінічних даних було розпочато дослідження TRIS, але не вдалося залучити жодного пацієнта через технічну проблему проведення трансептальної канюляції лівого передсердя під час переднього STEMI. Приблизно в той же час дослідження CRISP AMI показало, що ініціювання внутрішньоаортального балонного насоса безпосередньо перед реперфузією не змогло зменшити розмір інфаркту в передній ІМТ. 15

ПРОГРАМА ДОСЛІДЖЕННЯ STEMI-DTU

Рисунок 1. Програма клінічних досліджень STEMI-DTU. Графік досліджень, що ведуть до пілотного випробування STEMI-DTU.

Рисунок 2. Результати пілотного випробування STEMI-DTU. Розмір інфаркту нормалізувався до зони ризику за допомогою серцевої МРТ через 3–5 днів після передлежання з передньою СТЕМ, згрупованою за сумою піднесених сегментів ST в прекордіальному сегменті. Серед пацієнтів з великим переднім STEMI (сума підняття сегмента ST> 6 мм) стратегія U-DR була пов'язана зі значним зменшенням розміру інфаркту порівняно з U-IR.

ПЕРШИЙ ВЕЛИКИЙ, РАНДОМІЗОВАНИЙ КОНТРОЛОВАНИЙ ПРОБНИЙ РЕГУЛЯЦІЯ ПРЯМОГО LV ДЛЯ ЗНИЖЕННЯ РОЗМІРУ ІНФАРКТУ В STEMI

Ключове випробування STEMI-DTU перевірить центральну гіпотезу, згідно з якою, порівняно з коронарною реперфузією (DTB), стратегія розвантаження ЛШ протягом 30 хвилин з подальшою коронарною реперфузією (DTU) зменшить розмір інфаркту серед пацієнтів із передньою ІМТ. 20 Зокрема, у дослідженні братимуть участь 668 пацієнтів, рандомізованих за підходами DTB та DTU у співвідношенні 1: 1. Основною кінцевою точкою дослідження є 30-денний розмір інфаркту, нормалізований до загальної маси ЛШ, кількісно визначений за допомогою МРТ серця. Дослідження проводиться для первинної кінцевої точки та комбінації ключових вторинних кінцевих точок, пов’язаних із серцевою недостатністю (рис. 3). Перший пацієнт був зарахований у грудні 2019 року.

Рисунок 3. Первинна та ключова вторинні кінцеві точки для основного випробування STEMI-DTU. ЕПТ, серцева ресинхронізаційна терапія; CV, серцево-судинна; МКБ, імплантований кардіовертерний дефібрилятор; ІС, розмір інфаркту.

У разі успішного завершення ключового дослідження STEMI-DTU може потенційно змінити допомогу пацієнтам зі STEMI, продемонструвавши, що стратегія спочатку зупинити серце, а потім відкрити заблоковану артерію є вищою стратегією обмеження пошкодження міокарда та запобігання подальшій серцевій недостатності. Крім того, випробування створило б нове вікно в часі, яке дозволило б проводити допоміжні фармакотерапії під час розвантаження ЛШ для подальшого зменшення розміру інфаркту та посилення відновлення міокарда.

ВИСНОВОК

В інтервенційній кардіології часто кажуть, що "краще - це ворог добра;" однак, коли поточної терапії недостатньо і нові підходи можна безпечно виконувати, ми несемо відповідальність дослідити, чи можна досягти кращого для наших пацієнтів. Ключове випробування STEMI-DTU представляє можливість поліпшити результати для мільйонів пацієнтів зі STEMI у всьому світі.

1. De Luca G, van ’t Hof AW, de Boer MJ та ін. Час до лікування суттєво впливає на ступінь роздільної здатності сегмента ST та рум'ян міокарда у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, які лікуються первинною ангіопластикою. Eur Heart J. 2004; 25: 1009-1013.

2. Tarantini G, Cacciavillani L, Corbetti F, et al. Тривалість ішемії є основним фактором, що визначає трансмуральність та важку мікросудинну обструкцію після первинної ангіопластики: дослідження, проведене з магнітно-резонансним контрастом. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: 1229-1235.

3. Granger CB, Bates ER, Jollis JG та ін. Покращення догляду за STEMI в США з 2008 по 2012 рік. J Am Heart Assoc. 2019; 8: e008096.

