Книжкова полиця

Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.

новоутворень

PDQ Інформаційні зведення про рак [Інтернет]. Бетесда (доктор медичних наук): Національний інститут раку (США); 2002 рік-.

Інформація про рак PDQ [Інтернет].

Редакція PDQ для лікування дорослих .

Опубліковано в Інтернеті: 4 листопада 2020 р.

Цей підсумок інформації про рак PDQ для медичних працівників містить вичерпну, рецензовану, обгрунтовану фактичними даними інформацію про лікування хронічних мієлопроліферативних новоутворень. Він призначений як ресурс для інформування та допомоги клініцистам, які доглядають за хворими на рак. Він не містить офіційних вказівок чи рекомендацій щодо прийняття рішень у галузі охорони здоров’я.

Це резюме регулярно переглядається та оновлюється за необхідністю редакційною колегією PDQ для лікування дорослих, яка редакційно не залежить від Національного інституту раку (NCI). Резюме відображає незалежний огляд літератури та не відображає політичну заяву NCI або Національного інституту охорони здоров'я (NIH).

Загальна інформація про хронічні мієлопроліферативні новоутворення (MPN)

Хронічний MPN складається з хронічного мієлолейкозу, поліцитемії (p. Vera), первинного мієлофіброзу, есенціальної тромбоцитемії, хронічного нейтрофільного лейкозу та хронічного еозинофільного лейкозу. [1] Всі ці порушення включають порушення регуляції в мультипотентній гемопоетичній стовбуровій клітині (CD34) з однією або кількома з наступних спільних особливостей:

Хронічні MPN зазвичай виникають епізодично; однак повідомлялося про сімейні скупчення MPN. Ці сімейні кластери включають аутосомно-домінантне успадкування та аутосомно-рецесивне успадкування. [3] Пацієнти з с. vera та есенціальна тромбоцитемія помітно збільшили вироблення еритроцитів та тромбоцитів відповідно. Лікування спрямоване на зменшення надмірної кількості клітин крові. Обидва с. vera та ессенціальна тромбоцитемія можуть розвинути пережиту фазу в кінці курсу, що нагадує первинний мієлофіброз із цитопеніями та гіпоплазією та фіброзом кісткового мозку. [4] Конкретна точкова мутація в одній копії JAK2 У більшості пацієнтів з p виявлено ген V617F, цитоплазматичну тирозинкіназу в хромосомі 9. vera, есенціальна тромбоцитемія та ідіопатичний мієлофіброз. [5] Інші варіанти одиничних нуклеотидів були пов'язані з мутаціями в генах, що кодують кальретикулін (КАЛР) і рецептор тромбопоетину (MPL[6,7] Дослідники переслідують конкретне націлювання цього аберрантного білка, а також нові цілі на основі секвенування геному наступного покоління. [8]

Лейкемічна трансформація з мієлопроліферативних новоутворень, відмовлених від філадельфійської хромосоми, визначається як наявність мієлобластів 20% і більше у крові або мозку (фаза вибуху MPN), відсутність стандартного підходу та поганий прогноз (медіана виживання від 3 до 5 місяців). 9] Алогенна трансплантація стовбурових клітин призвела до анекдотичних виживань на тривалий термін, але такий підхід часто неможливий у літніх пацієнтів із супутніми захворюваннями або відсутністю початкової реакції на індукційну терапію лейкемією. [10]

Список літератури

Хронічний мієлолейкоз

Для отримання додаткової інформації зверніться до резюме PDQ про лікування хронічного мієлолейкозу.

Поліцитемія Віра

Огляд хвороби

Запропоновані переглянуті критерії Світової організації охорони здоров’я для діагностики поліцитемії (p. Vera) вимагають двох основних критеріїв та одного другорядного критерію або першого основного критерію разом із двома другорядними критеріями. [1]

Основні критерії

Незначні критерії

Інші підтверджуючі висновки, які більше не потрібні для діагностики, включають наступне: [2-4]

Для цієї хвороби не існує системи постановки.

