Хворий в анамнезі холецистектомія

Пов’язані терміни:

Жовчний протік
Жовчний камінь
Холецистектомія
Трансплантація
Жовчний міхур
Ендоскопічна сфінктеротомія
Камінь жовчного протоку
Камінь звичайного жовчного протоку
Рак підшлункової залози

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Харчування, харчові волокна та жовчнокам’яна хвороба

1.2.4 Вегетаріанський спосіб життя

У перехресному дослідженні поширеність захворювань жовчного міхура (безсимптомні камені в жовчному міхурі або холецистектомія в анамнезі) була значно нижчою серед вегетаріанських жінок, ніж у всеїдних (12% проти 25%; p Pixley et al., 1985). Крім того, 20-річне проспективне дослідження 80 898 жінок показало, що збільшення споживання рослинного білка було пов’язано зі зниженням ризику придбання холецистектомії. Окрема оцінка тієї самої групи жінок показала, що збільшення споживання фруктів та овочів було пов'язано зі зниженням захворюваності на жовчнокам'яну хворобу. Подібні результати спостерігались як для загальної кількості фруктів, так і для загальної кількості овочів, досліджених окремо (Tsai et al., 2004a, b, c, 2006). У дуже ранніх дослідженнях у хом'яків, які харчувались літогенною дієтою, частота жовчнокам'яної хвороби зменшувалася залежно від дози шляхом поступової заміни казеїну (молочного білка) соєвим білком у раціоні (Кричевський та Клурфельд, 1979, 1983). Ці спостереження свідчать про те, що споживання вегетаріанської дієти, особливо рослинних білків, може зменшити ризик розвитку каменів у жовчному міхурі.

Рак підшлункової залози

Холецистектомія та жовчнокам’яна хвороба

Велика кількість досліджень вивчала зв'язок між захворюваннями жовчного міхура та видаленням жовчного міхура та раком підшлункової залози, однак результати виявилися непослідовними. Оскільки неспецифічні шлунково-кишкові симптоми, що виникають внаслідок основного раку підшлункової залози, можуть призвести до діагностики жовчнокам’яної хвороби і навіть до холецистектомії до діагностики раку підшлункової залози, дослідження, які не видаляють осіб з недавньою діагностикою захворювання жовчного міхура (Silverman et al., 1999). На відміну від цього, в ряді інших досліджень не спостерігалося зв'язку між жовчнокам'яною хворобою або холецистектомією та ризиком раку підшлункової залози, або в деяких дослідженнях асоціація вже не була позитивною після видалення тих, хто мав жовчнокам'яну хворобу або холецистектомію менш ніж за рік до співбесіди або діагностики підшлункової залози рак.

Більшість досліджень холецистектомії або жовчнокам’яної хвороби не контролювали ожиріння, яке є відомим фактором ризику захворювання жовчного міхура; отже, можливо, попередні позитивні асоціації були збентежені ожирінням. З огляду на відсутність послідовності в ході досліджень, навряд чи захворювання жовчного міхура або холецистектомія відіграють важливу роль у канцерогенезі підшлункової залози. Однак не можна повністю виключити помірне збільшення ризику (~ 20%) для холецистектомії.

Сфінктер розладів Одді

FBSD у пацієнтів з неушкодженим жовчним міхуром

Дуже мало досліджень стосувалося ролі дисфункції сфінктера у пацієнтів з болями жовчного типу в присутності жовчного міхура. Одна стара невеличка серія ретроспективних випадків показала менший шанс клінічної реакції на жовчну сфінктеротомію у пацієнтів з інтактним жовчним міхуром, ніж у пацієнтів із попередньою холецистектомією, 64 тоді як більш пізня (2011 р.) Заявляла, що реакція в обох групах становила більше 89%. 65 Ще одне попереднє дослідження проводило жовчну сфінктеротомію на 35 пацієнтах з неушкодженим жовчним міхуром та підвищеним тиском жовчних сфінктерів. 66 Лише половина з них заявляла про поліпшення стану через 1 рік. Одинадцять продовжили холецистектомію, а 8 покращилися. На даний момент даних недостатньо, щоб рекомендувати ERCP, манометрію або сфінктеротомію у пацієнтів з інтактним жовчним міхуром (без каменів). Деякі експерти проводять сфінктеротомію в цьому контексті, якщо у пацієнта виникають вражаючі періодичні болі з коливанням ферментів печінки, але лише після повного огляду та обговорення варіантів та можливих результатів. Потрібна додаткова інформація про те, як вести лікування цих пацієнтів.