4. Ezekowitz JA, Kaul P, Bakal JA, et al. Зниження внутрішньолікарняної смертності та збільшення частоти серцевої недостатності у пацієнтів похилого віку з першим інфарктом міокарда. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 13-20.

5. Planer D, Mehran R, Witzenbichler B, et al. Прогностична корисність кінцевого діастолічного тиску лівого шлуночка у пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST під первинним черезшкірним коронарним втручанням. Am J Cardiol. 2011; 108: 1068-1074.

6. Desta L, Jernberg T, Löfman I та ін. Захворюваність, часові тенденції та прогностичний вплив серцевої недостатності, що ускладнює гострий інфаркт міокарда. Реєстр SWEDEHEART (Шведська веб-система для вдосконалення та розвитку доказової допомоги при серцевих захворюваннях, оцінена згідно рекомендованих методів лікування): дослідження серед 199 851 пацієнтів, які поступили з індексом гострих інфарктів міокарда, з 1996 по 2008 рік. Серцева недостатність JACC. 2015; 3: 234-242.

7. Gerber Y, Weston SA, Enriquez-Sarano M, et al. Смертність, пов’язана з серцевою недостатністю після інфаркту міокарда: сучасна перспектива спільноти. Circ Heart Fail. 2016; 9: e002460.

8. Stone GW, Selker HP, Thiele H, et al. Взаємозв'язок між розміром інфаркту та результатами після первинної ЧКВ: аналіз на рівні пацієнта з 10 рандомізованих досліджень. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 1674-1683.

9. Хойш Г. Критичні питання щодо перекладу кардіопротекції. Circ Res. 2017; 120: 1477-1486.

10. Maroko PR, Kjekshus JK, Sobel BE та ін. Фактори, що впливають на розмір інфаркту після експериментальних оклюзій коронарних артерій. Тираж. 1971; 43: 67-82.

11. Ibanez B, Macaya C, Sánchez-Brunete V, et al. Вплив раннього метопрололу на розмір інфаркту у пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST, які перенесли первинне черезшкірне коронарне втручання: Вплив метопрололу на кардіопротекцію під час гострого інфаркту міокарда (METOCARD-CNIC). Тираж. 2013; 128: 1495-1503.

12. Er F, Dahlem KM, Nia AM та ін. Рандомізований контроль симпатичного потягу при безперервному внутрішньовенному введенні есмололу у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST: терапія блокатором BEtA при гострому інфаркті міокарда (BEAT-AMI). JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9: 231-240.

13. Капур Н.К., Рейельт Л., Суейн Л. та ін. Механічне розвантаження лівого шлуночка для зменшення розміру інфаркту під час гострого інфаркту міокарда: підсумки доклінічних та клінічних досліджень. J Cardiovasc Transl Res. 2019; 12: 87-94.

14. Капур Н.К., Паручурі В., Урбано-Моралес Я. та ін. Механічне розвантаження лівого шлуночка перед коронарною реперфузією зменшує напругу стінки лівого шлуночка та розмір інфаркту міокарда. Тираж. 2013; 128: 328-336.

15. Patel MR, Smalling RW, Thiele H, et al. Внутрішньоаортальна балонна контрпульсація та розміри інфаркту у пацієнтів з гострим переднім інфарктом міокарда без шоку: рандомізоване дослідження CRISP AMI. ДЖАМА. 2011; 306: 1329-1337.

16. Капур Н.К., Цяо Х, Паручурі V та ін. Механічне попереднє кондиціонування з гострою підтримкою кровообігу перед реперфузією обмежує розмір інфаркту при гострому інфаркті міокарда. Серцева недостатність JACC. 2015; 3: 873-882.

17. Watanabe S, Fish K, Kovacic JC, et al. Розвантаження лівого шлуночка за допомогою Impella CP покращує коронарний потік та перфузію зони інфаркту при ішемічній серцевій недостатності. J Am Heart Assoc. 2018; 7: e006462.

18. Esposito ML, Zhang Y, Qiao X, et al. Розвантаження лівого шлуночка перед реперфузією сприяє функціональному відновленню після гострого інфаркту міокарда. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 501-514.

19. Капур Н.К., Алхулі М.А., Демартіні Т.Дж. та ін. Розвантаження лівого шлуночка перед реперфузією у пацієнтів з переднім інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST. Тираж. 2019; 139: 337-346.