У пацієнтів підвищений ризик серцево-судинних та тромботичних подій [5] та переходу в гострий мієлолейкоз або первинний мієлофіброз. [6-8] Вік старше 65 років, лейкоцитоз та анамнез судинних подій (кровотеча або тромбоз) пов'язані з поганий прогноз. [6,9,10] У пацієнтів молодше 40 років спостерігається більш безладне перебіг, з меншою кількістю тромботичних подій або трансформацією в гострий лейкоз. [11]

Огляд лікування

Первинна терапія для с. вера включає періодичну хронічну флеботомію для підтримки рівня гематокриту нижче 45%; ця рекомендація була підтверджена в рандомізованому проспективному дослідженні, яке продемонструвало нижчі показники серцево-судинної смерті та великих тромбозів із використанням цієї цілі гематокриту. [12,13] Цільовий рівень для жінок, можливо, повинен бути нижчим (наприклад, гематокрит 2, що вводиться внутрішньовенно кожні 12 тижнів за потребою), або хлорамбуцил (10 мг, що вводять перорально щодня протягом 6 тижнів, потім дають щодня у чергові місяці). Медіана виживання для групи флеботомії (13,9 років) та групи радіоізотопів 32P (11,8 років) була значно кращою, ніж у групи хлорамбуцилу (8,9 років), головним чином через надмірну пізню смертність від лейкемії чи інших гематологічних злоякісних утворень [15]. [Рівень доказовості: 1iiA] Через ці занепокоєння багато клініцистів застосовують гідроксисечовину для пацієнтів, яким потрібна циторедукційна терапія, спричинена масивною спленомегалією, високою потребою у флеботомії або надмірним тромбоцитозом [15].

У зведеному аналізі 16 різних досліджень терапія інтерфероном-альфа призвела до уникнення флеботомії у 50% пацієнтів, у 80% пацієнтів спостерігалося помітне зниження спленомегалії. [16] [Рівень доказовості: 3iiiDiv] Інтерферон ставив проблеми з вартістю, побічні ефекти та парентеральний шлях введення, але випадків гострого лейкозу в цьому аналізі не спостерігалося. У дослідженні фази II (NCT01259856) 50 пацієнтів із с. vera, яка потребувала терапії гідроксисечовиною і мала або неадекватну відповідь, або неприйнятні побічні ефекти, отримувала пегільований інтерферон альфа-2а. Частота повної відповіді становила 22%, а часткова - 38%, лише 14% випадків припинення побічних ефектів. [17] [Рівень доказовості: 3iiiDiv]

Первинний мієлофіброз

Огляд хвороби

Первинний мієлофіброз (також відомий як агногенна мієлоїдна метаплазія, хронічний ідіопатичний мієлофіброз, мієлосклероз з мієлоїдною метаплазією та ідіопатичний мієлофіброз) характеризується спленомегалією, незрілими гранулоцитами периферичної крові та еритроцитами [червоні клітини] і червоними клітинами. На ранній фазі хвороба характеризується підвищеною кількістю CD34-позитивних клітин у мозку, тоді як пізні фази включають фіброз кісткового мозку із зменшенням клітин CD34 у мозку та відповідним збільшенням набряку селезінки та печінки клітинами CD34.

На відміну від хронічного мієлолейкозу (ХМЛ), первинний мієлофіброз зазвичай проявляється наступним чином: [2]

На додаток до клональної проліферації мультипотентної гемопоетичної клітини-попередника, події, загальної для всіх хронічних мієлопроліферативних новоутворень, мієлоїдна метаплазія характеризується колонізацією екстрамедулярних ділянок, таких як селезінка або печінка [6,7].

Більшість пацієнтів старше 60 років з моменту встановлення діагнозу, і 33% пацієнтів безсимптомні при пред'явленні. Характерною знахідкою є спленомегалія, іноді масивна. Пацієнти молодше 40 років мають більш безладне перебіг, з меншою кількістю тромботичних явищ або перетворенням у гострий лейкоз. [8]

Симптоми включають наступне:

(Зверніться до резюме PDQ про ракові болі; втома; припливи та нічний піт; і харчування для отримання інформації щодо багатьох перелічених вище симптомів.)

Запропоновані критерії Світової організації охорони здоров’я для діагностики первинного мієлофіброзу вимагають усіх трьох основних критеріїв та двох другорядних критеріїв. [9]

Основні критерії

Незначні критерії

Медіана виживання становить від 3,5 до 5,5 років, але пацієнти молодше 55 років мають медіану виживання 11 років. [6,7] Основні причини смерті включають наступне: [13]

Смертельний та нефатальний тромбоз був пов'язаний з віком старше 60 років та JAK2 Позитивність V617F при багатофакторному аналізі 707 пацієнтів, який проводився з 1973 по 2008 рр. [16] Обстеження кісткового мозку, включаючи цитогенетичне тестування, може виключити інші причини мієлофтизу, такі як ХМЛ, мієлодиспластичний синдром, метастатичний рак, лімфоми та порушення плазматичних клітин. [7] При гострому мієлофіброзі у пацієнтів спостерігається панцитопенія, але відсутні спленомегалія або мієлофтиз периферичної крові. Моноцитоз периферичної крові або кісткового мозку вказує на мієлодисплазію в цій ситуації.