Допоміжні процедури в баріатричній хірургії

Холецистектомія

Пацієнти, які проходять баріатричні процедури, мають ризик захворювання жовчовивідних шляхів на основі двох пов’язаних причин. По-перше, у пацієнтів із ожирінням більша ймовірність розвитку жовчнокам’яної хвороби, ніж у пацієнтів із ожирінням. При нормальному пулі жовчних кислот, але значно збільшеному рівні жовчного холестерину (який може виникнути після баріатричної операції), у пацієнтів з ожирінням перенасичена холестерином жовч, яка схильна до холестеринових каменів у жовчному міхурі. 32 Таким чином, пацієнти із ожирінням, що страждають ожирінням, мають більшу ймовірність розвитку каменів у жовчному міхурі або тих, хто вже переніс холецистектомію під час проведення баріатричної процедури, ніж у пацієнтів, які не страждають ожирінням на будь-якій іншій хірургічній процедурі. Другою причиною захворювання жовчовивідних шляхів у пацієнтів із ожирінням є кореляція між втратою ваги та розвитком жовчнокам’яної хвороби. 33 Отже, у пацієнтів із ожирінням, що страждають ожирінням, більша ймовірність розвитку жовчнокам’яної хвороби після операції, ніж у інших осіб, які перенесли операцію без супутньої втрати ваги. 34

Імовірність попередньої холецистектомії у пацієнтів, які перенесли шлунковий шунтування, становить приблизно 20%. Об’єднані дані (8097 пацієнтів) з Міжнародного реєстру баріатричної хірургії показали, що 19% пацієнтам видаляли жовчний міхур до хірургічного лікування ожиріння. 1 Індивідуальні дослідження передбачають дещо більший відсоток попередньої холецистектомії, коливається від 19,4% до 26%. 35–38 Отже, приблизно від 74% до 81% хворих із ожирінням страждають жовчним міхуром, який перебуває у групі ризику до проведення баріатричної операції. Існує широка різниця у думках серед хірургів щодо лікування жовчного міхура у цих пацієнтів. Опитування активних учасників Міжнародного реєстру баріатричної хірургії вказує на те, що 30% хірургів, які виконують стандартний шунтування шлунка Roux-en-Y, видаляють жовчний міхур, що нормально з’являється. 1 Це ж дослідження, однак, припускає, що існує більший консенсус при виконанні мальабсорбційних процедур, таких як біліопанкреатична диверсія; в цій ситуації, здається, є досить універсальним прийняття супутньої холецистектомії.

У нашій програмі ми проводимо скринінг усіх передопераційних пацієнтів, які не перенесли попередньої холецистектомії, за допомогою черезшкірного ультразвукового дослідження, і ми використовуємо цю методику як єдиний показник для видалення жовчного міхура під час шунтування шлунку Roux-en-Y. Якщо ультразвукове дослідження виявляє патологію, жовчний міхур видаляють під час відкритого або лапароскопічного шунтування. Не робиться спроба інтраопераційно оцінити жовчний міхур, якщо ультразвукове обстеження є нормальним.

Профілактичне післяопераційне введення урсодіолу виявилося ефективним у зменшенні частоти утворення жовчнокам’яної хвороби після шлункового шунтування. 39 Починаючи через 10 днів після операції і продовжуючи протягом 6 місяців, урсодіол (600 мг/добу) зменшив утворення жовчнокам’яної хвороби до 2% порівняно з 32% у пацієнтів, які приймали плацебо.

