Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія: зв’язок між втратою ваги та вимогою до системного лікування

Анотація

Передумови

Визначити, чи істотно пов’язана втрата ваги із припиненням лікування ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії

Методи

Зауваження 36 пацієнтів з ідіопатичною внутрішньочерепною гіпертензією, які регулярно переглядались принаймні 12 місяців одним невро-офтальмологом, були ретроспективно переглянуті. Вагу реєстрували при кожному оцінюванні та рекомендували зниження ваги. Лікування коригували залежно від симптомів, зорової функції, включаючи лише зорові поля та зовнішній вигляд диска зорового нерва. Пацієнтів розподіляли за тривалістю безперервного спостереження, а потім розподіляли за тим, чи знаходились вони на лікуванні під час останнього огляду, і чи було досягнуто зниження ваги порівняно з результатами. Аналіз виживання був проведений для оцінки ймовірності залишитися на лікуванні, схудши.

Результати

Розглядаючи пацієнтів як 3 групи, тих, у кого спостерігали щонайменше 12 місяців (n = 36), тих, хто спостерігав щонайменше 18 місяців (n = 24), та тих, хто спостерігав 24 місяці або більше (n = 19 ), лише група з подальшим спостереженням 24 місяці та більше продемонструвала значну взаємозв'язок між втратою ваги та припиненням системного лікування (точний тест Фішера, р = 0,04). Аналіз виживання показав, що ймовірність перебувати на лікуванні через 5 років, набравши вагу, становила 0,63, а втрати ваги - 0,38 (логарифмічний тест, p = 0,04). Результати свідчать, що остаточний абсолютний індекс маси тіла є більш важливим, ніж зміна індексу маси тіла для пацієнтів, які припиняють лікування (Mann Whitney U, p = 0,05).

Висновок

Це перше дослідження, яке продемонструвало, що втрата ваги пов’язана з припиненням лікування. На відміну від попередніх досліджень, наші результати показують, що остаточний абсолютний індекс маси тіла є важливішим для припинення лікування, ніж пропорційне зменшення ваги.

Передумови

Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія (ІІГ) пов’язана з підвищеним індексом маси тіла (ІМТ) [1, 2]. Останній приріст ваги при презентації та ІМТ більше ніж 40 прогнозують більші порушення зору [3–5]. Втрата ваги за допомогою дієти або операцій на шлунку пов’язана з нормалізацією тиску центральної серозної рідини (ЦСЖ) та поліпшенням набряку папілої [1, 6–9]. Незважаючи на те, що це розумні короткострокові заходи щодо полегшення захворювання, довгострокові переваги ще не доведено.

Моніторинг активності хвороби в IIH вимагає оцінки кількох факторів. Хоча тиск ліквору є основним параметром, моніторинг внутрішньочерепного тиску показав, що тиск СМЖ коливається протягом дня у IIH [10], так що поперекова пункція надає лише обмежену інформацію про контроль захворювання [3]. Набряк папілої є важливим вторинним заходом, але оцінка диска зорового нерва, навіть шляхом скануючої лазерної офтальмоскопії, не обов'язково робить розмежування між усуненням набряку папілої та вторинною атрофією зору [11]. Зорова функція, особливо зорові поля, є життєво важливим параметром, але схильна до тестування мінливості і, як правило, може лише визначити, чи є прогресування захворювання, а не його вирішення. Оцінка симптомів, зокрема головного болю, залежить від факторів, що змішують ситуацію, таких що їхня стійкість не обов'язково корелює з активністю захворювання. Для того, щоб обійти ці труднощі, кінцевою точкою, вибраною в цьому дослідженні, було рішення єдиного нейро-офтальмолога на основі загальної оцінки цих різних факторів (за винятком ваги пацієнта) щодо того, чи потрібно продовження лікування. Особливою перевагою є те, що результати забезпечують інформацію, яку легко донести до пацієнтів про значення втрати ваги при IIH.

Методи

Були розглянуті примітки пацієнтів з діагнозом ІІГ, що відповідає стандартним діагностичним критеріям [12], визначеним із бази даних пацієнтів, якими керував один нейро-офтальмолог з лютого 1998 р. Мінімальне необхідне спостереження для включення становило 12 місяців. Етичне схвалення цього дослідження було надано Комітетом з питань етики досліджень лікарні Кінгз Коледж. Дослідження проводились відповідно до Гельсінської декларації.

Симптоми, зокрема головний біль, шум у вухах та порушення зору, особливо тимчасові затемнення зору, гострота зору, поля зору за допомогою комп’ютеризованої периметрії Хамфрі ® 24-2 або 30-2 або Гольдмана, зовнішній вигляд та вага зорового диска реєструвались під час кожного відвідування клініки. Вимірювання ваги проводила медсестра за допомогою ручних ваг, але без протоколу щодо кількості одягу, який повинен носити пацієнт.

