Харчові стратегії в управлінні некротизуючим виразковим пародонтозом

1 жовтня 2007 р
Пітер С. Фріц, бакалавр, DDS, FRCD (C), доктор філософії (Perio) та Венді Е. Уорд, B.Arts & Sci. (З відзнакою), магістр, доктор філософії

Некротизуючий виразковий гінгівіт (NUG) - це гостра бактеріальна інфекція, спричинена веретеноподібними паличками та спірохетами (Borrelia vincentii). Коли NUG прогресує і призводить до втрати прихильності, це називається некротизуючим виразковим періодонтитом (NUP). Разом NUG та NUP тепер класифікуються як "некротизуючі захворювання пародонту" відповідно до класифікації захворювань пародонтозу 1999 р. 1 Некротизуючі захворювання пародонту також відомі як гострий некротизуючий виразковий гінгівіт (ANUG); виразково-ембранозний гінгівіт; Інфекція Вінсента та рот траншеї.

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Поєднання ознак і симптомів НУП наведено в таблиці 1. У пацієнтів з НУГ або НУП в анамнезі можуть бути особисті стреси, погана гігієна порожнини рота, кахексія, сильне куріння та неправильне харчування з можливістю авітамінозу. Порушена імунна система внаслідок системних захворювань, таких як ВІЛ/СНІД, також може бути пов'язана. Хоча клінічні особливості унікальні, диференціальна діагностика НУП включає багато інших патологічних процесів (табл. 2).

КУРС

Якщо його не лікувати, незворотна втрата пародонтозних структур може статися всього за кілька днів. Заживають лише дуже легкі форми без постійних пошкоджень.

ЛІКУВАННЯ

Міркування лікування включають чищення зубів шляхом зрошення пероксидом водню для видалення псевдомембрани. Антибіотики слід давати негайно, щоб уникнути значного руйнування тканин. Контроль болю та управління системними проявами також є метою лікування. Інструкції з гігієни порожнини рота повинні містити заборону куріння. Наголос на харчуванні має вирішальне значення, оскільки хворобливий характер цього стану обмежує вибір їжі. Незважаючи на нормальне загоєння, можна очікувати часткової втрати міжзубних сосочків (часто їх називають «вибитими сосочками»). Після закінчення гострої фази слід провести повну оцінку періодонта.

ЗВІТ ПРО СПРАВУ

J.P., 53-річний оператор вилочного навантажувача, був направлений до нашої клініки в 2005 році для лікування стану пародонту (рис. 1). Його історія хвороби була нічим не помітною, окрім того, що він викурював приблизно 30 сигарет на день протягом принаймні 20 років. Він вважав себе надзвичайно стурбованим щодо стоматологічної допомоги через визнану іглафобію і через цей страх регулярно не відвідував стоматолога. Він повідомив, що всі його нижньощелепні зуби та деякі верхньощелепні моляри були видалені в 1973 році через "піорею". Він повідомив про свій прикус як про зручний, функціональний та естетично задовільний. Після клінічного та рентгенологічного обстеження у нього діагностували генералізований хронічний важкий пародонтит, модифікований звичками куріння, місцевими факторами, нерегулярною стоматологічною допомогою та тривожністю.

План лікування включав видалення кількох зубів, включаючи уражені 23. Пацієнт відмовився від видалення через відсутність проблем. План лікування зводився до консультування з питань відмови від куріння, детальних інструкцій з гігієни порожнини рота, масштабування та планування коренів з місцевою анестезією під внутрішньовенною седацією, системних антибіотиків та подальшої повторної оцінки. Санативна фаза була завершена за одне призначення. Пацієнт не повернувся для повторної оцінки і був втрачений для подальшого спостереження.

У травні 2007 року він повернувся до нашої клініки з головним занепокоєнням: сильний біль, розхитані зуби та неприємний запах з рота (рис. 2 та 3). Він повідомив, що біль почався трьома днями раніше, і вона загострювалась у тяжкості. Він повідомив, що відчуває нездужання, гарячку, не може їсти і болить нестерпно. Однак він все ще міг палити.

Клінічне обстеження виявило важкий галітоз, який вперше був виявлений, коли пацієнт ще знаходився у приймальні. Папіли були затуплені, а міжзубно зафіксована сіра псевдомембрана, яка продовжувалась на небо над ділянкою ураженого ікла. Решта прорізані зуби були рухливими, починаючи від M2-M3. Оцінка його нальоту становила 100%.

Враховуючи клінічний анамнез та виступ, був поставлений діагноз НУП. Був рекомендований двоступеневий план лікування.

1. Видалення 21, 22, 23, 24 та обробка тканин з наступним загоєнням, щоб отримати відбитки для негайного повного верхнього протеза.

