Гастроеюностомія

Гастроеюностомія найчастіше вказується як дренажна процедура, коли є обструкція дванадцятипалої кишки, а цибулина дванадцятипалої кишки настільки рубцева, запалена і набрякла, що пілоропластика не є безпечною або надмірно технічно вимогливою.

Пов’язані терміни:

Дванадцятипала кишка
Чеджум
Ру-ен-Й
Хірургічний анастомоз
Білрот II
Сумка для шлунку
Шлункове шунтування
Шлунковий шунтування Roux-en-Y

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Постхірургічна ендоскопічна анатомія

Гастроеюностомія без резекції шлунка

Гастроеюностомія виглядає ендоскопічно як вертикальний анастомоз із двома стоматольними отворами, які відповідають аферентній та еферентній кінцівкам. Будь-яка з кінцівок може знаходитись у верхньому (верхньому) або нижньому (нижньому) положенні, залежно від техніки, що використовується під час операції. Якщо була створена ізоперистальтична гастроеюностомія, слід очікувати розкриття аферентної кінцівки у верхньому положенні. Ендоскопіст повинен уважно шукати гастроеюностомію у пацієнта з непрохідністю верхніх шляхів, який переніс операцію. Цей анастомоз можна легко пропустити, оскільки він, як правило, не має великих розмірів, зазвичай знаходиться серед набряклих шлункових складок і пов’язаний із вмістом шлунка, що виникає внаслідок перешкоди на виході (див. Рис. 12.6B). Виразки також є частими явищами і можуть погіршити інтубацію отворів тонкої кишки в результаті ретракції тканин. 64 Доступ до сосочка може бути досягнутий шляхом ретроградного проходження ендоскопа через привідну кінцівку, коли встановлена обструкція шлункового виходу. Процедура Брауна може бути додана до гастроеюностомії, як було описано раніше для реконструкції Billroth II (див. Рис. 12.6C).

Хірургія виразкової хвороби

Гастроеюностомія

Різні ускладнення після гастректомії можуть виникнути після пілоропластики або гастроентеростомії, включаючи демпінг, діарею, лужний рефлюкс-гастрит, анемію та крайові виразки. Вони можуть спостерігатися у приблизно 50% пацієнтів після тимчасової операції, але вони зникають протягом 6-8 місяців у більшості, і лише у 5% - 7% пацієнтів спостерігаються стійкі симптоматичні післяопераційні ускладнення, такі як демпінг.

ERCP в хірургічно зміненій анатомії

Гастроеюностомія петлі

Управління постбаріатричними ускладненнями

Еллісон Р. Шульман,. Крістофер К. Томпсон, у клінічній ендоскопії шлунково-кишкового тракту (третє видання), 2019

Стенний стеноз

Стриктура GJA, також відома як стоматологічний стеноз, була зареєстрована приблизно у п'ятої частини пацієнтів, які перенесли RYGB, хоча більшість досліджень повідомляють про захворюваність менше 10% 8,26–33 (див. Рис. 44.2B) . Стриктури можуть виникати від тижня до року після операції. Це ускладнення частіше зустрічається у пацієнтів, які проходять лапароскопічну RYGB, можливо, через використання круглих степлерів малого діаметру під час побудови гастроеюностомії. Напруга або ішемія в місці анастомозу, крім виразки або витоку анастомозу, також може сприяти. 34–36

Стоматологічний стеноз часто призводить до симптомів прогресуючої дисфагії, нудоти, блювоти та нездатності переносити пероральний прийом. Ендоскопічна візуалізація - це перший діагностичний інструмент. 37 Хоча чіткого визначення стоматологічного стенозу немає, діагноз, як правило, ставлять, коли пацієнт має симптоматику і проходження стандартного верхнього ендоскопа через GJA зустрічається з резистентністю.

Ендоскопічна балонна дилатація стриктури використовується майже виключно для лікування цього ускладнення (рис. 44.4). Послідовне розширення з використанням наскрізного балонного катетера слід проводити з метою усунення симптомів та орієнтуватися на стомальний діаметр від 8 до 12 мм, і рідко перевищує 15 мм, оскільки надмірна дилатація може призвести до перфорації або відновлення ваги. Початковий розмір балона повинен базуватися на розрахунковому діаметрі анастомотичної стриктури з ефективним розширенням, що призводить до часткового порушення GJA. Супутня крайова виразка може збільшити ризик перфорації, і слід уникати розширення або виконувати дуже обережно у цій когорті пацієнтів.

