Модичні зміни та дегенерація хребта

Доктор Марк Персі, спеціаліст-рентгенолог МВС Вікторія, який раніше проводив мене щодо теми ІМТ та попереднього маніпулятивного скринінгу, також говорив зі мною про модифікаційні зміни. Раніше я до кінця не розумів клінічного значення цього терміна, і чому як фізіотерапевти ми повинні враховувати наслідки цього слова, записаного в радіологічному звіті. Доктор Персі пояснює, що ми повинні знати про них.

Що таке Modic Changes?

Зображення надано Google Images

Модичні зміни - це термін, який використовується для опису змін кінцевої пластини хребця, пов’язаних із дегенерацією хребта. Їх називають `` модифікованими змінами '' на честь автора доктора Модіча, який був першим лікарем, який виявив та класифікував дегенеративні зміни кінцевої пластини та зміни кісткового мозку, що оточують міжхребцевий диск.

На МРТ демонструються зміни інтенсивності сигналу в процесі дегенерації, будь то жир, набряк або склероз. Модичні зміни вважаються динамічним процесом, який може змінюватися і прогресувати, але не зафіксовано випадків, коли модичні зміни зникали (Mann, et al., 2014).

На МРТ зміни моди будуть виглядати як зміна сигналу на торцевих пластинах, паралельних диску. Вони найчастіше зустрічаються в поперековому відділі хребта, і хоча вони можуть виникати на будь-якому рівні, вони найчастіше спостерігаються при L4/5 та L5/S1. Там, де відбуваються зміни, також є змінним. Зазвичай вони трапляються спереду, але бувають також випадки, коли відбувається майже повне ураження хребців (Dr. Percy, 2015).

Існує три типи модифікаційних змін (Järvinen, et al., 2015; Mann, et al., 2014)

Тип 1 - Представляє фіброваскулярні зміни в субхондральному кістковому мозку, такі як набряки та запалення. Тип I відноситься до гострі дегенеративні зміни які часто пов’язані з болем. Ці зображення відображатимуть високу інтенсивність сигналу на Т2 і низьку інтенсивність сигналу на зображеннях Т1.
Тип 2 - Являє собою заміщення кістки на жирний жовтий кістковий мозок. Його можна відрізнити за підвищеної інтенсивності сигналу як на зображеннях Т1, так і на Т2.
Тип 3 - Являє собою заміщення кістки кістковим склерозом там, де залишкового мозку мало. Склеротичні зміни також будуть помітні на XRAY. На зображеннях T1 і T2 є низька інтенсивність сигналу.

Зображення надано Google Images

У чому різниця між зображеннями T1 і T2 на МРТ?

МРТ не має кольору, лише відтінки сірого від яскравого до темного. Порівнюючи зображення Т1 і Т2, намагайся пам'ятати, що на Т1 рідина темна, а на Т2 рідина яскрава. Матеріал спинного мозку і кіркова кістка темніє сірого кольору на обох. Підшкірно-жирова клітковина яскравіше сіра на обох. Основною відмінністю для МРТ є яскравість сірого, яка буде відображатися рідиною. Багато патологій містять рідину, що полегшує їх перегляд під час порівняння кожного зображення.

Т1 - Спинномозкова рідина темна.

Т2 - Спинномозкова рідина яскрава.

Ми використовуємо МРТ для перегляду змін на кінцевій пластині, оскільки КТ нечутливий до ранніх змін набряку та заміщення жиру. На рентгенограмі видно лише склеротичні зміни типу III. Але за допомогою МРТ, і особливо при порівнянні зображень Т1 і Т2, можна зібрати багато інформації про підозрілі зміни, що відбуваються в хребті (Доктор Персі, 2015).

Який диференціальний діагноз потрібно враховувати рентгенологам?

Зараження дискового простору
Остеомієліт
Злоякісність

ЧИ БОЛЬШЕ ДЕГЕНЕРАЦІЯ ДИСКУ?

Тип I Модичні зміни спостерігаються у 4% пацієнтів, які проходять МРТ з приводу хвороби диска. Тип II присутній у 16% пацієнтів, а тип III найменш поширений і присутній приблизно у 1%. Причина цих змін торцевої пластини в основному невідома (Luoma, et al., 2009). Модік створив діагностичну систему, однак дослідження продовжують оцінювати, що спричиняє ці модифіковані зміни, а також поширеність та асоціацію цих змін із болем.

Взаємозв'язок змін кінцевої пластини типу I із болем у попереку (дискогенний) є суперечливим. Повідомлення про поширеність модифікованих змін при болях у поперековому відділі хребта значно варіюється між дослідженнями (Jensen, et al., 2008). Йенсен та колеги (2008) провели систематичний огляд поширеності та асоціації модифічних змін із болем у спині, і вони дійшли висновку, що, хоча існує зв'язок між змінами МРТ та болем у спині, є також безсимптомні люди, які проявляють ці особливості на МРТ.

Деякі дослідження припускають, що зі збільшенням віку зміни типу II стають все більш поширеними як в шийному, так і в поперековому відділах хребта, описуючи Модичні зміни як динамічне явище (Mann, et al., 2014). Також було задокументовано, що зміни типу I з часом можуть перейти до типу II.