2. Подальше видалення решти зубів та здача протеза.

Враховуючи стурбованість пацієнта, перша операція була призначена під свідомим седативним режимом через 72 години з моменту його виступу в NUP. Тим часом йому виписали антибіотик та ліки для контролю болю, і під час одужання він проконсультувався щодо своєї стратегії харчування.

Він повернувся для операції, в якій відсутні 21 і 22, які випали на вихідних (рис. 4 і 5). Зуби 23 і 24 були видалені, залишивши значний дефект, який не вдалося закрити первинним натягом. Пацієнт повернувся через п'ять днів після операції, а ділянки оголеної кістки зменшили за допомогою ультразвукового наконечника П'єзо без використання місцевого анестетика (рис. 6-9). Місце видобутку о 23 збирав сміття, і це було одягнено Alvogyl (Septodont). Пацієнт повернувся через два тижні після операції і не повідомив про проблеми. Місце добре заживало, хоча і з серйозною втратою хребта (рис. 10).

ОБГОВОРЕННЯ

При лікуванні НУП легко пропустити консультації з питань харчування під час гострої стадії. Для оптимізації зцілення необхідні достатня кількість енергії (калорій) та білка, а також вітаміни та мінерали. В рамках лікування НУП пацієнти повинні приймати кілька ліків, часто з їжею. Однак біль NUP обмежує вибір їжі. Вживання м’якої їжі є ідеальним, але більшості пацієнтів важко задовольнити харчові потреби шляхом самостійного вибору продуктів, які вони можуть їсти. Вживання харчових добавок у формі “Забезпечте”, “Підсилюйте” або еквівалентний продукт допоможе впевнитись, що потреби у енергії та поживних речовинах задовольняються під час загоєння, коли пацієнту важко споживати своє регулярне харчування.

Здорове харчування також важливо для підтримки здоров’я порожнини рота після відновлення. Дієтичні рекомендації щодо поживних речовин для кісток, включаючи кальцій і вітамін D, для Канади та США були опубліковані в 1997 році Інститутом медицини на основі статі та віку (Таблиця 3) .2 Більшість людей, які проживають у Північній Америці, мають споживання кальцію та вітаміну D, які є нижчими за рекомендовані дієтичні норми споживання (ІРЗ). Це проблематично, оскільки споживання кальцію нижче 800 мг кальцію на добу пов'язане з підвищеним ризиком розвитку пародонтозу

Незважаючи на той факт, що вітамін D часто називають сонячним вітаміном, оскільки він може потрапляти в шкіру під впливом сонячного світла, важливо визнати, що принаймні півроку для канадців недостатньо сонячного світла, щоб синтезувати достатні рівні вітамін D. Більше того, зазвичай носять сонцезахисний крем або захисний одяг у той час року, коли наша шкіра має можливість ендогенно синтезувати вітамін D. Не дивно, що NUP зазвичай спостерігається восени та взимку, коли сонячне світло мінімальне.

Минуло десять років з того часу, як були встановлені контрольні норми споживання кальцію та вітаміну D, і протягом цього часу безліч останніх досліджень свідчать про те, що більше споживання вітаміну D, тобто споживання 1000 МО вітаміну D на день (25 г вітаміну D на добу) необхідний для оптимального стану здоров'я.4 Цікаво, що деякі дані, на яких базується це більш високе споживання, отримані з дослідження, в якому більш високі рівні сироватки 25 (OH) D пов'язані з меншим гінгівітом та втратою клінічної прихильності. 5, 6 Крім того, було показано забезпечення добавок кальцію та вітаміну D (500 мг кальцію плюс 700 МО (17,5 г) вітаміну D на день)) серед людей старшого віку (старше 65 років) із споживанням кальцію та вітаміну D нижче рекомендованих рівнів щоб привести до більшої затримки зуба. 7

Людина може досягти рекомендованого рівня харчового кальцію, споживаючи 3-4 порції молочних продуктів на день (табл. 4). Ідеальними джерелами є молоко, йогурт, сир і, бажано
нежирні сорти. До рясних джерел вітаміну D належить молоко, оскільки воно збагачене вітаміном D та лососем (табл. 5). Якщо консервований лосось споживають з кістками, він служить багатим джерелом як кальцію, так і вітаміну D (таблиці 4 та 5). Оскільки молочні продукти та «жирна» риба (тобто лосось, оселедець, скумбрія), як правило, є найбагатшими джерелами як кальцію, так і вітаміну D, специфічні режими харчування збільшують ризики для здоров’я, пов’язані з неоптимальним споживанням цих важливих поживних речовин. У цих ситуаціях існує два основних варіанти: i. вживайте продукти з додаванням кальцію та/або вітаміну D, такі як збагачений кальцієм апельсиновий сік, або соєвий напій, збагачений кальцієм і вітаміном D (соя, природно, не містить помітного рівня кальцію або вітаміну D) або вживання добавок кальцію та вітаміну D.