Наша програма інформує пацієнтів про ризик утворення жовчнокам’яної хвороби та наявність та потенційну користь урсодіолу; Потім пацієнти вирішують, чи бажають вони брати участь у програмі урсодіолу. У нашому регіоні (північний схід штату Огайо) 6-місячний курс прийому цього препарату коштує приблизно 600 доларів. Інші баріатричні програми регулярно призначають урсодіол після шлункового шунтування. 40 Ми неохоче приймаємо такий підхід через труднощі, які виникають у деяких пацієнтів з післяопераційними ліками, побічні ефекти урсодіолу та вартість.

Камені в жовчній протоці

Походження холедохолітіазу

Сфінктеротомія жовчних шляхів

Горст Нойгаус, в ERCP, 2008

ПОКАЗАННЯ

Гострий холангіт, спричинений холедохолітіазом або протоковим стенозом, може ефективно лікуватися за допомогою EST разом із додатковими процедурами, такими як видалення протокових каменів або встановлення дренажних катетерів або ендопротезів. Рання ЕСТ також була встановлена у пацієнтів з важким гострим жовчним панкреатитом (див. Розділ 31). Недавній мета-аналіз чотирьох рандомізованих контрольованих досліджень показав значно нижчий рівень захворюваності та смертності у пацієнтів, які пройшли ЕСТ, порівняно з тими, хто лікувався консервативно. 22 Згідно з цим випробуванням 8 пацієнтів повинні проходити лікування за методом EST, щоб уникнути одного важкого ускладнення, і 26 для запобігання одній смерті.

Іншим встановленим показником ЕСТ є сфінктеротомія жовчі як початковий терапевтичний етап до розширення та встановлення стента для паліації злоякісної жовчної обструкції. Однак сфінктеротомія не є обов'язковою для цього показання, якщо не вставлено кілька стентів з великими отворами (див. Розділ 16). Проте невеликий поріз здається безпечним і часто проводиться для полегшення доступу до жовчовивідної системи для планового обміну пластиковими протезами.

Сфінктеротомія жовчних шляхів стала методом вибору для лікування пацієнтів із задокументованою СОД (див. Розділ 34). Канюляція та різання можуть бути складнішими у пацієнтів із СОД порівняно з іншими показаннями до сфінктеротомії через невеликий розмір сосочка та вузьке отвір. Атравматична канюляція сосочка, обережні маніпуляції з аксесуарами та точний контроль розрізу сфінктеротомії під час розрізання направляючої дроту є обов’язковими для мінімізації травматизму тканини. З цих причин та через підвищений ризик, лише досвідчені ендоскопісти повинні проводити ЕСТ для СОД.

Рівень доказовості нижчий для ряду інших показань до ЕСТ, перелічених у Вставці 12.1. Більшість із цих показань були встановлені на основі перспективних, неконтрольованих досліджень або відповідних ретроспективних аналізів. Рандомізовані контрольовані дослідження, як видається, важко провести з багатьох з цих жовчовивідних розладів з різних причин. 23, 24

Клінічне дослідження гепатопанкреатобіліарної хвороби

Обструкція жовчних шляхів

Класично біль є характерною рисою у пацієнтів із жовтяницею. Пацієнти з обструкцією жовчовивідних шляхів, спричиненою пухлиною, зазвичай мають безболісну жовтяницю, тоді як пацієнти з гострим нападом болю або тривалим періодом періодичних епізодів жовтяниці, що супроводжуються болем, часто мають жовчнокам’яну хворобу. У разі холангіту також спостерігаються суворість і лихоманка (див. Розділ 43). Жовтяниця, що не супроводжується болем, і особливо, якщо жовчний міхур прощупується, майже завжди свідчить про злоякісне утворення, особливо, коли це пов’язано із втратою ваги (див. Розділ 62). Біль у спині зазвичай свідчить про ураження підшлункової залози; хронічний панкреатит і пухлини підшлункової залози можуть проявлятися таким чином. Пацієнти з хронічним панкреатитом іноді спостерігаються з жовтяницею, особливо під час гострого хронічного нападу, і жовтяниця може супроводжуватися симптомами ендокринної та екзокринної недостатності (діабет, стеаторея, мальабсорбція) (див. Розділи 57 і 58).

