Корупція доказової медицини

Ідея медицини, що базується на доказах (EBM), чудова. Реальність, однак, не така вже й велика. Людське сприйняття часто є недосконалим, тому передумовою EBM є офіційне вивчення медичних процедур, і, безумовно, були певні успіхи.

Розглянемо процедуру ангіопластики. Лікарі вводять катетер у кровоносні судини серця та використовують балоноподібний пристрій, щоб відкрити артерію та відновити кровотік. Дослідження при гострих інфарктах підтверджують, що це ефективна процедура. При хронічних вадах серця дослідження COURAGE та нещодавно дослідження ORBITA показали, що ангіопластика в основному марна. EBM допоміг розрізнити найкраще використання інвазивної процедури.

Отже, чому видатні лікарі називають МБВ переважно марною? Два найпрестижніші журнали медицини у світі - The Lancet та The New England Journal of Medicine. Річард Хортон, головний редактор The Lancet, сказав про це в 2015 році:

"Справа проти науки однозначна: значна частина наукової літератури, можливо половина, може бути просто неправдивою"

Доктор Марсія Енджелл, колишній головний редактор NEJM, писала в 2009 році,

«Просто більше неможливо вірити більшій частині опублікованих клінічних досліджень або покладатися на судження довірених лікарів чи авторитетні медичні вказівки. Я не насолоджуюсь цим висновком, до якого я прийшов повільно і неохоче протягом своїх двох десятиліть як редактор "

Це має величезні наслідки. Доказова медицина абсолютно ні до чого, якщо доказова база неправдива або пошкоджена. Це все одно, що будувати дерев’яний будинок, знаючи, що деревина заражена термітами. Що спричинило цей сумний стан речей? Ну, доктор Релман, ще один колишній головний редактор NEJM, сказав це у 2002 році

«Медичну професію купує фармацевтична промисловість не лише з точки зору практики медицини, але й з точки зору викладання та досліджень. Академічні установи цієї країни дозволяють собі бути платними агентами фармацевтичної промисловості. Я думаю, це ганебно "

Люди, що відповідають за систему - редактори найважливіших медичних журналів у світі, протягом декількох десятиліть поступово дізнаються, що робота їхнього життя повільно і неухильно псується.

Приклади в медицині є скрізь. За дослідження майже завжди платять фармацевтичні компанії. Але дослідження, проведені промисловістю, мають набагато частіші позитивні результати. Випробування, що проводяться промисловістю, мають на 70% більше шансів показати позитивний результат, ніж фінансувані державою випробування. Подумайте про це на секунду. Якщо EBM каже, що 2 + 2 = 5 є правильним 70% випадків, чи можете ви довіряти такій "науці"?

Вибіркове видання

Негативні дослідження (ті, які не виявляють користі для наркотиків), швидше за все, будуть придушені. Наприклад, у випадку з антидепресантами було опубліковано 36/37 досліджень, сприятливих для ліків. Але з досліджень, не сприятливих для наркотиків, було опубліковано незначне 3/36. Вибіркове оприлюднення позитивних (для фармацевтичної компанії) результатів означає, що огляд літератури свідчить про те, що 94% досліджень віддають перевагу лікам, де насправді лише 51% були позитивними. Припустимо, ви знаєте, що ваш біржовий брокер публікує всі свої виграшні операції, але пригнічує всі свої програшні операції. Ви довірите йому свої гроші? Але все-таки ми довіряємо EBM своїм життям, хоча те саме відбувається і зараз.

Давайте подивимось на наступний графік кількості завершених випробувань порівняно з опублікованими. У 2008 році компанія Sanofi завершила 92 дослідження, але було опубліковано лише 14 приємних. Хто вирішує, що публікується, а хто ні? Правильно. Санофі. Як ви думаєте, які з них будуть опубліковані? Ті, хто надає перевагу його препаратам, або ті, що підтверджують, що їх ліки не працюють? Правильно.

Майте на увазі, що це єдиний раціональний спосіб дій для Санофі або будь-якої іншої компанії. Пусто публікувати дані, які шкодять собі. Це фінансове самогубство. Отже, такого роду раціональна поведінка відбудеться зараз, і це не зупиниться в майбутньому. Але знаючи це, чому ми все ще віримо доказовій медицині, коли доказова база повністю упереджена? Зовнішній спостерігач, оглянувши лише всі опубліковані дані, зробить висновок, що ліки набагато ефективніші, ніж насправді. І все ж, якщо ви вказуєте на це в академічних колах, люди позначають вас шарлатаном, який не «вірить доказам».