Часто задавані питання щодо використання добавок кальцію включають форму кальцію та схему дозування. Форма кальцію істотно не впливає на біодоступність кальцію, тобто карбонат кальцію, цитрат кальцію мають подібні біологічні ефекти, але можуть відрізнятися в переносимості серед людей. Кальцій найефективніше засвоюється під час прийому під час їжі та кілька разів протягом дня, а також корисно для кальцію, який приймається у поєднанні з вітаміном D.

Що стосується будь-яких поживних речовин, важливо, щоб люди усвідомлювали, що існує максимальний рівень кальцію та вітаміну D, який слід вживати. Для кальцію встановлено максимум 2200 мг як безпечну верхню допустиму межу2. Для вітаміну D безпечною верхньою допустимою межею є 2000 МО/день (або 50 г/день) .2 Як обговорювалося вище, цей рівень може потребувати перегляд на основі новіших даних і є активною сферою обговорення серед медичних працівників та дослідників.

Вживання риби та риб’ячого жиру також слід враховувати як для здоров’я пародонту, так і для здоров’я в цілому. Риб’ячий жир є найбагатшим харчовим джерелом довголанцюгових поліненасичених жирних кислот омега-3, таких як докозагексаєнова кислота (DHA) та ейкозапентаенова кислота (EPA), які мають протизапальні властивості. Епідеміологічні дослідження показують, що серцево-судинні захворювання можуть, принаймні частково, бути наслідком опосередкованого запальним процесом, такого як захворювання пародонту, 8-11, і зв'язок між серцево-судинними захворюваннями та захворюваннями пародонту є активною сферою досліджень. Для здорових людей (тобто без наявних захворювань серця) Американська кардіологічна асоціація рекомендує споживати "жирну" рибу принаймні два рази на тиждень для здоров'я серцево-судинної системи.

Приклади часто вживаної «жирної» риби включають лосось, оселедець та скумбрію. Капсули з риб’ячим жиром широко доступні для людей, які не вживають рибу. Більше того, рекомендується збільшувати споживання жирів з інших джерел омега-3, тобто лляного насіння, волоських горіхів, а також лляної олії. Льняне насіння все частіше включається в широкий спектр харчових продуктів у Канаді, що може допомогти людям робити більш здоровий вибір щодо типів жирів, які вони споживають, одночасно збільшуючи споживання клітковини, яка, як правило, нижча за ідеальну. До загальнодоступних джерел їжі лляного насіння належать хліб, крупи, булочки та макарони.

Досягнення та підтримка здорової ваги також має важливе значення для здоров’я порожнини рота. Ожиріння та розвиток ожиріння діабету другого типу підвищує ризик розвитку захворювання пародонту. регулярні фізичні навантаження. Канадський харчовий путівник був переглянутий у 2007 році, і тепер він надає індивідуальні рекомендації щодо харчування, засновані на віці, статі та рівні фізичної активності людини (відвідайте http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food- guide-aliment/index_e. html). Також були встановлені вказівки щодо фізичної активності для оптимального здоров’я, які пристосовані до певних вікових груп (відвідайте http: //www.hc-sc. Gc.ca/hl-vs/physactiv/index_e. Html). Дотримання Канадського продовольчого посібника в поєднанні з Посібником з фізичної активності допоможе максимально покращити стан порожнини рота та загального стану, і, ймовірно, сприятиме швидкому одужанню.

Доктор Фріц є сертифікованим спеціалістом з пародонтології та працює на приватній приватній практиці у місті Фонтілл, Онтаріо. Основна увага в його практиці пародонту - терапія зубних імплантатів, реконструкція кісток та м’яких тканин та оральна медицина.

Доктор Уорд - штатний професор кафедри харчових наук Медичного факультету Університету Торонто. Її дослідницька програма зосереджена на механізмах, за допомогою яких фітоестрогени (тобто ізофлавони в сої, лігнани в лляному насінні) та жирні кислоти регулюють метаболізм кісток, з довгостроковою метою розробки дієтичних стратегій, що захищають від перелому крихкості.

Oral Health вітає цю оригінальну статтю.

1. Armitage, G.C., Розробка системи класифікації захворювань та захворювань пародонту. Енн Пародонтол., 4, 1, 1999.

2. Рада з питань харчування та харчування, довідкові норми споживання кальцію, фосфору, магнію, вітаміну D та фтору. Інститут медицини НАН, 2004, www.iom.edu/?id=21381.