Є дослідження, які припускають високу присутність модифікованих змін при болях у попереку та шиї, але існує невизначеність щодо їх кореляції з високим рівнем болю (Sheng-yun, et al., 2014). Деякі дослідження припускають, що зміни типу I та II мають висока специфічність (> 90%), але низька чутливість (20-30%) для болючого поперекового диска. Що це означає, це те dнезважаючи на високу поширеність модифічних змін, існує невеликий відсоток людей з важкою дегенерацією диска, які мають постійний і високий рівень болю (Takatalo ESJ et al, 2011). З іншого боку, існує великий відсоток людей (35%), які мають дегенеративні зміни диска і не відчувають болю. Дегенерація диска - це процес, пов'язаний із віком, а не процес захворювання, а отже не повинна бути болючою проблемою. У деяких випадках це можна прискорити і розглядати як патологію, але загалом кажучи, багато людей відчувають зміни, які пов’язані лише з віком.

Дослідження Modic (2005) розглядало поширеність грижі диска при болях у спині та радикулопатії, відзначаючи дві речі; що наявність грижі диска при болях у попереку становить близько 57%, а поперекова радикулопатія - 65%, але ця поширеність погано корелює з прогнозом. Насправді пацієнти, які знали результат медичної візуалізації, були пов'язані з гіршим результатом та нижчим почуттям добробуту. Скільки пацієнтів ви зустрічали, які стверджують, що їх проблема полягає у «випиранні» або «прослизанні диска»? Люди носять ці ярлики з собою протягом тривалого періоду і часто негативно ставляться до того, що ці терміни означають щодо їх прогнозу та майбутнього.

Дослідження McCullough et al (2012) досліджувало поширеність результатів МРТ у людей без болю в спині. Було взято 237 звітів, і 30% цих звітів супроводжувались твердженням про нормальні морфологічні зміни, виявлені при скануванні. Результати показали, що коли пацієнти/клініцисти отримували епідеміологічні дані про нормальні зміни хребта, які спостерігаються при МРТ, вони рідше отримували наркотичні рецепти.

Дегенерація диска спостерігалася у 91% людей, втрата висоти диска у 56%, опуклість диска у 64%, випинання диска у 32% та кільцеві розриви у 38% людей. Результати цих досліджень підкріплюють клініцистів, що результати МРТ для хребта повинні розглядатися з обережністю та пов’язані з клінічною ситуацією.

То що означає вся ця інформація для фізіотерапевтів? Не будьте антисканованим ... ми часто знаходимо корисну та цінну інформацію із сканування. Не сканування або рентгенолог призводять до гірших результатів або ефекту ноцебо, це спосіб, яким ми навчаємо пацієнтів і надаємо їм інформацію про результати. Знайдіть час, щоб уважно проінформувати їх про ці функції МРТ та переконатися, що вони правильно розуміють.

Список літератури:

Luoma, K., Vehmas, T., Grönblad, M., Kerttula, L., & Kääpä, E. (2009). Взаємозв'язок модифікованої зміни типу 1 з дегенерацією диска: проспективне дослідження МРТ. Рентгенологія скелета, 38 (3), 237-244.

Järvinen, J., Karppinen, J., Niinimäki, J., Haapea, M., Grönblad, M., Luoma, K., & Rinne, E. (2015). Взаємозв'язок між змінами поперекових змін і симптомами попереку протягом двох років. BMC з боку опорно-рухового апарату, 16 (1), 98.

Jensen, T. S., Karppinen, J., Sorensen, J. S., Niinimäki, J., & Leboeuf-Yde, C. (2008). Зміни сигналу кінцевих пластин хребців (Модичні зміни): систематичний огляд літератури щодо поширеності та асоціації з неспецифічним болем у попереку. European Spine Journal, 17 (11), 1407-1422.

Mann, E., Peterson, C. K., Hodler, J., & Pfirrmann, C. W. (2014). Еволюція дегенеративних змін мозку в шийному відділі хребта у хворих на біль у шиї. European Spine Journal, 23 (3), 584-589.

McCullough, B. J., Johnson, G. R., Martin, B. I., & Jarvik, J. G. (2012). Поперекова МР-візуалізація та епідеміологія звітування: чи впливають епідеміологічні дані у звітах на клінічне лікування ?. Рентгенологія, 262 (3), 941-946.

Modic, M. T., Steinberg, P. M., Ross, J. S., Masaryk, T. J., & Carter, J. R. (1988). Дегенеративна хвороба диска: оцінка змін у мозку тіла хребців за допомогою МР-томографії. Рентгенологія, 166 (1), 193-199.

Modic, M. T., Obuchowski, N. A., Ross, J. S., Brant-Zawadzki, M. N., Grooff, P. N., Mazanec, D. J., & Benzel, E. C. (2005). Гострий біль у попереку та радикулопатія: результати МР-візуалізації та їх прогностична роль та вплив на результат 1. Рентгенологія, 237 (2), 597-604.

Шен-юн, Л., Лету, С., Цзянь, С., Мамуті, М., Цзюнь-хуй, Л., Чжи, С.,. & Чжао, Ф. (2014). Порівняння модифікованих змін у поперековому та шийному відділах хребта у 3167 пацієнтів із хребетними болями та без них. PloS one, 9 (12), e114993.