Злоякісне захворювання, що вражає печінкові протоки при злитті жовчних шляхів у гілусі печінки, часто проявляється жовтяницею, але в таких випадках жовчний міхур не пальпується (див. Главу 51B). Свербіж може бути початковою ознакою жовчної непрохідності, але при тривалому холестазі свербіж може виникати в поєднанні з частковою жовчою непрохідністю та суттєво при первинному біліарному цирозі. Лужна фосфатаза часто помітно підвищується при частковій жовчній обструкції, хоча білірубін може бути лише незначно підвищений. Помітно підвищений або підвищений рівень лужної фосфатази може бути єдиною ознакою ранньої злоякісної або доброякісної біліарної стриктури.

Різниця між обструктивною (хірургічною) жовтяницею та гепатоцелюлярною (медичною) жовтяницею рідко є проблемою, якою вона була в минулому. Біохімічні тести функції печінки (табл. 13.2) зазвичай вказують на те, чи є жовтяниця обструктивною, але це не завжди так. Визначення причини та рівня жовчної непрохідності є важливим. Ультразвук є найкращим початковим візуалізаційним тестом для діагностики жовчної обструкції та визначення етіології та рівня обструкції. Як правило, якщо на УЗД виявляються камені в жовчному міхурі, для підтвердження наявності каменів у жовчних протоках потрібна магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (MRCP) (див. Розділ 19). Якщо жовчних каменів не видно, комп’ютерна томографія (КТ) є більш корисною для оцінки жовчної непрохідності (див. Розділ 18).

Безсимптомна дилатація жовчних проток

Іноді у пацієнтів, які проходять УЗД черевної порожнини з незв’язаних причин, випадково виявляють розширену жовчну протоку. Цих пацієнтів часто направляють до гепатобіліарних хірургів для подальшої оцінки. Якщо жодних жовчних симптомів немає і якщо тести функції печінки (ЛФТ) є абсолютно нормальними, подальших дій вживати не потрібно. Загальна жовчна протока (CBD) може розширюватися з віком і, можливо, попередньою холецистектомією (Benjaminov et al, 2013; Hunt & Scott, 1989; Majeed et al, 1999; McArthur et al, 2013; Wu et al, 1984). Якщо у пацієнта симптоматика та/або функція печінки порушена, слід провести MRCP, щоб виключити наявність каменів у жовчних протоках. Ендоскопічна ультрасонографія (EUS) є дуже точною у цій ситуації, хоча і більш інвазивною, ніж MRCP (Holm & Gerke, 2010), але є хорошим варіантом для пацієнтів з клаустрофобією.

Камені жовчних проток

Жовчна протока людини чутлива до гострого розпирання, і закупорка нижнього кінця жовчної протоки жовчним каменем може спричинити біль у епігастральній ділянці, яка може іррадіювати в грудну клітку та спину. Камені в жовчних протоках холестерину легші за жовч, і будь-яке розтягнення жовчної протоки може змусити ці камені плавати в проксимальному напрямку, звільняючи перешкоду. Симптомами каменів у жовчних протоках, як правило, є періодична жовтяниця, пов’язана з болем у верхній частині живота. Ультразвукове дослідження недостатньо чутливе або специфічне для діагностики каменів у жовчних протоках (Boys et al, 2014), і MRCP рекомендується, якщо аналізи печінки ненормальні, оскільки ненормальні ЛФТ є найбільш чутливим предиктором каменів у жовчних протоках (Videhult et al, 2011) (див. Розділи 36 та 37).

Холангіт

Гострий холангіт - це інфекція в частково або повністю порушеній жовчовивідній системі (див. Розділи 8 та 43). Тріада Шарко - класична картина гострого холангіту і включає жовтяницю, біль у животі, суворість та пірексію. Гіпотонія і сплутаність свідомості часто є ознакою гострого гнійного холангіту, при якому жовчний проток наповнюється гнійною жовчю під тиском (Рейнольд пентада). Токійські настанови з діагностики та лікування гострого холангіту спочатку були опубліковані в 2007 році і нещодавно оновлені (Takada, 2013). Вони зведені у вікні 13.5 .