Втрата ваги рекомендувалась кожному пацієнту з метою початкового зменшення ваги на 5% протягом 3 місяців. Не було дано жодної конкретної поради щодо методу схуднення, крім зменшення споживання калорій та збільшення фізичних вправ. Звернення до дієтолога було домовлене за запитом, або не було втрати ваги. Незважаючи на те, що вплив на рішення щодо лікування не можна виключити, вага не використовувалася як фактор при визначенні лікування. Він використовувався як фактор для консультування пацієнтів щодо можливого прогнозу.

Лікування, яке визначалося симптомами, зоровою функцією та зовнішнім виглядом диска, було переважно ацетазоламідом, як правило, починаючи з 500 мг/день, підвищуючи до 1 г/день, а іноді і до 1,5 г/день. Фуросемід 20–40 мг/добу або якщо головний біль турбував топірамат, який поступово збільшувався до 200 мг/добу, застосовували, якщо була непереносимість, відсутність ефективності або протипоказання до ацетазоламіду. Зазвичай головний біль лікували парацетамолом (ацетамінофен), аспірином або нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ). Опіати та анальгетики, що містять кофеїн, уникали або припиняли, де це було можливо. Хірургічне лікування проводилось, якщо існував значний ризик прогресуючої втрати зору, незважаючи на медичне лікування, або через недостатню ефективність, непереносимість або недотримання. Попереково-перитонеальний шунт був кращим варіантом, за винятком випадків, коли мозочкові мигдалини були відносно низькими, і в цьому випадку проводився шлуночно-перитонеальний шунт. Фенестрацію оболонки зорового нерва проводили, якщо не було пов'язаного головного болю або пацієнт відмовився від шунтування ліквору.

Для огляду ми застосували 2 критерії виключення: 1 для вагітності та 1 для попередньої операції. Пацієнтки, які були вагітними під час пред'явлення або вагітність була зафіксована в примітках менше ніж через 1 рік після припинення системного лікування, були виключені, оскільки існували б обґрунтовані підстави припустити, що вагітність вплинула на курс лікування. Що стосується хірургічного втручання, пацієнти, які мали процедуру IIH під час спостереження, що призвело до припинення лікування, були виключені. Однак були включені ті, у кого була процедура лікування IIH за багато років до звернення до нашої клініки, або ті, чиє системне лікування продовжувалося незмінним до і після процедури.

Результати

Були отримані нотатки 70 пацієнтів, які послідовно представляли практику нейро-офтальмології одного консультанта в період з лютого 1998 року по березень 2003 року. 41 пацієнт з ІІГ мав право на включення з подальшим спостереженням 12 місяців і більше. Усі пацієнти відповідали модифікованим критеріям Денді з виключенням вторинних причин підвищеного внутрішньочерепного тиску за допомогою відповідних досліджень.

3 пацієнтам були зроблені хірургічні втручання (усі попереково-перитонеальні шунти), що призвели до припинення системного лікування та їх виключення. 2 пацієнти були включені в хірургічне втручання. У 1 була виконана фенестрація оболонки зорового нерва в 1992 році і представлена в 1999 році, а у 1 - фенестрація оболонки зорового нерва протягом періоду спостереження, але медичне лікування залишалось незмінним до та після операції. Виключено 2 пацієнтки, які завагітніли протягом 12 місяців після припинення лікування. Були включені 2 пацієнтки, які завагітніли протягом періоду спостереження, але вагітність була зафіксована в примітках 18 місяців і більше після припинення системного лікування. Тому ми припускаємо, що дві події не пов’язані між собою. Тому в аналіз було включено 36 пацієнтів, 35 жінок та 1 чоловік. Середній вік при презентації становив 31,6 років (стандартне відхилення = 10,1 року), а середній ІМТ при презентації становив 36,6 кг/м 2 (стандартне відхилення = 7,5 кг/м 2). Середня тривалість спостереження становила 30 місяців (стандартне відхилення = 16,3 місяця). У одного пацієнта були зафіксовані ваги, але не зріст. Тому вона включена до перехресних таблиць, але не до статистики, яка вимагає ІМТ.

Перехресні таблиці наведені в таблиці 1 з відповідними значеннями р з точних тестів Фішера. Перехресна таблиця протягом 12 і більше місяців спостереження містить усіх 36 пацієнтів. 24 з цих пацієнтів пройшли 18-місячне і більше спостереження, а 19 з цих пацієнтів пройшли 24-місячне і більше спостереження, і їм було проведено перехресну таблицю відповідно. Під час першого та останнього огляду пацієнтів з однаковим ІМТ не було.

