Кишкова недостатність, що визначається вимірюванням кишкової енергії та поглинання ваги у вологому стані

Відносне поглинання ваги у вологому відношенні до дієтичного споживання вологої ваги у 44 пацієнтів, які не мають ВГН, і 45 пацієнтів з ВГН. Відкриті трикутники вказують на пацієнтів із HPN, які отримували HPN через поглинання енергії менше 5% межі рівня базального метаболізму (BMR) (84%).

Рисунок 3 ілюструє взаємозв'язок між споживанням вологої маси та відсотком поглинання. На рис. 1 встановлено обмеження 1,41 кг/день для розрізнення кишкової недостатності та недостатності. У деяких пацієнтів добре всмоктування перевищувало 50%, але споживання менше 1,5–3 кг/добу, що робило їх залежними від парентерального сольового розчину. Інші пацієнти, які поглинали лише 25–50%, не потребували парентерального розчину, оскільки їх споживання становило 3–7 кг/добу. Однак, як проілюстровано на рис. 1, межа (визначена як остаточне поглинання більше 1,41 кг/день) була точною при диференціації пацієнтів з HPN та не-HPN протягом значного діапазону прийому. Тринадцять пацієнтів із ГПН поглинали більше, ніж граничний показник 1,41 кг/добу для мокрого поглинання ваги. Вісім отримали HPN для компенсації поглинання енергії нижче верхньої межі 84% BMR (позначене відкритими трикутниками). Решта п’ять були описаними вище пацієнтами.

Обговорення

Для підтримки автономності кишечника необхідна адекватна функція кишечника, що дозволяє уникнути тривалого парентерального харчування. Дві основні функції кишечника - це поглинання енергії з жиру, вуглеводів та білка, достатнє для задоволення метаболічних потреб організму, та поглинання вологої маси та електролітів, головним чином натрію, достатнє для уникнення зневоднення та виснаження електролітів.

У цьому дослідженні ми запросили нашу загальну когорту з 58 пацієнтів з кишковою недостатністю7 (пацієнти з HPN, визначені як пацієнти, які потребували HPN на момент дослідження), і всі наші 76 пацієнтів з кишковою недостатністю (пацієнти без HPN, визначені як пацієнти з короткою тонкою кишкою менше 200 см або значним порушенням всмоктування щонайменше 2 МДж/день або обома) для участі. Центральна система направлення, що зв’язувала невеликі місцеві лікарні по всій Данії з відділом кишкової недостатності в Rigshospitalet, забезпечувала направлення пацієнтів з найважчою кишковою недостатністю, які, тим не менше, мали змогу лікуватися без HPN. Пацієнти, які не є HPN та HPN, детально описані в таблицях 1 і 2. Важливо підкреслити, що фактична довжина залишкової кишки не враховувалась, оскільки вона не мала значення для вимірювання функції кишечника та визначених меж. Клініцисти, які відповідають за пацієнтів, не мали доступу до результатів дослідження, і лікування керувалося клінічною оцінкою пацієнтів, вагою, аналізами крові та випадковими вимірами обсягів фекалій та сечі. Всього було включено 46 пацієнтів з HPN та 45 пацієнтів без HPN.

Основною метою дослідження було визначити межу між кишковою недостатністю та недостатністю, використовуючи об'єктивні вимірювання функції кишечника (тобто визначити мінімальний рівень функції кишечника, необхідний для уникнення тривалої парентеральної підтримки). Кишкове всмоктування часто вимірюється як відсоток споживання, якому (як показано на рис. 2 і 3) бракує суворого клінічного відношення, оскільки високе всмоктування недостатньої кількості їжі все одно призводить до кишкової недостатності.

Кордоном між кишковою недостатністю та недостатністю було поглинання ваги у вологому стані 1,41 кг/добу (тобто пацієнти, які не змогли засвоїти цю кількість, найчастіше потребували парентеральних сольових добавок). Більшість клініцистів, відповідальних за цих пацієнтів, напевно погодиться, що 1,5 літра води, здається, є розумно мінімальною кількістю для компенсації рідини, втраченої від поту та сечі. Оскільки поглинання ваги у вологому стані включає поглинання приблизно 0,40 кг/добу сухої ваги, поглинання рідини ще менше. Однак слід пам’ятати про вироблення води шляхом окислення поживних речовин приблизно 0,03 кг/МДж, що становить приблизно 0,27 кг/день у пацієнтів, які не мають ВПН.