Більшість стриктур можна ефективно розширити за один або два сеанси з інтервалом від 1 до 3 тижнів між сеансами. Про інші ендоскопічні втручання також повідомляли з певним успіхом, включаючи встановлення металевого стента, що накладає просвіт (LAMS), електрорізання голковим ножем анастомозу або ін’єкцію стероїдів. 38–40 Хірургічний перегляд необхідний у невеликого відсотка пацієнтів, які не піддаються ендоскопічному лікуванню або у яких супутня крайова виразка виключає оптимальне лікування. 41

Лапароскопічний шлунковий шунтування

Брюс Ширмер, доктор медицини, в хірургічних підводних комах, 2009 рік

• Наслідок

Стеноз гастроеюностомії може проявлятися дуже рано після операції (післяопераційні 1-2 дні) через набряк або технічну помилку при створенні занадто малого анастомозу. Подальший стеноз зазвичай проявляється через 6-12 тижнів після операції, але пізніше виявлення можливе, пов’язане більше з одночасною крайовою виразкою та набряком та утворенням рубців від неї. 31 Стеноз викликає нудоту, блювоту, непереносимість їжі, зневоднення, електролітні порушення, гостру недостатність тіаміну і навіть пошкодження нирок, якщо зневоднення триває занадто довго. Дефіцит тіаміну може спричинити постійний неврологічний дефіцит, такий як картина енцефалопатії Верніке, якщо його не лікувати належним чином. 32 Для лікування цієї проблеми можуть знадобитися ендоскопічні, флюороскопічні та оперативні процедури. Гіпотрофія калорій білка також може розвиватися, якщо стеноз хронічний і не лікується.

Ускладнення 1–5 ступеня

Інтервенційні підходи до лікування в підтримуючій онкології

Авраам Левітін,. Рагід Кікано, в підтримуючій онкології, 2011

Непрохідність шлунково-кишкового тракту та гіпотрофія, що лікуються шляхом встановлення ентеральної трубки

Гастростомія (G), гастроеюностомія (GJ) та єюностомія (J) використовуються для харчової підтримки. Коли пацієнт не може їсти довше, ніж пару тижнів, з функціональною кишкою, переважно ентеральне годування G, GI або J перед тривалим годуванням у носогастральному зонді. У пацієнтів з механічною непрохідністю кишечника декомпресія кишечника для полегшення супутніх симптомів здійснюється за допомогою вентиляційної ентерогастростомії. Спосіб доступу залежить від основного патологічного процесу. Зонд G може використовуватися для шлункового харчування у пацієнтів з непрацездатною злоякісною непрохідністю стравоходу після невдалого встановлення стента або з непрохідністю кишечника для вентиляції зі злоякісною непрохідністю кишечника та декомпресією. Трубки GJ розміщені для карциноми дванадцятипалої кишки, а гастростомічний порт декомпресує роздутий шлунок, тоді як порожній кишковий порт, прорізаний через дванадцятипалу кишку, дозволяє ентеральному харчуванню відбуватися в тонкій кишці. Розміщення J-трубки забезпечує ентеральне харчування після гастректомії.

Трубки G та GJ ставлять ендоскопічно чи рентгенологічно під свідомий седативний ефект, тоді як трубки J ставлять хірургічно після трансфіксації товстої кишки до черевної стінки. Якщо товста кишка зміщена або вона несправна, її замінює інтервенційний рентгенолог під флюороскопічним керівництвом, таким чином зменшуючи необхідність повторної операції.

У великому мета-аналізі, що включав розміщення G-трубки, Wollman та його колеги повідомили, що основні ускладнення та 30-денна смертність, пов’язані з процедурою черезшкірної рентгенологічної гастростоми (PRG), були значно меншими порівняно з черезшкірною ендоскопічною гастростомою (PEG) або хірургічним розміщенням. Ризик проблем, пов'язаних з ранами (наприклад, велика інфекція, септицемія, дегісценція), становив 0,8% для PRG проти 3,3% для PEG. 34

На щастя, основні ускладнення, пов’язані з процедурою PRG або PEG (ненавмисне пошкодження сусідніх структур, таких як товста кишка, печінка та селезінка), рідкісні і проявляються незабаром після процедури. Інші ускладнення включають біль у ділянці трубки, інфекцію, витікання, грижу, кровотечу, виразку, засівання пухлини, закупорку шлункового отвору, гастропарез, вульву, зміщення трубки, засмічення та аспірацію. 35 В недавньому ретроспективному огляді ПЕГ (n = 30) та PRG (n = 44) були однаково безпечними; однак PRG коштував значно дорожче PRG, незважаючи на старший вік групи PRG. У середньому група ПЕГ тривалий час перебувала в лікарні та надавала більший обсяг медичної допомоги. 36 Результати ретроспективного аналізу за участю дітей (n = 98), які пройшли один із трьох методів (ПЕГ, PRG або хірургічне втручання), показали, що PRG може бути більш економічним, ніж PEG або хірургічне втручання. 37