Не повинно бути статистично значущої різниці між пацієнтами, які залишають аналіз у кожний момент часу, та тими, хто залишається, або результати будуть спотворені. Ми розділили пацієнтів на 3 групи (відмінні від тих, що використовувались для перехресного табулювання): пацієнти, які залишали аналіз до 18-місячного періоду спостереження (Група А: 12 пацієнтів), пацієнти з 18 до 23 місяцями включно спостереження, тобто залишення між 18 і 24 місяцями спостереження (група В: 5 пацієнтів) та пацієнти з періодом спостереження 24 місяці або більше (група С: 19 пацієнтів). Використовуючи U-тести Манна-Уїтні, не було різниці у розподілі ІМТ при презентації при порівнянні групи C з групою A (p = 0,14) або групи B (p = 0,41). Подібним чином не було суттєвої різниці між 3 групами протягом 12 місяців спостереження (група А проти групи С: p = 0,09, група В проти групи С: p = 0,91) і жодної суттєвої різниці між групою В та С протягом 18 місяців -вгору (p = 0,73).

Ми також розділили пацієнтів на всіх пацієнтів, які перебувають на лікуванні під час останнього огляду (n = 21), і на всіх, хто не отримував лікування на останньому огляді (n = 16), щоб переконатись, що ці дві групи були порівнянними. Результати наведені в таблиці 2. Не існує статистично значущої різниці між групами щодо віку, тиску при відкритті, тривалості спостереження або ІМТ при презентації.

Аналіз виживання для пацієнтів продемонстрований на малюнку 1. Оскільки кінцевою точкою для аналізу було припинення лікування, пацієнтів, які ніколи не лікувались або яких спостерігали протягом періоду до початку лікування, виключили (5 з 36 пацієнтів). Ми поділили решту 31 пацієнта на групи з набором ваги та втратою ваги, не зважаючи на стан лікування пацієнта під час останнього огляду. У групі, що набрала вагу, 6 пацієнтів пройшли спостереження менше 24 місяців, а 9 пацієнтів спостерігали 24 місяці і більше. У групі втрати ваги 13 пацієнтів пройшли спостереження менше 24 місяців, а 3 пацієнти спостерігали 24 місяці та більше. Аналіз виживання демонструє, що ймовірність перебування на лікуванні через 5 років після набору ваги становить 0,63, тоді як ймовірність схуднення становить 0,38. Перевірка значущості різниця між 2 кривими з тестом журналу рангу повертає p = 0,04.

Аналіз виживання, що демонструє ймовірність того, що ви перебуваєте на лікуванні, набравши вагу, та ймовірність того, що ви знаходитесь на лікуванні, схуднувши з часом. Кінцевою точкою аналізу було припинення лікування.

Ми можемо зробити висновок про величину втрати ваги, необхідної для припинення лікування, якщо врахувати лише тих пацієнтів, які схудли (18 із 36 пацієнтів, за винятком пацієнта з вагою, але не ІМТ: див. Таблицю 1), і порівняти дані щодо лікування на останнє спостереження (9 пацієнтів) до тих, хто не знаходився на лікуванні, на останньому спостереженні (9 пацієнтів). Дані представлені в таблиці 3. Не існує суттєвої різниці між тими, хто перебуває на лікуванні, і тими, хто не перебуває на лікуванні, щодо кінцевої ваги в кілограмах (Mann Whitney U, p = 0,22) або втрати ваги в кілограмах (Mann Whitney U, p = 0,19). Так само немає суттєвої різниці між двома групами при порівнянні зміни ІМТ між першим та останнім оглядами (Mann Whitney U, p = 0,26). Однак різниця між групами є суттєвою при порівнянні кінцевих ІМТ (Mann Whitney U, p = 0,05). Середній кінцевий ІМТ у групі, яка залишалася на лікуванні під час останнього огляду, становив 37,6 кг/м 2 (95% довірчий інтервал: 30,6 кг/м 2, 44,7 кг/м 2), тоді як середній кінцевий ІМТ у групі, яка не була на останньому лікуванні огляд становив 30,2 кг/м 2 (95% довірчий інтервал: 25,2 кг/м 2, 35,2 кг/м 2)

Обговорення та висновок

Наші результати демонструють зв'язок між втратою ваги та припиненням системного лікування, але лише через 24 місяці спостереження. Результати дозволяють припустити, що групи пацієнтів, які залишають статистичний аналіз у кожен момент часу, є репрезентативними для групи в цілому щодо базового ІМТ та зміни ІМТ з часом. Отже, єдиною суттєвою відмінністю між групами в кожен момент часу від зібраних даних є тривалість спостереження та, відповідно, кількість втраченої ваги. Різниця між групами схуднення та збільшення ваги додатково підтверджується аналізом виживання із значно нижчою ймовірністю перебування на лікуванні через 5 років після схуднення. На відміну від попередніх досліджень, результати свідчать про те, що, ніж середня кількість втрати ваги, пов’язана з поліпшенням, остаточний абсолютний ІМТ є більш важливим для пацієнтів, які припиняють лікування.