3. Nishida, M., et al., Кальцій та ризик розвитку пародонтозу. J. Periodontol., 71, 1057, 2000.

4. Бішофф-Феррарі, Х.А. та ін., Оцінка оптимальних концентрацій 25-гідроксивітаміну D у сироватці крові для різноманітних наслідків для здоров'я. Am. J. Clin. Nutr., 84, 18, 2006.

5. Дітріх, Т. та ін., Асоціація між концентраціями 25-гідроксивітаміну D3 у сироватці крові та пародонтозом у популяції США. Am. J. Clin. Nutr., 80, 108, 2004.

6. Дітріх, Т. та ін., Асоціація між концентраціями 25-гідроксивітаміну D у сироватці крові та запаленням ясен. Am. J. Clin. Nutr., 82, 575, 2005.

7.Krall, E.A., et al., Добавки кальцію та вітаміну D зменшують втрату зубів у людей похилого віку. Am. J. Med., 111, 452, 2001.

8.Beck, J.D., et al., Взаємозв'язок захворювання пародонту з товщиною стінки інтима-середовища сонної артерії: дослідження ризику атеросклерозу в громадах (ARIC). Артеріосклер. Тромб. Vasc. Biol., 21, 1816, 2001.

9.Demmer, R.T., і Desvarieux, M., Пародонтальні інфекції та серцево-судинні захворювання: суть справи. J. Am. Вм'ятина. Доц., 137, 14S, 2006.

10. Дестефано, Ф. та ін., Стоматологічні захворювання та ризик ішемічної хвороби серця та смертності. Бріт. Мед. J., 306, 688, 1993.

11. Маттіла, К. Дж. Та ін. Стоматологічні інфекції та коронарний атеросклероз. Атеросклероз. 103, 205, 1993.

12. Genco, R.J., et al., Запропонована модель, що пов'язує запалення з ожирінням, діабетом та пародонтозними інфекціями. J. Periodontol., 76, 2075, 2005.

13. Лім, Л.П. та ін., Взаємозв'язок між маркерами метаболічного контролю та запаленням щодо тяжкості захворювання пародонту у хворих на цукровий діабет. J. Clin. Пародонтол., 34, 118, 2007.

14.Faria-Almeida, R., Navarro, A., Bascones, A., Клінічні та метаболічні зміни після звичайного лікування хворих на цукровий діабет 2 типу із хронічним пародонтитом. J. Periodontol., 77, 591, 2006.

Таблиця 1

Клінічні особливості НУП

* Безпомилковий смердючий оріс

* Пацієнт почувається погано

* Кахексія

* Місцева травма області

* Зазвичай підлітки або молоді люди

* Зазвичай курці

* Задіяно кілька міжзубних сосочків

* Вогняно-червона ясна

* Сосочки “вибиті”, виразкові та покриті сіруватою псевдомембраною

* Видалення мембрани виявляє криваву сиру поверхню

* Хворобливий лімфаденіт

* Гіперсалівація

* Погане харчування

* Погана гігієна порожнини рота

Таблиця 2

Диференціальна діагностика НУП

* Агранулоцитоз, гострий
е лейкемії

* Доброякісний пемфігоїд слизової

* Герпетичний гінгівостоматит

* Сифілітичний гінгівіт

* Карцинома та туберкульозні виразки

* Зміни ясен в результаті цитостатичної або імуносупресивної терапії

* Папілярний некроз після інтралігаментарної анестезії

Таблиця 3

Довідкові норми споживання кальцію та вітаміну D у віці від 31 року *

Стать	Вік (роки)	Кальцій (мг/день)	Вітамін D (МО/день або г/день)
Самки	31-50	1000	200 або 5
51-70	1200	400 або 10
> 70	1200	600 або 15
Самці	31-50	1000	200 або 5
51-70	1200	400 або 10
> 70	1200	600 або 15

* Зверніть увагу, що довідкові норми споживання кальцію та вітаміну D для інших вікових груп та стадій життєвого циклу, включаючи вагітність та лактацію, можна знайти за адресою http://www.iom.edu/?id=21381

Джерело: Рада з питань харчування та харчування, Інститут медицини НАН, 2004, http://www.iom.edu/?id=21381

Таблиця 4

Вміст кальцію у вибраних продуктах харчування *

* У цьому списку подано кілька прикладів продуктів, що містять значний вміст кальцію, і жодним чином цей список не є вичерпним. Щоб отримати більш широкий перелік вмісту кальцію в продуктах, відвідайте веб-сайт http://www.osteoporosis.ca.

** 1200 мг кальцію на добу - це рекомендований прийом кальцію для чоловіків та жінок старше 50 років. Http://www.iom.edu/?id=21381

Таблиця 5

Вміст вітаміну D у вибраних продуктах харчування *