Гідрохлоротіазид

Гідрохлоротіазид (Апо-Гідро®, Аквазид Н®, Мікрозид®, Оретичний®), іноді скорочено HCT, HCTZ, або HZT - популярний сечогінний препарат, який діє, пригнічуючи здатність нирок утримувати воду. Це зменшує об’єм крові, зменшуючи опір периферичних судин. більше.

Діяльність

Гідрохлоротіазид належить до тіазидного класу діуретиків, діючи на нирки, зменшуючи реабсорбцію натрію (Na) у дистальних звивистих канальцях. Це зменшує осмотичний тиск у нирках, внаслідок чого збираючі протоки реабсорбують менше води.

Показання

HCT часто використовується для лікування гіпертонії, застійної серцевої недостатності та симптоматичних набряків. Він ефективний при нецукровому діабеті, а також іноді застосовується при гіперкальціурії.

Гіпокаліємію, випадкову побічну дію, зазвичай можна запобігти за допомогою добавок калію або поєднання гідрохлоротіазиду з калійзберігаючим діуретиком.

Побічні ефекти

Гіпокаліємія
Гіпомагніємія
Гіперурикемія та подагра
Високий рівень цукру в крові
Високий рівень холестерину
Головний біль

Сімейні лікарі стикаються зі значними проблемами в лікуванні пацієнтів із ожирінням, які часто стикаються з серйозними супутніми захворюваннями та підвищеним ризиком смертності. Баріатрична хірургія є ефективним варіантом для багатьох пацієнтів із ожирінням. На додаток до втрати ваги, ця операція була пов'язана з різким поліпшенням діабету, гіперліпідемії, гіпертонії та обструктивного апное сну.

Проте клініцисти, які хочуть розглянути такий варіант для своїх пацієнтів, стикаються з проблемами: кого слід вважати кандидатом на баріатричну хірургію? Як FP ефективно співпрацює з баріатричним хірургом? Як слід керувати ускладненнями? Яка відповідальність кожного медичного працівника щодо довгострокового ведення пацієнта? У цьому тематичному дослідженні розглядаються ці важливі проблеми.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ

Пані РФ - 52-річна жінка, яка страждає на цукровий діабет 2 типу, гіпертонічну хворобу та гіперхолестеринемію. Її зріст 5'2 "і її вага 274 фунтів, з розрахунковим індексом маси тіла (ІМТ) 50 кг/[м2].

Її сучасні ліки включають глібурид (10 мг на добу), метформін (на 1000 мг два рази на добу), симвастатин (40 мг на добу), лізиноприл (20 мг на добу) та гідрохлоротіазид (12,5 мг на добу).

Фізичне обстеження виявляє, що жінка з ожирінням не страждає. Артеріальний тиск у неї 138/89.

Результати її хімічної сироватки є значущими для нормального тиреотропного гормону, гемоглобіну [A. 1c] 8,2, загального холестерину 247 мг/дл і ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) 171 мг/дл. У неї нормальний загальний аналіз крові, а також нормальний рівень електролітів і функція нирок.

Пацієнтка повідомляє, що вона боролася зі своєю вагою з підліткового віку. Вона мала незначний успіх із дієтичним схудненням, але постійно набирала вагу, повертаючись до початкової дієти. Вона читала про операцію для схуднення і цікавиться цим варіантом.

Проблеми з клініцистом: Підбір пацієнта

Пані РФ відповідає основним показанням до операції для схуднення на основі консенсусних критеріїв Національного інституту охорони здоров’я. Сюди входять ІМТ [більший або рівний] 40 кг/[м2] або ІМТ [більший або рівний] 35 кг/[м2], пов’язаний із супутніми захворюваннями високого ризику, включаючи апное сну, кардіоміопатію, Піквікського синдром, діабет 2 типу, захворювання суглобів та проблеми з розмірами тіла, які заважають амбулаторії та працевлаштуванню. (1) На початковій консультації пацієнтка не має протипоказань, таких як поганий загальний медичний стан, невирішені зловживання наркотичними речовинами, депресія або небажання змінювати свій спосіб життя. Однак подальше розслідування є виправданим. Глибокі та впродовж життя зміни харчових звичок повинні здійснюватися після хірургічного втручання; тому, щоб пані РФ була підходящим кандидатом, вона повинна бути психологічно стабільною та ретельно поінформованою про процедуру та її довгострокові наслідки.