Сфальсифікація результатів

Або розглянемо приклад реєстрації первинних результатів. До 2000 року компаніям, які проводили випробування, не потрібно було заявляти, які кінцеві точки вони вимірювали. Тож вони вимірюють безліч різних кінцевих точок, просто з’ясовували, яка з них виглядає найкраще, а потім оголосили пробний процес успішним. Це як би підкидати монету, дивитись, яка з них підходить більше, і говорити, що вони підтримують сторону, що перемогла. Якщо ви виміряли достатньо результатів, щось обов’язково виявиться позитивним.

У 2000 р. Уряд зупинив ці шахрайства. Вони вимагали від компаній зареєструвати те, що вони вимірювали заздалегідь. До 2000 року 57% випробувань показали позитивний результат. Після 2000 року незначні 8% показали хороші результати.

"Рекламні ролики"

Або цей приклад оглядової статті в NEJM про те, що частота переломів, спричинених прибутковими бісфосфонатними препаратами, була “дуже рідкісною”. Мало того, що фармацевтичні компанії платили чимало консультаційних зборів лікарям, троє авторів цього огляду були штатними працівниками! Дозволити публікацію реклами як найкращого наукового факту - це скандально. Лікарі, довіряючи NEJM публікувати якісні, неупереджені поради, не уявляють, що ця оглядова стаття є чистою рекламою. Тим не менше, ми все ще вважаємо NEJM самою вершиною доказової медицини. Натомість, як всі редактори журналів, на жаль, визнають, це стало видавництвом на базі великої праці. Більше грошей = кращі результати.

Гроші від передруків

Причини цієї проблеми очевидні для всіх - журналам шалено вигідно брати гроші у фармацевтичних компаній. Журнали хочуть читати. Тому всі вони намагаються отримати високий коефіцієнт впливу (IF). Для цього вам потрібно цитувати інших авторів. І ніщо не підвищує рейтинги, як блокбастер фармацевтичних компаній. Вони мають контакти та торговий персонал, щоб зробити будь-яке дослідження знаковим.

Менш очевидною перевагою є плата, яку отримують фармацевтичні компанії, що купують вироби для передруку. Якщо компанія опублікує статтю в NEJM, вона може замовити розповсюдження кількасот тисяч примірників статті серед нічого не підозрюючих лікарів. Ці збори не є тривіальними. Видавець NEJM Massachusetts Medical Society отримує 23% свого доходу від передруків. Ланцет - 41%. Американська медична асоціація - перебіг кишечника 53%.

Підкуп редакторів журналу

Недавнє дослідження Лю та співавт. У BMJ пролило більше світла на проблему скомпрометованих журналів та редакторів журналів. Редактори відіграють вирішальну роль у визначенні наукового діалогу, вирішуючи, які рукописи публікуються. Вони визначають, хто такі рецензенти. Використовуючи базу даних Open Payments, вони вивчали, скільки грошей редактори найвпливовіших світових журналів забирають із галузевих джерел. Сюди входять "дослідницькі" платежі, які в основному є нерегульованими. Як вже згадувалося раніше, багато "досліджень" полягає у відвідуванні зустрічей в екзотичних регіонах. Забавно, як багато конференцій проводяться в таких прекрасних європейських містах, як Барселона, і як мало проводиться в жорстоко холодному Квебеку.

З усіх редакторів журналів, які можна було оцінити, 50,6% оплачувала промисловість. Середній платіж у 2014 році склав 27 564 долари. Кожен. Сюди не включаються в середньому 37 330 доларів США, що надаються для „дослідницьких” платежів. Інші особливо скомпрометовані журнали включають:

Це трохи жахливо. Кожен редактор журналу Американського коледжу кардіологів отримував в середньому 475 072 долари особисто та ще 119 407 доларів за „дослідження”. З 35 редакторами це приблизно 15 мільйонів доларів США на виплати лікарям. Не дивно, що JACC любить наркотики та прилади. Він оплачує рахунки приватних шкіл.

Упередженість публікації

Доказова база, від якої залежить ММВ, є абсолютно необ’єктивною. Деякі люди вважають, що я справді проти Фарма, але це насправді неправда. Компанії фармацевтичних компаній зобов'язані перед своїми акціонерами заробляти гроші. Вони не зобов'язані перед пацієнтами. З іншого боку, лікарі мають обов'язок перед пацієнтами. Університети зобов'язані залишатися неупередженими.

