Коли слід лікувати поліпи ендометрія?

Анотація

Поліпи ендометрію - це локалізовані внутрішньоутробні розростання залоз ендометрія та строми, покриті поверхневим епітелієм. Вони трапляються поодиноко або декількома, можуть бути сидячими або педунірованими і мають розмір від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Вони часто зустрічаються у 7,8% –41% жінок. Їх виявлення зросло з появою трансвагінальної сонографії з високою роздільною здатністю, ультрасонографії з інфузією сольового розчину та гістероскопії. Поліпи зустрічаються як у жінок в пременопаузі, так і в постменопаузі. Багато жінок протікають безсимптомно, тоді як у інших спостерігається аномальна картина кровотечі. Більшість поліпів є доброякісними, але також можуть виникати гіперпластичні та злоякісні поліпи. Відповідне лікування поліпів ендометрію включає спостереження, прийом ліків та хірургічне втручання. Лікування цих уражень повинно бути адаптоване до кожного пацієнта залежно від його симптомів, менопаузального статусу, ризику злоякісних утворень та бажань щодо фертильності.

Вступ

Оскільки наша здатність зображати жіночий таз розвинена, поліпи ендометрія, локалізовані внутрішньоутробні розростання залоз ендометрія та строми, покриті поверхневим епітелієм [1], діагностуються частіше. Трансвагінальна сонографія (TVUS), ультразвукова інфузія із сольовим розчином (SIS) та гістероскопія застосовуються для дослідження патологічної картини кровотечі під час оцінки безпліддя та інших гінекологічних показань. Поліпи можуть діагностуватися випадково у безсимптомних жінок або під час обстеження симптоматичних пацієнтів. Коли ідентифікується поліп, клініцисти та пацієнти зазвичай запитують: "Чи потрібно видалення?"

Цей огляд узагальнює поточну літературу з епідеміології, діагностики, клінічного перебігу та лікування поліпів ендометрію.

Епідеміологія та клінічна презентація

Поліпи ендометрія є поширеними, вражаючи 7,8% –41% жінок [2–7], зустрічаючись у жінок в менопаузі та постменопаузі. У деяких пацієнтів на момент постановки діагнозу безсимптомно спостерігається, тоді як у інших спостерігаються аномальні форми кровотечі, такі як міжменструальна кровотеча, рясна менструальна кровотеча, кров’янисті виділення, виділення, посткоїтальна кровотеча або постменопаузальна кровотеча [8–10].

Хоча повідомляється, що поширеність поліпів вища у постменопаузі, ніж у жінок в менопаузі, ця більша частота може відображати відхилення відбору, враховуючи, що у жінок в постменопаузі частіше оцінюють наявність аномальних вагінальних кровотеч [3].

Поліпи ендометрія часто діагностуються у жінок в період менопаузи, які проходять обстеження на безпліддя. Існує гіпотеза, що поліпи можуть впливати на міграцію сперми та імплантацію ембріонів [11].

Гістогенез поліпів невизначений. Одна з теорій полягає в тому, що поліпи представляють невідповідні ділянки ендометрію, які залишаються in situ разом з базалісом під час менструального випадіння [12]. Поліпи вважаються чутливими до естрогену; їх проліферативна реакція на естроген подібна до реакції навколишнього ендометрію. Також було запропоновано відігравати роль молекулярних механізмів у їхньому генезі, включаючи моноклональну гіперплазію ендометрія [13], надмірну експресію ароматази ендометрію [14, 15] та мутації генів [16, 17].

Діагностика

Візуалізація

TVUS, SIS та гістероскопія полегшують діагностику поліпів ендометрія. У розвинених країнах TVUS зазвичай використовують як діагностичну процедуру першого ряду для оцінки ендометрія. До переваг TVUS можна віднести те, що контрольно-вимірювальні прилади доступні, безпечні та неінвазивні. Недоліком є те, що TVUS не є специфічним для ідентифікації поліпів (рис. 1). Іншими словами, поліп може виглядати як потовщення ендометрія або як вогнищева маса в порожнині ендометрія [1]. Інші патології ендометрію, такі як підслизова міома, можуть мати подібний сонографічний вигляд. Для кращої оцінки порожнини ендометрія рекомендується (якщо це можливо) проводити ТВУС на початку фази проліферації (до 10-го дня циклу у жінки, яка їде на велосипеді), щоб забезпечити тонкий ендометрій, що оточує внутрішньопорожнинне ураження [18].