Для передопераційного дозволу та інформованої згоди пані РФ потрібно зустрітися з баріатричним хірургом, до якого її направляє ФП, а також з іншими особами, які допоможуть їй зрозуміти процедуру. Кваліфіковані баріатричні хірурги, як правило, працюють з командою, яка включає ліцензованого дієтолога, який розгляне дієтичні та харчові проблеми, пов'язані з процедурою, та психолога, який надасть офіційну психологічну оцінку. Крім того, баріатричні центри зазвичай пропонують навчальні сесії; це допоможе пані РФ дізнатись про операції щодо схуднення від осіб, які перенесли операцію.

ОБГОВОРЕННЯ ПРОЦЕДУРИ З ХВОРИМ

Лікар пані РФ обговорює з нею ризики та переваги, пов'язані з процедурою. Баріатрична хірургія пов’язана зі втратою до 80% зайвої ваги. Пацієнти, які проходять шлункові процедури з мальабсорбційним компонентом, менш схильні до відновлення ваги, ніж ті, у кого застосовуються суто обмежувальні процедури, такі як перев'язування шлунка. (2) Загалом операція зі зниження ваги забезпечує довготривалі результати, якщо пацієнти дотримуються дієтичних та харчових рекомендацій. Дуже рідко втрата ваги продовжується до такої міри, що у пацієнтів стає недостатня вага.

Користь для здоров’я, пов’язана з хірургічним втручанням

FP проводить огляд із пані Р. Ф. зростаючого обсягу даних про результати, які показують вплив хірургічного втручання та зменшення втрати ваги на смертність від ожиріння, як описано нижче.

Операція для схуднення та діабет 2 типу. Нещодавнє дослідження показало, що шлунковий шунтування Roux-en-Y покращував рівень глюкози натще у всіх пацієнтів, нормалізуючи рівень гемоглобіну [А. 1С] у 83% населення з діабетом 2 типу. Особи з найкоротшою тривалістю та найлегшим ступенем діабету 2 типу та ті, у кого найбільша втрата ваги, частіше досягали більших переваг)

Операція для схуднення, дисліпідемія та гіпертонія. Прямий аналіз результатів баріатричної хірургії вказує на те, що операція для схуднення покращує як гіперхолестеринемію, так і гіпертригліцеридемію щонайменше у 70% пацієнтів. Поліпшення було найбільшим у пацієнтів, які проходили процедуру з мальабсорбційним компонентом. Середній рівень холестерину знизився в середньому на 33,2 мг/дл, а ЛПНЩ - на 29,3 мг/дл. (4)

Цей мета-аналіз також показав, що операція зі зниження ваги продемонструвала поліпшення артеріальної гіпертензії у 78% пацієнтів. Примітно, що більшість (61,7%) пацієнтів стикалися з вирішенням гіпертонії.

Операція для схуднення, астма та апное сну. Асоціація ожиріння з астмою та апное сну була виявлена в дослідженні 2004 р., Коли 30% кандидатів на операцію для схуднення мали симптоми астми, а майже третина зазнала апное сну. Постхірургічне втручання, поліпшення стану астми було зареєстровано у 79% пацієнтів. З 29 пацієнтів, які застосовували постійну позитивну терапію позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) для апное сну до операції, 25 пацієнтів припинили застосування CPAP. (5)

ПОВЕРНЕННЯ В БАРІАТРИЧНИЙ ХІРУРГ

Пані РФ залишається дуже зацікавленою в хірургії схуднення. Її ФП направляє її до хірурга, який провів велику кількість процедур і пов'язаний з баріатричним центром, визначеним Американським товариством баріатричної хірургії як "Центр досконалості". (Американський коледж хірургів незабаром запропонує подібне призначення.) Така акредитація може забезпечити рівень комфорту для направляючих ФП.

Команда баріатричного хірурга проводить ретельну медичну, харчову та психологічну оцінку. Хірург описує доступні хірургічні варіанти для схуднення. Їх можна умовно розділити на 4 основні категорії: мальабсорбційні, мальабсорбтивні та рестриктивні, обмежувальні, і ні мальабсорбуючі, ні обмежувальні.

