Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

StatPearls [Інтернет]. Острів скарбів (Флорида): видавництво StatPearls; Січень 2020 р-.

StatPearls [Інтернет].

Еріка Л. Лотт; Елізабет Б. Джонс .

Автори

Приналежності

Останнє оновлення: 29 червня 2020 р .

Вступ

Холінергічна токсичність обумовлена ліками, ліками та речовинами, які стимулюють, посилюють або імітують нейромедіатор ацетилхолін. Ацетилхолін є основним нейромедіатором парасимпатичної нервової системи. Ацетилхолін стимулює мускаринові та нікотинові рецептори, викликаючи скорочення м’язів та секрецію залози. Холінергічна токсичність виникає, коли в синапсі рецепторів присутня занадто велика кількість ацетилхоліну, що призводить до надмірних парасимпатичних ефектів.

Етіологія

Холінергічна токсичність може бути результатом дії інсектицидів, нервово-паралітичних речовин, ліків та грибів. Найбільш поширеною причиною холінергічної токсичності у всьому світі є вплив фосфорорганічних та карбаматних інсектицидів. Вплив цих інсектицидів може відбуватися через вдихання парів, потрапляння всередину або безпосередній контакт хімічної речовини зі шкірою або слизовою оболонкою.

Сариновий газ - це нервовий газ, який типово спостерігається під час хімічної війни. Газовий зарин виготовлявся спочатку в Німеччині в 1938 році як пестицид. Добре відомо, що він брав участь у терактах в Японії в 1994 і 1995 роках.

Холінергічні препарати можуть викликати холінергічний криз під час клінічного застосування або після передозування. Ці препарати включають препарати, що застосовуються для лікування міастенії, такі як едрофоній та неостигмін, пілокарпін, що застосовується при глаукомі, іпратропію, та препарати від Альцгеймера, такі як ривастигмін та донепезил. По суті, будь-який засіб, який створює велику кількість ацетилхоліну в синапсі, може викликати холінергічну токсичність. Ці препарати можуть викликати слабкість, але холінергічний криз дуже рідко зустрічається з препаратами, що приймаються в терапевтичних дозах.

Епідеміологія

Органофосфати використовуються у всьому світі понад 50 років як інсектициди, хоча за останні 10 - 20 років їх використання зменшилось. Щороку у світі відбувається близько 3000000 фосфорорганічних або карбаматних захворювань, приблизно 200000 смертельних наслідків в результаті впливу. [1] Було виявлено, що один мільйон цих випадків був ненавмисним, тоді як інші 2 мільйони були вторинними після спроб самогубства [2]. Американська асоціація центрів контролю за отруєнням повідомляла про 86914 випадків впливу пестицидів на людину лише у 1996 р. [3] Отруєння, спричинені професійним опроміненням, становили лише п'яту частину випадкових контактів із смертністю менше 1%. Понад 90% випадків непрофесійних випадків були навмисними із смертністю понад 10%. Інші випадки впливу становили 10%, а вбивство менше 1%.

Сарин - відомий бойовий хімічний засіб, який продовжує загрожувати у всьому світі. Нервові агенти також використовувались у метро терористичними групами та диктаторами для придушення спільнот всередині країн.

Патофізіологія

Основним механізмом холінергічної токсичності є надмірна стимуляція холінергічних рецепторів, яка може бути спричинена речовинами, що імітують, стимулюють або посилюють ацетилхолін. Комплекс симптомів, що виробляється агентом, залежить від того, який тип рецептора або комбінація рецепторів активований. Існує три типи холінергічних рецепторів: центральний, мускариновий і нікотиновий. Надлишок ацетилхоліну в мускаринових рецепторах призведе до посилення секреції, бронхоконстрикції, брадикардії, блювоти та спазмів у животі. Надлишок ацетилхоліну в нікотинових рецепторах викликає м’язові фасцикуляції або параліч внаслідок активації нервово-м’язового з’єднання. Надлишок ацетилхоліну в центральній нервовій системі може спричинити сплутаність свідомості, головний біль або сонливість. [1]