Проблема полягає в тому, що лікарі та університети не тримаються на відстані від впливу грошей фармацевтичних компаній. Якщо фармацевтичним компаніям дозволяється витрачати багато доларів на виплати лікарям, університетам і професорам, то вони повинні робити це, щоб максимізувати прибуток. Це їхня місія. Лікарі люблять звинувачувати фармацевтичні компанії, тому що люди змушені дивитись на справжню проблему - багато лікарів беруть $$$ у кожного, хто заплатить. Фармацевтична галузь не є проблемою. Підкуп університетських лікарів є проблема - та, яку легко виправити, якщо існує політична воля.

Розглянемо це дослідження. Переглядаючи дослідження в галузі нейродегенеративних захворювань, дослідники розглянули всі дослідження, які були розпочаті, але ніколи не закінчені або ніколи не публікувались. Приблизно 28% досліджень так і не дійшли до фінішу. Це проблема. Якщо всі дослідження, які не виглядають перспективними для кандидатів на наркотики, не будуть опубліковані, то, схоже, ліки набагато ефективніші, ніж насправді. Але опублікована «доказова база» фальшиво підтримувала б препарат. Дійсно, спонсорованими випробуваннями були В 5 разів частіше бути неопублікованим.

Уявіть, у вас є конкурс на перекидання монет. Припустимо, гравець під назвою «Велика Фарма» вибирає голови, а також платить монетному фліпперу. Кожного разу, коли монета лапкою підтягує хвости, результати не враховуються. Кожен раз, коли це з’являється, це враховує. Це трапляється 28% випадків. Зараз, замість розділення голови та хвостів на 50/50, це більше схоже на розділення голови/хвоста на 66/34. Тож „доказова медицина” стверджує, що набагато частіше з’являються голови, ніж хвости, а люди, які не вірять, що результати „антинаукові”.

Доказова медицина повністю залежить від наявності надійної бази доказів (досліджень). Якщо доказова база підробляється та оплачується, то EBM як наука марна. Дійсно, самі редактори, чия кар'єра була EBM, тепер виявили, що це нічого не варто. Чи курить генеральний директор Phillip Morris (виробник сигарет Marlboro)? Це говорить вам все, що вам потрібно знати про ризики для здоров’я. Чи редактори NEJM і Lancet більше вірять EBM? Зовсім не. Тож і ми не повинні. Ми не можемо повірити доказовій медицині, доки докази не будуть очищені від корупційного впливу комерційних інтересів.

Конфлікт інтересів

Фінансовий конфлікт інтересів, також відомий як подарунок лікарям, є загальновизнаною практикою. Національне опитування, проведене в New England Journal of Medicine в 2007 році, показує, що 94% лікарів мали зв'язки з фармацевтичною промисловістю. Звичайно, фармацевтичні компанії можуть просто платити безпосередньо лікарям, і це робить багато. Не дивно, що студенти-медики, які більше схильні до фармацевтичних представників, розвивають більш позитивне ставлення до них. У відповідь на багато медичних навчальних закладів обмежена кількість студентів-медиків, але вони відмовилися самостійно виходити з підливного поїзда.

Існує проста взаємозв'язок між тим, наскільки відомий лікар (опубліковано більше статей - майже завжди академічними лікарями та викладачами) і тим, скільки грошей вони беруть у Big Pharma. Мо видатний = мо гроші. Крім того, існує „чіткий і міцний зв’язок” між залученням грошей у галузі та мінімізацією ризику побічних ефектів ліків. Дослідники прийшли за цією наукою. Вони залишились за гроші.

Підсумовуючи

Отже, ось проклятий список усіх проблем EBM

Вибіркове видання
Заздалегідь визначені результати
Реклама
Передрук доходів
Потенційний підкуп редакторів журналу
Упередженість публікації
Фінансові конфлікти інтересів

Коли доказова база медицини купується і оплачується, люди страждають. На жаль, лікарі та університети охоче беруть участь у цій грі. Нам потрібно закінчити це зараз. Покласти край корупції університетів. Зупиніть підкуп лікарів. Слідкуйте за оновленнями, некомерційна співпраця в галузі громадського здоров’я, яка в даний час базується у Великобританії, але незабаром охоплює Канаду, Ірландію, США та Австралію, готується вирішити цю проблему корупції в медичній науці.