Малябсорбційні процедури виконують біліопан-креатичну диверсію та перехід дванадцятипалої кишки. Спільною особливістю цих процедур є те, що створюються окремі кишковорозчинні та біліопанкреатичні кінцівки, що дозволяють їжі, жовчі та підшлунковій соку подорожувати окремо по шлунково-кишковому тракту (ШКТ), поки вони не досягнуть дистального загального каналу. Це запобігає повному засвоєнню поживних речовин.

Мальабсорбційні та рестриктивні процедури поєднують мальабсорбтивний компонент із шлунковим обмеженням. Шлунковий шунтування Roux-en-Y передбачає побудову невеликого (15-20 мл) шлункового мішечка з частковим шлунковим шунтуванням. Потім шлункові та кишкові кінцівки з’єднуються, утворюючи загальний канал для травлення.

Обмежувальні процедури включають гастропластику по вертикалі та шлункову пов’язку. Ці операції покладаються виключно на обмеження шлунка для обмеження дієтичного споживання. Вони не змінюють фізіології травлення.

Інші варіанти. Останні події, які зараз проходять клінічні випробування, включають стимуляцію шлунка та вагуса. Ця стратегія прагне забезпечити відчуття ситості, що призводить до зменшення споживання калорій без шлункового обмеження або обходу тонкої кишки. FDA перегляне ці процедури, щоб визначити їхнє місце в арсеналі баріатричних хірургів.

Обговорення ризиків баріатричної хірургії

Баріатричний хірург обговорює ризики, пов'язані з хірургічним втручанням. Безпосередні великі післяопераційні ускладнення включають анастомотичний витік, кишкову непрохідність, крововиливи в шлунково-кишковий тракт, пневмонію та ателектаз. Нещодавно опублікована велика серія показала рівень витоку анастомозу 3,2%. Факторами ризику витоку були вік, чоловіча стать та наявність апное уві сні. (6) Частота витоку анастомозу зменшується із збільшенням досвіду хірурга. (7) Один мета-аналіз припустив, що рівень непрохідності кишечника становить приблизно 3%, а частота шлунково-кишкових кровотеч - 2%. (8)

Періопераційна смертність від баріатричних процедур становить від 1% до 2%; переважна більшість ускладнень виникає в перші 14 днів після операції. 30-денна смертність в 1 дослідженні становила 1,9%. (9) Це, як видається, характерно для багатьох сучасних серіалів.

КУРС ЛІКУВАННЯ

Після обстеження та обговорення баріатричний хірург рекомендує шлунковий шунтування Roux-en-Y, і призначена операція. До та після операції ФП отримує зв’язок від баріатричного хірурга у вигляді листів та телефонних дзвінків. Пацієнтка виписується на післяопераційний день 2 після того, як вона перенесла свою дієту.

Під час безпосереднього післяопераційного періоду пані РФ рекомендується викликати свого хірурга з будь-якими проблемами. Понад 90% серйозних ускладнень (сепсис, витоки анастомозів, внутрішні грижі та перешкоди) виникають саме в цей період часу. Якщо пані РФ повинна була зателефонувати їй ФП, слід негайно зв’язатися з хірургом.

І ФП, і баріатричний хірург наголошують пані РФ, що нудота та блювота часто бувають побічними ефектами і поділяються на 2 категорії: 1) Доброякісна нудота та блювота часто спричинені переїданням або вживанням неправильної їжі. Симптоми швидко зникають із зміною харчової поведінки. Належне консультування з питань харчування перед операцією та перед випискою часто запобігає цій проблемі. 2) Прогресуюча нудота та блювота можуть сигналізувати про серйозні ускладнення, і протягом найближчого періоду після виписки вимагати негайної оцінки.

Пані РФ телефонує до ФП на післяопераційний день 6 і скаржиться на періодичний блювот. Огляд її дієти виявляє, що вона поводилася. Вона споживала 2 унції протертої/процідженої їжі на годину з частим вживанням води або рідин загальною кількістю 48 унцій за 24 години. Вона також отримує приблизно 70 г білка на день, як рекомендується.