Ми повинні запропонувати гіпотезу, чому для нашої групи схуднення було потрібно 24 місяці спостереження. Ми припускаємо, що дотримання нашого протоколу контролю ваги займає 24 місяці, щоб значна частина наших пацієнтів схудла, а лікування припинили. Отже, хоча тривалість необхідного часу, можливо, буде різною для різних відділів, це не заперечує припущення, що зниження ваги пропонує постійну користь щодо залишення лікування, а сукупний ефект стійкої втрати ваги виявляється як зростаюча статистична значимість з часом як для точних тестів Фішера, так і для аналізу виживання. Це не просто приклад тривалого спостереження, що призводить до неминучого припинення лікування або спонтанної ремісії захворювання на 24 місяці, оскільки, якщо це було так, тоді не повинно бути ніякої різниці між набраною вагою та групами втрачених ваги в 24 місяці. Однак ми також зазначаємо, що, оскільки це неконтрольоване дослідження, ми не можемо коментувати подальшу природну історію захворювання.

Через проблеми в минулому з об'єктивним моніторингом IIH, ми припускаємо, що припинення системного лікування є вагомою мірою поліпшення загального клінічного стану за умови, що рішення щодо лікування пацієнта постійно приймаються незалежно від їх поточної ваги, як у цьому дослідженні. Хоча патофізіологічний зв’язок між масою тіла та ризиком розвитку ІІГ продемонстрований епідеміологічно, залишається незрозумілим, ми сподіваємось, що наше дослідження вносить корисні докази в дискусію щодо користі втрати ваги для пацієнтів з ІІХ.

Список літератури

Kupersmith MJ, Gamell L, Turbin R, Peck V, Spiegel P, Wall M: Вплив втрати ваги на перебіг ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії у жінок. Неврологія. 1998, 50: 1094-1098.

Durcan FJ, Corbett JJ, Wall M: Захворюваність на псевдопухлину головного мозку. Дослідження населення в Айові та Луїзіані. Арка Нейрол. 1988, 45: 875-877.

Стіна G, Джордж D: Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія. Мозок. 1991, 114: 155-180. 10.1093/мозок/114.2.1112.

Rowe FJ, Sarkies NJ: Взаємозв'язок між ожирінням та ідіопатичною внутрішньочерепною гіпертензією. Int J Ожиріння. 1999, 23: 54-59. 10.1038/sj.ijo.0800758.

Daniels AB, Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL, Moster ML, Newman NJ, Biousse V, Lee AG, Wall M, Kardon R, Acierno MD, Corbett JJ, Maguire MG, Balcer LJ: профілі ожиріння, збільшення ваги та якість життя при ідіопатичній внутрішньочерепній гіпертензії (pseudotumor cerebri). Am J Офтальмол. 2007, 143: 635-41. 10.1016/j.ajo.2006.12.040.

Sugerman HJ, Felton WL, Salvant JB, Sismais A, Kellum JM: Вплив хірургічно спричиненої втрати ваги на ідіопатичну внутрішньочерепну гіпертензію при патологічному ожирінні. Неврологія. 1995, 45: 1655-1659.

Ньюборг B: Pseudotumor cerebri, оброблений рисом/відновлювальною дієтою. Arch Intern Med. 1974, 133: 802-807. 10.1001/archinte.133.5.802.

Amaral JF, Tsiaris W, Morgan T, Thompson WR: Зміна доброякісної внутрішньочерепної гіпертензії шляхом хірургічної індукованої втрати ваги. Arch Arch. 1987, 122: 946-949.

Джонсон Л.Н., Крохель Г.Б., Мадсен Р.В., березень Г.А .: Роль втрати ваги та ацетазоламіду у лікуванні ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії (pseudotumor cerebri). Офтальмологія. 1998, 105: 2313-2317. 10.1016/S0161-6420 (98) 91234-9.

Джонсон I, Патерсон А: Доброякісна внутрішньочерепна гіпертензія. II. Тиск і циркуляція ліквору. Мозок. 1974, 97: 301-312. 10.1093/мозок/97.1.301.

Mullholland DA, Craig JJ, Rankin SJA: Використання скануючої лазерної офтальмоскопії для моніторингу набряку папілої при ідіопатичній внутрішньочерепній гіпертензії. Br J офтальмол. 1998, 82: 1301-1305.

Фрідман Д.І., Якобсон Д.М .: Діагностичні критерії ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії. Неврологія. 2002, 59: 1492-1495. 10.1001/Archneur.59.9.1492.

Frisén L: Набряк головки зорового нерва: схема постановки. J Neurol Нейрохірургічна психіатрія. 1982, 45: 13-18.