Гіпертонія, пов’язана з ожирінням

Стаття з електронного журналу Ради ESC з кардіологічної практики

Професор Гвідо Грассі

Епідеміологічні дослідження показують, що стан ожиріння, особливо абдомінального типу, є основним фактором ризику діабету, ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, серцевої недостатності, цереброваскулярних захворювань та раптової смерті. Деякі з цих серцево-судинних ускладнень провокуються гіпертонічним станом - часто через стан ожиріння. Це пояснює, чому зниження артеріального тиску є основною метою терапевтичного втручання, бажано зробити вибір препарату для сполук, що діють на систему ренін-ангіотензин.

Стан ожиріння, який вражає понад 20% дорослого населення у всьому світі з тенденціями поширеності, які постійно зростали протягом багатьох років, є основним фактором ризику серцево-судинних захворювань, а також розвитку гіпертонії.

У цій роботі буде розглянуто патофізіологічний профіль стану, визначеного як “гіпертонія, пов’язана з ожирінням”. Він також обговорить фармакологічні, а також нефармакологічні стратегії зниження значень артеріального тиску при цьому стані, тим самим надаючи вказівки щодо ефективного зниження підвищеного серцево-судинного ризику у пацієнтів із гіпертонічною хворобою із ожирінням.

Патофізіологія гіпертонії, пов’язаної з ожирінням

Епідеміологічні дослідження, проведені в різних країнах світу, твердо підтримують уявлення про те, що маса тіла, індекс маси тіла та показники артеріального тиску пов'язані між собою тісним і прямим взаємозв'язком (1).

Надано докази того, що як у експериментальних тварин, так і у людей збільшення жиру в організмі (особливо в області черевної порожнини) викликає збільшення значень артеріального тиску, що може бути скасовано за допомогою втручань, здатних зменшити масу тіла (2).

Гіпотези, що пояснюють виникнення стану підвищеного артеріального тиску у ожирілих

З часом було висунуто кілька гіпотез для пояснення виникнення стану підвищеного кров’яного тиску в популяції ожиріння. Спочатку вважали, що підвищення артеріального тиску залежало від так званих "гемодинамічних факторів", тобто від гіперволемічного стану, а також від збільшення серцевого викиду, що характеризує збільшення маси тіла - принаймні на ранніх фазах захворювання (2 ).

Минали роки, інші гіпотези пов'язували розвиток гіпертонії, пов'язаної з ожирінням, з метаболічними, нейрогуморальними, нирковими та ендотеліальними порушеннями.

Незважаючи на те, що ми все ще чекаємо «об’єднавчої теорії», деякі патофізіологічні особливості були визначені як «рушійні сили» захворювання (2,3).
До них належать
1) активація ренін-ангіотензину,
2) стимуляція симпатичної нервової системи та
3) раннє виникнення ниркової дисфункції, що призводить до гіпофільтрації клубочків, затримки натрію, а також до мікроальбумінурії.

Всі ці механізми можуть спричинити підвищення артеріального тиску як за допомогою прямих, так і непрямих механізмів. Це трапляється тому, що 1) ангіотензин II збільшує периферичний судинний опір і надає потужний центральний пресорний ефект, 2) адренергічний драйв сприяє периферичній та нирковій вазоконстрикції і завдяки цим механізмам викликає затримку натрію; 3) ниркова недостатність сприяє підвищенню рівня артеріального тиску (2-3).

Однак у явищі беруть участь інші патофізіологічні механізми. Сюди входять, наприклад, стан резистентності до інсуліну (і пов’язана з цим гіперінсулінемія), який є загальним при ожирінні та надає симпатостимулюючу та судинозвужувальну дію (4). Вони також включають підвищення рівня циркулюючого лептину, тобто гормону, похідного адипоцитів, який може виявляти пресорні та симпатозбудливі ефекти (5). Подальший механізм представлений високою поширеністю у стані ожиріння синдрому апное сну, який через дисфункцію хеморефлексу може ще більше посилити і без того підвищений адренергічний серцево-судинний потяг (3).

Терапевтичні підходи

Показано, що немедикаментозні втручання, спрямовані на зниження маси тіла, такі як дієтичні обмеження споживання калорій та/або заходи для поліпшення фізичної підготовленості
1) зниження артеріального тиску,
2) сприятливо модифікують збільшення ожиріння факторів метаболічного ризику та ожиріння
3) поліпшити або навіть відновити до норми метаболічні, симпатичні, нейрогуморальні та ендотеліальні дисфункції (6).

Однак довготривале підтримання зниженої маси тіла є складною метою, що робить необхідним базувати стратегії лікування на корекції серцево-судинних факторів ризику, включаючи гіпертонічний стан.

Яку стратегію зниження артеріального тиску слід використовувати?

Яку стратегію зниження артеріального тиску слід вказувати при гіпертонії, пов’язаній із ожирінням, залишається предметом дискусій (7) з таких причин:
1) в даний час відсутні терапевтичні рекомендації щодо захворювання та
2) існує дуже мало розслідувань, що конкретно розглядають цю проблему серед людей із ожирінням.

З результатів двох з них - лікування хворих на ожиріння з гіпертонічною хворобою (TROPHY, 8) та дослідження ролі кандесартану в ожирінні та симпатичній системі (CROSS, 9) можна зробити наступні висновки:

По-перше, антигіпертензивні препарати, що діють на ренін-ангіотензинову систему, такі як інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II, продемонстрували очевидні переваги факторів ризику, пов’язаних із ожирінням, особливо щодо чутливості до інсуліну та метаболізму глюкози.
По-друге, хоча блокатори кальцієвих каналів, здається, не протипоказані, як сечогінні, так і бета-блокуючі агенти показали, що погіршують і без того порушений метаболічний профіль і мають діабетогенні ефекти (10). У випадку з бета-адреноблокаторами також було надано докази того, що цей терапевтичний режим може сприяти подальшому збільшенню маси тіла, імовірно за допомогою механізму, опосередкованого антиліпазою (11).

Нарешті, слід коротко згадати ще два питання. По-перше, центральні симпатолітичні засоби можуть надавати сприятливі метаболічні ефекти, покращуючи чутливість до інсуліну та покращуючи ліпідний профіль (12). По-друге, хоча нещодавно це стосується пацієнтів, які страждають від метаболічного синдрому, нещодавно було зроблено припущення, що цільові значення артеріального тиску під час антигіпертензивного лікування повинні бути значно нижче 140/90 мм рт.

Це означає, що комбінована терапія в більшості випадків є обов’язковою для зниження значень артеріального тиску і, таким чином, для досягнення повного серцево-судинного захисту.

Зміст цієї статті відображає особисту думку автора/авторів та не обов'язково є офіційною позицією Європейського кардіологічного товариства.

Список літератури

Примітки до редактора

Професор Г. Грассі
Монца, Італія
Голова робочої групи з питань гіпертонії та серця