СПІВРОБІТНИЙ ПОСТОПЕРАТИВНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

ФП та баріатричний хірург обговорюють можливість того, що блювота пані РФ може бути наслідком ускладнень, таких як витік анастомозу. Симптоми включають тахікардію, лихоманку, гіпотонію, біль у плечах і тахіпное. Будь-яка підозра на витік вимагає ретельного дослідження, включаючи або обчислювальну топографію черевної порожнини (КТ), або езофаграму. До додаткової етіології післяопераційного блювоту належать анастомотичний набряк або обструкція тонкої кишки. Анастомотичний стеноз може також виникнути протягом перших 3 місяців після операції і зазвичай реагує на ендоскопічну дилатацію. (10)

Щоб з'ясувати причину симптомів пані РФ, її ФП отримує езофаграму, яка виявляє набряки при гастроентероістомії. Емезіс вирішує за допомогою консервативного лікування: їдять повільно та залишаються гідратованими. Під час подальшого спостереження вона добре справляється.

Ліки після операції

Операція для схуднення може вплинути на фізіологію ШКТ пацієнта. Також слід враховувати наявність 1 або більше анастомозів. Загалом, пацієнтам, які пройшли процедуру з мальабсорбційним компонентом, слід уникати нестероїдних протизапальних препаратів через ризик крайових виразок. Всмоктування ліків, що вивільняють час, також може бути змінено. Ліки не слід вводити у складах з пролонгованим вивільненням через змінену кишкову абсорбцію за процедурами з мальабсорбційним компонентом.

Вплив на метаболізм глюкози

Через шість тижнів після процедури пані РФ дзвонить своєму ФП, щоб повідомити про втому пізно вдень. Ця картина втоми пов'язана з рівнем глюкози в крові від 45 до 50 мг/дл. На цьому етапі незвично, що пацієнт втратив понад 20 фунтів, і зараз дослідження показали, що вирішення гіперглікемії часто передує значній втраті ваги. (6) Як правило, пероральні гіпоглікемічні засоби слід зменшувати або припиняти в найближчий післяопераційний період в очікуванні поліпшення толерантності до глюкози. Пацієнтам можна оптимально керувати за допомогою низькодозового інсуліну, що ковзає, у післяопераційному періоді, поки цукровий діабет 2 типу не покращиться або не зникне. Пероральні гіпоглікемічні засоби пані РФ припиняють із зменшенням гіпоглікемії.

На своєму 6-місячному контрольному прийомі пані РФ схудла на 75 фунтів і продовжує успішно працювати. Вона відзначила вирішення гіперглікемії. Крім того, її ФП спостерігає нормалізацію артеріального тиску і припиняє прийом гідрохлортіазиду. Лабораторне тестування підтверджує адекватний харчовий статус; це тестування слід проводити з інтервалом у 6 місяців і в будь-який час виникають симптоми, що вказують на харчові дефіцити.

Ускладнення через 8 місяців після операції

Приблизно через 8 місяців після операції пані РФ дзвонить своєму лікарю для скарги на те, що волосся, здається, рідшає. Операції зі зниження ваги, особливо ті, що мають мальабсорбуючий компонент, суттєво змінюють харчові потреби пацієнта. До загальних харчових дефіцитів належать білки, залізо, фолієва кислота, кальцій та вітаміни [B. 12], A, D, E та [K. 11] Пацієнти, які пройшли процедури з мальабсорбційним компонентом, потребують добавок протягом усього життя цих поживних речовин. І ФП, і баріатричний хірург повинні підтримувати високий показник підозри на наявність харчових відхилень. Типовими ознаками дефіциту білка є алопеція та зміни нігтів на пальцях рук і ніг. Навіть без цих маркерів дефіциту білка пацієнтів слід обстежити за допомогою детального фізичного обстеження та лабораторних тестів на вміст вітаміну, особливо вітаміну [B. 12] та фолатів, а також рівня білків у сироватці крові, зокрема альбуміну та білків трансферину та короткого обороту. білок, що зв’язує ретинол. Обговорення її дієти виявляє, що споживання білка пані РФ опустилося нижче рекомендованих 70 г/день. Її алопеція проходить із збільшенням споживання білка до рекомендованих 70 г/день.