Для цієї хвороби не існує системи постановки.

Прогностичні фактори включають наступне: [17-21]

Пацієнти без будь-якої з несприятливих ознак, за винятком віку, мають медіану виживання більше від 10 до 15 років, але наявність будь-яких двох несприятливих ознак знижує медіану виживання до менш ніж 4 років. [22,23] Міжнародний прогностичний бальні системи включають вищезазначені прогностичні фактори. [22,24] Тромбоцитопенія (тромбоцити 9/л) є дуже поганим прогностичним фактором для первинного мієлофіброзу та мієлофіброзу після тромбоцитемії або с. віру. [25]

Аномалії каріотипу також можуть впливати на прогноз. У ретроспективній серії делеції 13q та 20q та трисомія 9 корелювали з поліпшенням виживання та відсутністю трансформації лейкемії у порівнянні з гіршим прогнозом при трисомії 8, складний каріотип, -7/7q-, i (17q), inv (3), -5/5q-, 12p-, або 11q23 перестановка. [16,26]

Огляд лікування

Безсимптомних пацієнтів з низьким ризиком (на основі вищезазначених прогностичних систем) слід спостерігати з обережним підходом до очікування. Розвиток симптоматичної анемії, вираженого лейкоцитозу, сильної пітливості вночі, втрати ваги, лихоманки або симптоматичної спленомегалії вимагало б терапевтичного втручання.

Глибока анемія, що розвивається при цьому захворюванні, як правило, вимагає переливання еритроцитів. У деяких пацієнтів виживання еритроцитів помітно знижується; це іноді можна лікувати глюкокортикоїдами. Анемія, пов’язана із захворюваннями, може зрідка реагувати на наступне: [7,27-29]

Руксолітиніб, інгібітор JAK1 та JAK2, може зменшити спленомегалію та виснажливі симптоми втрати ваги, втоми та нічного потовиділення для пацієнтів з JAK2-позитивні або JAK2-негативний первинний мієлофіброз, постесенціальний мієлофіброз тромбоцитемії або пост-с. вірусний мієлофіброз. [37]

Хворобливу спленомегалію можна тимчасово лікувати руксолітинібом, гідроксисечовиною, талідомідом, леналідомідом, кладрибіном або променевою терапією, але іноді вимагає спленектомії. [29,46,47] Рішення про проведення спленектомії являє собою зважування переваг (тобто зменшення симптомів, зниження портальної гіпертензії та менша потреба у переливанні еритроцитів, що триває від 1 до 2 років), порівняно з дебітами (тобто післяопераційна смертність 10% та захворюваність 30%, спричинені інфекцією, кровотечею або тромбозом; відсутність користі від тромбоцитопенії; і прискорене прогресування до фази вибухової кризи, яку спостерігали деякі слідчі, але не інші). [7,46]

Після спленектомії багато лікарів застосовують антикоагуляційну терапію протягом 4-6 тижнів для зменшення тромбозу ворітної вени, а гідроксисечовина може застосовуватися для зниження високих рівнів тромбоцитів (> 1 млн). [48] Однак дані ретроспективного огляду 150 пацієнтів, які перенесли операцію, надали документацію, що 8% пацієнтів мали тромбоемболію, а 7% мали серйозні крововиливи з попередньою циторедукцією та післяопераційним підшкірним гепарином, що застосовувались у половини пацієнтів [49].

Гідроксисечовина корисна пацієнтам із спленомегалією, але може мати потенційний лейкемогенний ефект. [7] У пацієнтів з тромбоцитозом та гепатомегалією після спленектомії кладрибін показав відповіді як альтернативу гідроксисечовині [50]. Застосування інтерферону-альфа може призвести до гематологічних відповідей, включаючи зменшення розміру селезінки у 30% - 50% пацієнтів, хоча багато пацієнтів не переносять цей препарат. [51,52] Повідомлялося про сприятливі реакції на талідомід та леналідомід. приблизно від 20% до 60% пацієнтів. [27-29,53-55] [Рівень доказовості: 3iiiDiv]

Більш агресивний підхід передбачає алогенну трансплантацію периферичних стовбурових клітин або кісткового мозку, коли доступний відповідний донор. [56-61] Алогенна трансплантація стовбурових клітин - це єдине можливе лікувальне лікування, але пов’язана з цим захворюваність та смертність обмежують його використання молодим, високим -ризикові пацієнти. [59,62] Виявлення JAK2 мутація після трансплантації пов'язана з гіршим прогнозом. [63]

Варіанти лікування включають наступне: