Переоцінка "нормальних" показників у собак та котів із хронічними захворюваннями нирок

Грегорі Ф. Грауер, KS, США

ДОДАТИ МАЛЮНОК 1 ТУТ

AA = аферентна артеріола, EA = еферентна артеріола, RAAS = ренін-ангіотензин-альдостеронова система Зображення захищено авторським правом Центру освітніх ресурсів Університету Джорджії

Рання діагностика ХХН: Концентрація креатиніну в крові

Концентрація креатиніну в крові (мг/дл) та стадії ІРІС ХХН для собак та котів

Симетричний диметиларгінін у сироватці крові (SDMA) отримують внаслідок внутрішньоядерного метилювання L-аргініну білково-аргінінметилтрансферазами та викидають його в кровообіг після протеолізу. SDMA усувається переважно нирковим кліренсом і являє собою потенційний біомаркер для діагностики та моніторингу ХХН. 10,11 У двох останніх лонгітюдних дослідженнях, одному у собак та одному у котів, у яких розвинулась ХХН, концентрація SDMA зросла вище норми приблизно за 17 місяців до того, як концентрація креатиніну в крові зросла вище контрольного діапазону (> 1,8 мг/дл у собак і> 2,1 мг/dl у котів). 10,12 Цікаво, що якби концентрація креатиніну> 1,6 мг/дл вважалася ненормальною в дослідженні котів, 10 як креатинін, так і SDMA ідентифікували б ниркову азотемію у цих котів майже одночасно. SDMA збільшується вище 14 мкг/дл і особливо вище 20 мкг/дл, може бути використана як рання діагностика, коли є інші зміни при пальпації нирки або при виявленні зображень нирок або при постійній нирковій протеїнурії або дефіциті концентрації сечі. Якщо єдиною зміною є збільшення SDMA, це може свідчити про ХХН, але збільшення повинно тривати принаймні протягом 2-3 місяців.

Рання діагностика ХХН: співвідношення білок/креатинін у сечі

Діагностика ниркової протеїнурії у котів та собак із ХХН повинна проводитися поетапно. У здоров’ї та при хворобах альбумін є основним білком сечі у собак та котів. Специфічність скринінгового тесту на щуп на наявність альбумінурії є поганою (особливо у котів), тому підтвердження традиційної позитивної протеїнурії на щупі має бути підтверджено більш конкретним подальшим тестом, таким як турбідиметричний тест на сульфосаліцилову кислоту, співвідношення білка/креатиніну в сечі ), або видоспецифічні аналізи альбумінурії. Другим етапом оцінки протеїнурії є визначення її походження (необхідно виключити фізіологічну або доброякісну протеїнурію та до- та постниркову протеїнурію). Ниркова протеїнурія стійка і пов’язана з доброякісним або неактивним осадом сечі (гіалінові відливи можуть спостерігатися в осаді сечі у випадках ниркової протеїнурії). Постійна протеїнурія визначається як принаймні два позитивні тести з інтервалом у два тижні. Після того, як стійка ниркова протеїнурія була задокументована, її потрібно кількісно визначити (якщо це не було зроблено раніше) шляхом вимірювання UPC, який використовується для керівництва та контролю лікування. Послідовні вимірювання UPC повинні вказувати, чи є протеїнурія стабільною, зростає чи зменшується з часом.

Класифікація IRIS ниркової протеїнурії у собак та котів

Класифікація співвідношення білок/креатинін у сечі (UPC)

0,4 (коти); > 0,5 (собаки)

Протеїнуричний

Сучасні рекомендації свідчать про те, що стійку протеїнурію ниркового походження з величиною> UPC 0,4 у котів та> 0,5 у собак з азотемічною ХХН слід лікувати нирковою дієтою та інгібітором ангіотензинового конвертуючого ферменту (ACEI) або блокатором рецепторів ангіотензину (ARB). . Прикордонна протеїнурія (UPC від 0,2 до 0,5 у собак або від 0,2 до 0,4 у котів) вимагає посиленого моніторингу. Однак зауважте, що прикордонний і навіть "нормальний" рівень протеїнурії у котів був пов'язаний з прогресуючим захворюванням.

Лікування ХХН: систолічний артеріальний тиск

Класифікація IRIS систолічного артеріального тиску у собак та котів

Систолічний кров'яний тиск
(мм рт.ст.) Класифікація ризику пошкодження цільових органів

180

Високий

Сильно гіпертонічний

Підстадіювання артеріального тиску IRIS для собак та котів з ХХН базується на ризику ураження органів-мішеней (очних, неврологічних, серцевих та ниркових). Не так давно непрямі вимірювання систолічного артеріального тиску> 170-180 мм рт. Ст. Вважалися порогом гіпертонії. Незважаючи на труднощі, пов'язані з непрямим вимірюванням артеріального тиску у собак та котів, може бути доцільним вважати, що систолічна гіпертензія присутня при нижчих тисках (наприклад,> 160 мм рт. Ст.). Однак важливо мати на увазі, що зниження порогів лікування артеріального тиску зменшить специфічність і може призвести до лікування собак і котів без потреби та користі.

В недавньому дослідженні 45 собак з ХХН, що зустрічаються в природі, були розділені на три групи на основі початкового систолічного артеріального тиску і простежувались протягом 2 років. Групи артеріального тиску визначали як: високий (161-201 мм рт. Ст.), N = 14; середній (144-160 мм рт.ст.), n = 15 і низький (107-143 мм.рт.ст.), n = 16. Група високого кров'яного тиску мала підвищений ризик уремічного кризу та смерті в порівнянні з групою низького кров'яного тиску (медіана виживання 400 днів). 17

В інших дослідженнях у котів з остаточною моделлю обгортання нирок ХХН систолічна гіпертензія (середній тиск 168 проти 113 мм рт. Ст.) Була пов'язана зі зниженням ШКФ (1,34 проти 3,55 мл/хв/кг), збільшенням UPC (1,2 проти 0,1) та посилення гломерулосклерозу. 18 Подібним чином, у собак з остаточною моделлю обгортання нирок ХХН систолічна гіпертензія (> 160 мм рт. Ст.) Була пов'язана зі зниженням ШКФ, збільшенням коефіцієнта UPC та збільшенням накопичення мезангіального матриксу, канальцевих уражень, фіброзу та клітинних інфільтратів. 19 Кішки з прогресуючою ХХН мали вищий систолічний артеріальний тиск, ніж коти зі стабільною ХХН (155 проти 147 мм рт. Ст.). 15 Нарешті, у 69 котів із ХХН, що зустрічаються в природі, високий середній за часом систолічний артеріальний тиск (159 проти 136 мм рт. Ст.) Корелював з гломерулосклерозом та гіперпластичним артеріолосклерозом. 20 Усі ці висновки підтверджують думку, що артеріальний тиск нижче класифікованого в даний час рівня гіпертонічної хвороби (160 мм рт. Ст., Тобто 140-159 мм рт. Ст.) Може сприяти пошкодженню нирок у деяких тварин. Наприклад, цілі лікування у гіпертоніків, які також є протеїнурічними, як правило, нижчі. 21

Лікування ХХН: Концентрація фосфору в сироватці крові

Резюме

Більш пильний моніторинг концентрації креатиніну в крові, UPC та SDMA може полегшити ранню діагностику ХХН у собак та котів. Поздовжня оцінка цих параметрів майже завжди надаватиме кращі дані, ніж одноразова оцінка. Жоден лабораторний тест не є ідеальним; тенденційні лабораторні дані з тією ж методологією тестування, як правило, покращують діагностичну чутливість. Після діагностики ХХН стандартне ренопротективне лікування включає ниркову дієту +/- ентерофосфатне зв’язувальне засіб для гіперфосфатемії та блокади RAAS та/або блокатори кальцієвих каналів при протеїнурії та гіпертонії. Посилений контроль гіперфосфатемії, ниркової протеїнурії та систолічної гіпертензії може покращити результати лікування. Керівні вказівки IRIS будуть постійно переглядатися та вноситись до них, щоб врахувати найновіші дані, що свідчать про клінічну практику для надання допомоги лікарям у діагностиці, лікуванні та моніторингу собак та котів із ХХН.

1	2,7 - 4,5	Ниркова дієта або звичайна дієта з кишковорозчинною сполучною речовиною
2	2,7 - 4,5	Ниркова дієта +/- кишковорозчинна речовина
3	2,7 - 5,0	Ниркова дієта з кишковорозчинною сполучною
4	2,7 - 5,0	Ниркова дієта з кишковорозчинною сполучною