TVUS демонструє неспецифічне потовщення ендометрія

SIS має вищу чутливість і специфічність, ніж TVUS, при ідентифікації поліпів ендометрія [19–21] і є більш точним у визначенні розміру та розташування поліпів (рис. 2). Хоча буває важко відрізнити підслизову міому від поліпів із СІС, наш досвід свідчить, що, хоча міома, як правило, має широку основу (виступає з міометрію) і виглядає схожою (ізоехогенною) на міометрій в ехотекстурі, поліпи характерно екзофітні (виступають з ендометрію, а не міометрію) і є більш гіперехогенними. Хоча СІС є по суті неінвазивною офісною процедурою, яка не вимагає знеболення або анестезії, жінки часто відчувають тимчасові менструально-подібні судоми та підтікання рідини під час та після процедури. Як і у випадку з TVUS, SIS не дозволяє проводити гістологічний діагноз.

ШІС демонструє гіперехогенну внутрішньопорожнинну масу, що свідчить про поліп ендометрія

Гістологічна діагностика

Для діагностики та отримання гістологічного діагнозу поліпів ендометрія можуть бути використані зразки ендометрію за допомогою одноразових всмоктувальних катетерів та гістероскопічних біопсій ендометрія. Переваги відбору зразків ендометрію за допомогою одноразового всмоктувального катетера включають те, що цю процедуру можна легко проводити в кабінеті з мінімальними приладами. Недоліком використання одноразового всмоктувального катетера для оцінки ендометрія є те, що це сліпа процедура, яка може виявитися невдалою при відборі проби поліпа (або може спричинити фрагментацію поліпа), що може призвести до відмови діагностувати поліп або ускладнення гістологічної діагностики [ 22].

Гістероскопія з керованою біопсією є золотим стандартом у діагностиці поліпів ендометрія [23–25]. Ця модальність має вищу точність, ніж будь-який інший діагностичний тест при ідентифікації поліпів ендометрія, завдяки здатності візуалізувати патологію ендометрія [26–28]. Ще однією перевагою є можливість резекції поліпа або іншої внутрішньопорожнинної патології на момент постановки діагнозу.

Хоча традиційно гістероскопія в основному проводиться в операційній із застосуванням головного знеболюючого засобу, гістероскопія все частіше проводиться в офісі [29]. Хоча гістероскопію можна вважати безпечною процедурою [30], перфорація матки, травми шийки матки та кровотечі представляють добре задокументовані ускладнення [31–33]. Деякі експерти використовують гістероскопію здебільшого як терапевтичний спосіб, використовуючи SIS для встановлення діагнозу та визначення анатомії перед тим, як продовжувати операцію.

Клінічний курс

Природний перебіг поліпів ендометрію до кінця не з’ясований. Існує висока швидкість регресу у поліпів менше 1 см [7] та у безсимптомних жінок у менопаузі [7, 34].

Більшість поліпів, які зберігаються, доброякісні, але невелика частка поліпів є злоякісними. Ризик розвитку злоякісного поліпа у жінки можна оцінити на основі її менопаузального статусу та симптоматики. Як симптоматичні вагінальні кровотечі, так і постменопаузальний статус у жінок з поліпами ендометрію пов’язані з підвищеним ризиком злоякісної пухлини ендометрія. У нещодавно опублікованому мета-аналізі, що вивчає ризик злоякісної пухлини в поліпах ендометрія, загальна поширеність злоякісного поліпа становила 3,23%. Серед виявлених поліпів поширеність новоутворень ендометрія (атипова гіперплазія або аденокарцинома) була вищою у жінок у постменопаузі (4,91%), ніж у жінок репродуктивного віку (1,30%). Поширеність новоутворень ендометрію серед поліпів у жінок із симптоматичними кровотечами становила 4,09% порівняно з 2,13% у жінок без кровотечі. Серед симптоматичних жінок у постменопаузі з поліпами ендометрію 4,47% мали неопластичний поліп порівняно з 1,51% безсимптомних жінок у постменопаузі [35 •].