Історія та фізика

Результати фізикального обстеження залежать від того, у яких рецепторів накопичується ацетилхолін. Накопичення ацетилхоліну в мускаринових рецепторах призводить до збільшення секреції, яка може проявлятися бронхореєю, слиновиділенням, сльозотечею і потовиділенням, бронхоконстрикцією, стисканням в грудях, хрипами, брадикардією, блювотою, посиленою перистальтикою шлунково-кишкового тракту, стисканням живота, діареєю та судомами. Активація мускаринових рецепторів в оці надлишком ацетилхоліну призведе до міозу та помутніння зору. Підвищений рівень ацетилхоліну в нікотинових місцях у нервово-м’язовому з’єднанні спричинює м’язові фасцикуляції та млявий параліч через надлишок ацетилхоліну в нервово-м’язовому з’єднанні. Надлишок ацетилхоліну у пацієнтів мозку може спричинити головний біль, безсоння, запаморочення, сплутаність свідомості та сонливість. Більш важкі впливи можуть спричинити центральну депресію, що призводить до невиразності мови, судом, коми та депресії дихання. Смерть може настати через вплив на серце, дихання та мозок.

Дві корисні мнемотехніки для запам’ятовування мускаринових ефектів надлишку ацетилхоліну - це ГЛЯД або ГУМКИ

U - частота сечовипускання

G - Шлунково-кишкові спазми та біль

U - частота сечовипускання

Оцінка

Правильний діагноз холінергічної токсичності залежить від здатності розпізнавати клінічну картину та пов'язувати її з історією, що зробить можливим цей токсидром. Ретельний анамнез та обстеження мають вирішальне значення для постановки цього діагнозу. Якщо токсидром присутній, важливо спробувати ідентифікувати збудника, оскільки ефекти та тривалість токсичності різняться залежно від агента.

Не існує конкретних лабораторних чи рентгенологічних досліджень, які б остаточно встановили діагноз. Рівень ацетилхолінестерази в еритроцитах можна виміряти, але більшість лікарняних лабораторій не пропонують цього тесту.

Лікування/Менеджмент

Оцінка та ведення кожного пацієнта повинна починатися з АВС (дихальних шляхів, дихання, кровообігу, інвалідності та впливу). Звичайна підтримка дихальних шляхів та кровообігу необхідна за двома винятками. Під час інтубації не слід застосовувати сукцинілхолін, оскільки відсутність ацетилхолінестерази, спричинена отруєнням, призведе до тривалого паралічу. Потрібна агресивна дезактивація. Весь одяг слід зняти та викинути. Шкіру та очі слід промивати, щоб уникнути подальшого всмоктування агента. Медичні працівники повинні носити захисне спорядження, щоб запобігти шкірному та інгаляційному впливу агента.

Після підозри лікування повинно включати внутрішньовенне введення атропіну та пралідоксиму. Спочатку вводять атропін, оскільки пралідоксим може тимчасово погіршити симптоми. Атропін діє як прямий антидот фізіологічно, антагонізуючи дії мускаринового рецептора надмірної кількості ацетилхоліну, таких як бронхорея, брадикардія, слинотеча та звуження бронхів. Атропін може перетнути гематоенцефалічний бар’єр і може допомогти зменшити активність надлишку ацетилхоліну центральної дії. Початкова доза внутрішньовенного введення атропіну становить 2–5 мг у дорослих та 0,05 мкг/кг у дітей кожні 5 хвилин, поки легеневі симптоми не покращаться. Атропін необхідно титрувати для полегшення бронхореї та бронхоспазму; для цього можуть знадобитися великі дози атропіну, а лікування може тривати протягом декількох днів. Лікарняна аптека повинна заздалегідь отримати попередження про необхідність додаткового надходження атропіну.

Оскільки атропін не зв’язується з нікотиновими рецепторами, він не лікує нервово-м’язову дисфункцію. Такі оксими, як пралідоксим, мають три дії, які виявляють користь при гострій холінергічній токсичності. Пралідоксим реактивує ацетилхолінестеразу, надає ендогенні антихолінергічні ефекти та детоксикує незв’язані органофосфати. Оксими використовуються для роботи над нікотиновим нервово-м’язовим з’єднанням, тому їх слід давати, коли є ознаки м’язової слабкості, особливо якщо слабкість виникає в дихальній системі. [4] Більшість пацієнтів з отруєнням фосфорорганічними речовинами потребують лікування оксимом; це обумовлено мінливістю реакцій на оксими та можливістю уповільненої токсичності. Затверджена FDA доза пралідоксиму для фосфорорганічної токсичності становить від 1 до 2 г інфузії протягом 30 хвилин, яку можна повторити через одну годину, якщо м’язова слабкість зберігається. Після болюсної дози також може знадобитися безперервна інфузія. Якщо можливо, зверніться за консультацією до токсикологічного або токсикологічного центру.