Один рік спостереження

Через рік після операції пані РФ важить 158 фунтів. Вона задоволена результатами операції зі зниження ваги, а також перевагами зниження гіпертонії та дозволу на цукровий діабет 2 типу. Крім того, вона повідомляє, що у неї більше енергії і менше труднощів під час амбулаторії.

Втрата ваги після баріатричної операції коливається від 30% до 90% від надлишкової маси тіла, і результати багатьох пацієнтів змінюють життя. Втрата зайвої ваги, як правило, є найбільшою після процедур, що містять мальабсорбуючий компонент на додаток до обмежувального компонента. (2)

Курс пані Р.Ф. характерний для багатьох пацієнтів, які перенесли операцію зі зниження ваги. Хоча можуть виникнути ускладнення, переваги для багатьох пацієнтів перевищують ризики. Крім того, багато хто з ускладнень, що виникають в післяопераційному періоді, відносно легко управляються ФП у співпраці з баріатричними хірургами.

(1.) Конференція NIH. Шлунково-кишкова хірургія при важкому ожирінні. Конференція з питань розвитку консенсусу. Ann Intern Med. 1991; 115: 956-961.

(2.) Weber M, Muller MK, Bucher T, et al. Лапароскопічний шлунковий шунтування перевершує лапароскопічний шлунковий бандаж для лікування патологічного ожиріння. Енн Сург. 2004; 240: 975-982.

(3.) Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, et al. Вплив лапароскопічного шлункового шунтування Roux-en Y на цукровий діабет 2 типу. Енн Сург. 2003; 238: 467-485.

(4.) Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Баріатрична хірургія: систематичний огляд та прямолінійний аналіз. ДЖАМА. 2004; 292: 1724-1737.

(5.) Simard B, Turcotte H, Marceau P, et al. Астма та апное сну у пацієнтів із патологічним ожирінням: результат після баріатричної операції. Обес Сург. 2004; 14: 1381-1388.

(6.) Фернандес А.З. молодший, ДеМарія Е.Я., Тичанський Д.С. та ін. Досвід використання понад 3000 відкритих та лапароскопічних баріатричних процедур: багатовимірний аналіз факторів, пов’язаних з витоками та наслідком смертності. Surg Endosc. 2004; 18: 193-197.

(7.) DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Meador JG, Wolfe LG. Результати 281 послідовного загального лапароскопічного шунтування шлунка Roux-en-Y для лікування патологічного ожиріння. Енн Сург. 2002; 235: 650-645.

(8.) Podnos YD, Jimenez JC, Wilson SE, Stevens CM, Nguyen NT. Ускладнення після лапароскопічного шунтування шлунка: огляд 3464 випадків. Arch Arch. 2003; 138: 957-961.

(9.) Маггард М.А., Шугарман Л.Р., Сатторп М. та ін. Мета-аналіз: хірургічне лікування ожиріння. Ann Intern Med. 2005 рік; 142: 547-559.

(10.) Schwartz ML, Drew RL, Roiger RW, Ketover SR, Chazin-Caldie M. Стеноз гастроентеростомії після лапароскопічного шунтування шлунка. Обес Сург. 2004; 14: 484-491.

(11.) Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, Herron EM, Kini S. Дефіцити харчування після баріатричної хірургії: що ми дізналися? Обес Сург. 2005; 15: 145-154.

Сара Д.Пріттс, доктор медицини Девід Р. Фішер, доктор медичних наук Тімоті А.Пріттс, доктор медичних наук, доктор філософії

З відділів сімейної медицини (С.Пріттс) та хірургії (Д.Фішер та Т.Пріттс), Університет Цинциннаті, Медичний коледж, Цинциннаті, Огайо.

* Адреса для листування:

Сара Д. Приттс, доктор медичних наук Університет Цинциннаті Медичний коледж Кафедра сімейної медицини П.О. Box 670582 Цинциннаті, штат Огайо 45267-0582 (електронна адреса: [email protected])

АВТОРСЬКЕ ПРАВО 2005 Dowden Health Media, Inc.
АВТОРСЬКЕ ПРАВО 2005 Гейл Груп