У жінок, які шукають лікування безпліддя, поліпи можуть перешкоджати вагітності. Оскільки поліпектомія може поліпшити фертильність у субфертильних жінок з безсимптомними поліпами ендометрія, деякі експерти видаляють поліпи ендометрія у безплідних жінок, навіть за відсутності аномальних кровотеч [36].

Лікування

Лікування поліпів ендометрію залежить від симптомів жінки, ризику злоякісної пухлини, бажань щодо фертильності, особистих уподобань та наявних ресурсів для лікування. Варіанти лікування включають очікуване лікування, розширення та кюретаж, а також гістероскопію з поліпектомією.

Майбутнє лікування можна розглянути у жінок з малими (

Висновки

Поліпи ендометрію є загальною гінекологічною патологією. Їх можуть діагностувати у симптоматичних жінок, які мають ненормальний характер кровотечі, у безсимптомних жінок та під час оцінки стану на безпліддя. Поліпи діагностуються у жінок в менопаузі або постменопаузі. Збільшення використання TVUS призвело до підозри на поліпи у набагато більшої кількості жінок, ніж до того, як ця технологія широко застосовувалася. SIS підходить для підтвердження діагнозу поліпів ендометрія.

Більшість поліпів ендометрію є доброякісними, але незначна частина поліпів є злоякісними. Наявність аномальних кровотеч та статусу постменопаузи є найважливішими факторами ризику злоякісної пухлини. Невеликі поліпи (

Список літератури

Статті, що представляють особливий інтерес, опубліковані нещодавно, були виділені як: • Важливі

Schorge JO SJ та ін. Williams Gynecology: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2008 рік.

Анастасіадіс П.Г., Кутлакі Н.Г., Скафіда П.Г., Галазіос Г.К., Цікурас П.Н., Ліберіс В.А. Поліпи ендометрію: поширеність, виявлення та злоякісний потенціал у жінок з аномальними матковими кровотечами. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21 (2): 180–3.

Dreisler E, StampeSorensen S, Ibsen PH, Lose G. Поширеність поліпів ендометрію та аномальні маткові кровотечі у датської популяції у віці 20–74 років. Ультразвуковий акушер-гінекол. 2009; 33 (1): 102–8.

Fabres C, Alam V, Balmaceda J, Zegers-Hochschild F, Mackenna A, Fernandez E. Порівняння ультрасонографії та гістероскопії в діагностиці внутрішньоутробних уражень у безплідних жінок. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998, листопад; 5 (4): 375–8.

Haimov-Kochman R, Deri-Hasid R, Hamani Y, Voss E. Природний перебіг поліпів ендометрія: чи можуть вони зникнути, якщо їх не лікувати? Фертил Стерил. 2009; 92 (2): 828 e11-2.

Clevenger-Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, Van Voorhis BJ. Соногістерографія у жінок в період менопаузи з аномальними кровотечами та без них. Obstet Gynecol 1999 жовтень; 94 (4): 516–20.

DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, Davis WA, Van Voorhis BJ. Природний анамнез поліпів та лейоміом матки. Obstet Gynecol 2002 липень; 100 (1): 3–7.

Descargues G, Lemercier E, David C, Genevois A, Lemoine JP, Marpeau L. [Які початкові тести слід провести для оцінки менометрорагій? Порівняння гістерографії, трансвагінальної соногістерографії та гістероскопії]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) 2001 лютого; 30 (1): 59–64.