Судоми повинні отримувати терапію бензодіазепінами, а не антиепілептиками. Профілактичний діазепам зменшує невропатологічну шкоду після отруєння фосфорорганічними речовинами. [5]

Диференціальна діагностика

Багато хвороб та токсичності, які можуть імітувати холінергічну токсичність. Сюди входять токсичність карбаматів, нікотинова токсичність, передозування карбахолом метахоліном бетанехолом або пілокарпіном, токсичність піридостигміну, токсичність неостигміном, отруєння грибами, міастенія гравіс, синдром Ітона-Ламберта, синдром Гійєна-Барре, ботулізм, токсична токсичність, передозування алкоголю, сепсис загострення та важкий гастроентерит.

Прогноз

Медичне управління може ускладнювати холінергічну токсичність, і, отже, рівень смертності, як правило, становить понад 15%. [6]

Ускладнення

Оскільки холінергічна токсичність включає парасимпатичну нервову систему, може статися багато важких ускладнень. Через сильний бронхоспазм та бронхорею дихальна система може вийти з ладу і вимагати допоміжної вентиляції. Дихальна недостатність може також виникати через глибоку м’язову слабкість, яка може впливати на м’язи діафрагми. Серцево-судинна система може руйнуватися внаслідок глибокої брадикардії, гіпотонії, гіпертонії або аритмій, що може прискоритись у пацієнта з відомою хворобою ішемічної артерії, хронічною серцевою недостатністю або іншими серцево-судинними захворюваннями. Ці наслідки для серцево-судинної та дихальної систем можуть призвести до зупинки серцево-легеневої системи та смерті. Аномалії електролітів можуть також виникати внаслідок надмірної блювоти та діареї, пов’язаних із холінергічною токсичністю, що піддає пацієнта ризику аритмій та смерті.

Консультації

При підтвердженні або підозрі на холінергічну токсичність доречна консультація з місцевим центром контролю за отруєннями або токсикологом.

Стриманість та освіта пацієнта

Пацієнти, які можуть контактувати з інсектицидами або пестицидами, потребують освіти щодо правильного поводження з такими речовинами та догляду за ними. Правильні процедури поводження можуть зменшити професійний вплив цієї хімічної речовини і, отже, зменшити кількість інцидентів у всьому світі. [7]

Перли та інші питання

Холінергічна токсичність може спостерігатися при застосуванні пестицидів або ліків, але найсерйозніший вплив обумовлений впливом фосфорорганічних або карбаматних пестицидів.

Це отруєння вбиває близько 200000 людей у всьому світі, особливо в Азіатсько-Тихоокеанському регіоні.

Діагнозом ставлять визнання холінергічного токсидрому при підозрі на історію хвороби.

Токсичність може бути негайною або уповільненою.

Лікування - це агресивна підтримуюча допомога плюс цілеспрямована терапія холінергічної токсичності: атропін з подальшим доступним оксимом, таким як пралідоксим.

Необхідно використовувати засоби для знезараження та засоби індивідуального захисту, щоб запобігти подальшому поглинанню агента пацієнтом та заподіяти шкоду вихователям.

Рекомендується консультація токсикологічного або токсикологічного центру.

Підвищення результатів команди охорони здоров’я

Найбільш складним аспектом лікування холінергічної токсичності є первісне розпізнавання процесу захворювання, яке дозволило б швидко проводити лікування і, отже, покращувати результати. Медсестри та лікарі повинні проінформувати пацієнтів про вплив пестицидів та способи розпізнавання симптомів. Сувора політика знезараження може допомогти зменшити ненавмисний вплив медсестер та медичних працівників у відділення невідкладної допомоги. Зменшення використання пестицидів у всьому світі може допомогти зменшити випадки випадкової токсичності через професійний вплив. Фармацевти повинні переглянути інформацію про ліки пацієнта, щоб переконатися, що немає ліків, які можуть призвести до холінергічної токсичності або посилити існуючу токсичність. Лікування холінергічної токсичності вимагає міжпрофесійного групового підходу, який включає лікарів, медсестер, фармацевтів та експертів з контролю за отрутами та токсикологів для забезпечення оптимального догляду за пацієнтами та результатів.