Методи ентерального доступу

Захист PEGJ

Найбільш розчаровуючим аспектом процедури PEGJ є те, що тонусна кишка часто мігрує назад у шлунок. Два методи можуть допомогти запобігти цьому. Одним з них є використання обертового ендоскопічного затиску, щоб закріпити шов, прикріплений до дистального кінця живильної трубки, до слизової оболонки кишечника. Хоча це легко виконати, затискач може надійно утримувати шов на місці протягом 7-10 днів. Другий прийом показаний на рис. 42.17, в якому анкер створюється з відрізком 1 см від якогось іншого шматка НКТ. Для створення 1-сантиметрового якоря може бути використаний піддон Салема, катетер Фолі або інша трубка для подачі. Шов довжиною 20 см прикріплюють до дистального кінця подаючої трубки, а потім кріплять до якоря. Якір розміщується над направляючою дротом перед порожниною жиркової кишки на завершальному етапі процедури PEGJ, оскільки порожниста кишка проходить через дріт у положення в тонкій кишці (див. Рис. 42.17).

Після завершення процедури PEGJ будь-яким із цих методів важливо, щоб оператор підтвердив правильне положення ендоскопічно. Якщо тонка кишка утворює петлю вгору до шлунково-стравохідного з’єднання, можливо, доведеться повторити процедуру для досягнення більш глибокого розташування в тонкій кишці (рис. 42.18). Природна дія цієї петлі полягає у зміщенні трубки вгору до очного дна, виходячи з тонкої кишки. Натомість правильне позиціонування повинно мати вигляд, що трубка кишечника проходить від ПЕГ безпосередньо до пілоруса і опускається в тонку кишку (див. Рис. 42.13E та 42.16B).

Сучасний стан лапароскопічного шлункового шунтування

Томаш Рогула М.Д.,. Філіп Шауер, доктор медицини, у хірургічному лікуванні ожиріння, 2007

Крайові виразки

Виразки в місці шлунково-кишкового анастомозу ускладнюють від 1% до 16% ізольованих шунтування шлунка, 87, 88, причому найвищий ризик виникає в перші 2 місяці після операції. 79 Це ускладнення може розвинутися вже через 10 років після операції. 79 Його причина багатофакторна, і це було пов’язано із використанням нерассасывающегося шовного матеріалу, 89 шлункових мішків розміром більше 50 мл, 90, 91 нестероїдних протизапальних препаратів та хелікобактер пілорі. У пацієнтів, які передопераційно проходили скринінг та лікувались на H. pylori, через 3 роки частота випадків крайових виразок була значно нижчою (2,4%) порівняно з тими, хто не проходив скринінг на H. pylori. 92 Алкоголь та куріння також були причинно спричиненими для пацієнтів з крайовими виразками. 93

Виразка мішечка загоюється інгібіторами протонної помпи, сукральфатом або обома, а також припинення прийому нестероїдних протизапальних препаратів та куріння. У пацієнта з великою торбинкою часто повторюється виразка лише за допомогою медикаментозної терапії, і в таких випадках слід враховувати зменшення розміру мішечка разом із висіченням виразки. 87, 90 Періодична виразка, пов’язана з чужорідними тілами (включаючи шви), вимагає видалення сторонніх тіл.

Повторні операції на шлунку та дванадцятипалій кишці

Обструкція шлункового виходу на місці гастроеюностомії

Анастомотична стриктура в місці гастроеюностомії може призвести до обструкції шлункового отвору через неповне спорожнення шлунка із симптомами здуття живота, нудоти та нездужаючої блювоти. 11 Повідомляється, що частота цього захворювання становить до 20% пацієнтів, які проходять Roux-en-Y, і може бути вищою при реконструкціях Білльта II, оскільки ці анастомози схильні до утворення стриктури. 12 Діагностика проводиться за допомогою контрастних досліджень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, з акцентом як на лобових, так і на профільних зображеннях, щоб оцінити ширину та довжину анастомотичної стриктури. 11 Консервативне лікування починається з носогастральної декомпресії та внутрішньовенної гідратації. Пацієнтам може бути запропонована балонна дилатація, з повідомленнями про успіх у 89% пацієнтів. 13 Однак часті рецидиви та обмежена реакція на розширення є показаннями до хірургічного перегляду.