Музаффар М, Ахтар КА, Ясмін С, Махмуд Ур Р, Ікбал Ш, Хан М.А. Порушення менструального циклу з надмірною крововтратою: клініко-патологічна кореляція. J Pak Med доц. 2005; 55 (11): 486–9.

Selo-Ojeme DO, Dayoub N, Patel A, Metha M. Клініко-патологічне дослідження посткоїтальної кровотечі. Arch Gynecol Obstet 2004; 270 (1): 34–6.

Rackow BW, Jorgensen E, Taylor HS. Поліпи ендометрію впливають на сприйнятливість матки. Фертил Стерил. 2011; 95 (8): 2690–2.

Йованович А.С., Бойнтон К.А., Муттер Г.Л. Матки жінок з карциномою ендометрію містять гістопатологічний спектр моноклональних передбачуваних передраків, деякі з них мають мікросупутникову нестабільність. Cancer Res 1996 15 квітня; 56 (8): 1917–21.

Maia H, Jr., Pimentel K, Silva TM, Freitas LA, Zausner B, Athayde C, et al. Експресія ароматази та циклооксигенази-2 в поліпах ендометрію під час менструального циклу. Гінеколь Ендокринол 2006, квітень; 22 (4): 219–24.

Pal L, Niklaus AL, Kim M, Pollack S, Santoro N. Неоднорідність в експресії ендометрію ароматази в матках, що несуть поліп. Hum Reprod 2008 січня; 23 (1): 80–4.

Tallini G, Vanni R, Manfioletti G, Kazmierczak B, Faa G, Pauwels P, et al. Імунореактивність HMGI-C та HMGI (Y) корелює з цитогенетичними аномаліями в ліпомах, гамартомах легеневих хондроїдів, поліпах ендометрію та лейоміомах матки і сумісна з перебудовою генів HMGI-C та HMGI (Y). Lab Invest 2000, березень; 80 (3): 359–69.

Dal Cin P, Wanschura S, Kazmierczak B, Tallini G, Dei Tos A, Bullerdiek J, et al. Ампліфікація та експресія гена HMGIC у доброякісному поліпі ендометрія. Гени Хромосоми Рак. 1998; 22 (2): 95–9.

Тріч Г.С. УЗД в гінекології. 2-е вид. Філадельфія: Черчілль Лівінгстон Ельзев'є; 2007 рік.

Bingol B, Gunenc Z, Gedikbasi A, Guner H, Tasdemir S, Tiras B. Порівняння діагностичної точності соногістерографії для інфузійного розчину, трансвагінальної сонографії та гістероскопії. J Obstet Gynaecol 2011; 31 (1): 54–8.

Goldstein SR, Monteagudo A, Popiolek D, Mayberry P, Timor-Tritsch I. Оцінка поліпів ендометрія. Am J Obstet Gynecol 2002, квітень; 186 (4): 669–74.

Grimbizis GF, Tsolakidis D, Mikos T, Anagnostou E, Asimakopoulos E, Stamatopoulos P, et al. Проспективне порівняння трансвагінального ультразвуку, соногістерографії з інфузією сольового розчину та діагностичної гістероскопії при оцінці патології ендометрія. Fertil Steril 2010 грудня; 94 (7): 2720–5.

Tanriverdi HA, Barut A, Gun BD, Kaya E. Чи справді адекватна біопсія труб для діагностики захворювання ендометрію? Med Sci Monit 2004 червня; 10 (6): CR271-4.

Cravello L, D'Ercole C, Roge P, Boubli L, Blanc B. Гістероскопічне лікування менструальних розладів: огляд 395 пацієнтів. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996, серп. 67 (2): 163–7.

Gebauer G, Hafner A, Siebzehnrubl E, Lang N. Роль гістероскопії у виявленні та екстракції поліпів ендометрія: результати проспективного дослідження. Am J Obstet Gynecol 2001 січня; 184 (2): 59–63.