Дивно, але розрахований на 5% нижчий рівень довіри для всмоктування натрію в кишечнику становив -85 ммоль/день у пацієнтів, які не хворіли на HPN, а їх середній загальний баланс становив -31 ммоль/день (що відповідає менше -2 г/день) (таблиця 5). Правдоподібним поясненням загального негативного балансу натрію у пацієнтів, які не є HPN, може бути низький ступінь відповідності пацієнта щодо додавання солі в тверді харчові контейнери.

Кордон між кишковою недостатністю та недостатністю становив 84% від BMR. На цьому рівні поглинання повинно охоплювати BMR і, крім того, щонайменше 20–30% для здійснення щоденної діяльності. Хоча, як відомо, ці пацієнти компенсують за рахунок низької фізичної активності, це не пояснює, як вони здатні вижити при такому низькому рівні поглинання енергії. Фактичний показник BMR не вимірювали, але наші дані свідчать про те, що він був нижчим у пацієнта, що не має HPN, найближчого до граничного значення, порівняно з розрахунковим BMR, розрахованим за рівняннями Харріса-Бенедикта. Подібні результати були продемонстровані у пацієнтів з нервовою анорексією, де витрата енергії у спокої зменшився до 49–91% від значень, передбачених рівняннями Гарріса-Бенедикта.

Рисунок 1 не демонструє перорального прийому і, отже, не робить дискримінації між пацієнтами з пероральною недостатністю (наприклад, псевдообструкцією), які можуть або не можуть поглинати високий відсоток невеликої кількості їжі, яку вони їдять, та пацієнтами з короткою кишкою, які часто поглинають низький відсоток великого споживання їжі. Таким чином, щоб описати спектр між цими двома крайніми значеннями, відсоток поглинання був побудований на основі дієтичного споживання енергії (рис. 2) та вологої ваги (рис. 3).

Родрігес та інші досліджували поглинання енергії як міру кишкової недостатності при синдромі короткої кишки за допомогою бомбової калориметрії.6 Вони вимірювали поглинання енергії з рідкої їжі протягом шести годин. Медіана 87% (діапазон 82–92%) енергії була поглинена у групі з п’яти пацієнтів з ілеостомією. Сім пацієнтів з короткою кишкою, які не отримували HPN, поглинали 67% (діапазон 59–78%), а п’ять пацієнтів з короткою кишкою, які отримували HPN, поглинали 27% (діапазон 2–63%). Мессінг та ін. Повідомили про середній коефіцієнт засвоєння травлення енергією у п'яти пацієнтів із HPN у 64% (діапазон 41-85%). 16 Медіана 71% енергії була поглинена пацієнтами, які не є HPN, у нашому дослідженні (таблиця 3). але діапазон був широким (24–86%; рис. 2). Пацієнти з HPN поглинали 49% дієтичної енергії (таблиця 3), значення яких коливалися від чистої втрати енергії 40% до повного поглинання 100% (рис. 2). Отже, значення відсотка поглинання, отримані в різних дослідженнях, характеризуються широким діапазоном, і, таким чином, медіани сильно залежать від вибору пацієнта.

Найтінгейл та ін. Зосередили свою увагу на поглинанні ваги у 15 пацієнтів з короткою залишковою довжиною тонкої кишки і відсутністю товстої кишки.17 У шести пацієнтів, яким не потрібна HPN, абсорбція ваги у вологому стані становила 1,56–2,42 кг/день, що повністю відповідало нижній межі у нашому дослідженні. Крім того, усі дев'ять пацієнтів, які отримували парентеральні добавки, знаходились нижче запропонованої межі.

Подяка

Ми вдячні Джетт Крістіансен, Енн Біргітте Ларсен та Боділу Петерсену за технічну допомогу .