Makris N, Skartados N, Kalmantis K, Mantzaris G, Papadimitriou A, Antsaklis A. Оцінка аномальних маткових кровотеч шляхом трансвагінальної 3-D гістеросонографії та діагностичної гістероскопії. Eur J Gynaecol Oncol 2007; 28 (1): 39–42.

Birinyi L, Darago P, Torok P, Csiszar P, Major T, Borsos A, et al. Прогностичне значення гістероскопічного дослідження при внутрішньоутробних відхиленнях. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 15 липня; 115 (1): 75–9.

Ло КВт, Юєн ПМ. Роль амбулаторної діагностичної гістероскопії у виявленні анатомічної патології та гістопатології в порожнині ендометрія. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000 серпня; 7 (3): 381–5.

Паскуалотто Е.Б., Маргосян Н, Прайс Л.Л., Бредлі Л.Д. Точність інструментів передопераційної діагностики та результати гістероскопічного лікування менструальної дисфункції. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000 травня; 7 (2): 201–9.

Манро М.Г., Брукс П.Г. Використання місцевої анестезії для офісної діагностики та оперативної гістероскопії. J Minim Invasive Gynecol 2010, листопад-грудень; 17 (6): 709–18.

Янсен Ф.В., Вредевоогд КБ, ван Ульцен К, Германс Дж., Тримбос Я.Б., Трімбос-Кемпер ТЦ. Ускладнення гістероскопії: проспективне багатоцентрове дослідження. Obstet Gynecol 2000 серпня; 96 (2): 266–70.

Бредлі Л.Д. Ускладнення при гістероскопії: профілактика, лікування та юридичний ризик. Curr Opin Obstet Gynecol 2002, серп. 14 (4): 409–15.

Lieng M, Istre O, Qvigstad E. Лікування поліпів ендометрія: систематичний огляд. Acta Obstet Gynecol Scand, серпень; 89 (8): 992–1002.

Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, Ginsburg ES. Ускладнення гістероскопічної хірургії: прогнозування пацієнтів групи ризику. Obstet Gynecol 2000 жовтня; 96 (4): 517–20.

Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, Levy R, Caspi B, Huszar M, et al. Злоякісний потенціал поліпів ендометрія. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 10 серпня; 115 (2): 206–10.

• Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM. Онкогенний потенціал поліпів ендометрія: систематичний огляд та мета-аналіз. Акушерський гінеколь, листопад; 116 (5): 1197–205. Це єдиний на сьогодні опублікований мета-аналіз, що оцінює ризик злоякісності поліпів ендометрія.

Perez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, Redondo T, Sanfrutos L, Alvarez P, et al. Поліпи ендометрію та їх значення у показниках вагітності пацієнтів, які перенесли внутрішньоутробне запліднення: проспективне, рандомізоване дослідження. Hum Reprod 2005, червень; 20 (6): 1632–5.

Могаль Н. Діагностичне значення кюретажу ендометрія при аномальних маткових кровотечах - гістопатологічне дослідження. J Pak Med Assoc 1997 грудня; 47 (12): 295–9.

Свірський Р, Сморгік Н, Розовський У, Сагів Р, Фейнгольд М, Гальперін Р та ін. Чи можемо ми розраховувати на сліпу біопсію ендометрія для виявлення вогнищевої внутрішньоутробної патології? Am J Obstet Gynecol 2008, серп.; 199 (2): 115 e1-3.

Емануель М.Х., Вамстекер К. Внутрішньоматковий морцелятор: нова гістероскопічна операційна техніка для видалення внутрішньоматкових поліпів та міом. J Мінімальний інвазивний гінеколь. 2005; 12 (1): 62–6.

Muzii L, Bellati F, Pernice M, Manci N, Angioli R, Panici PB. Резектоскопічне проти біполярного висічення електродів поліпів ендометрія: рандомізоване дослідження. Fertil Steril 2007, квітень; 87 (4): 909–17.

Preutthipan S, Herabutya Y. Гістероскопічна поліпектомія у 240 жінок в менопаузі та постменопаузі. Fertil Steril 2005, бер; 83 (3): 705–9.