Холецистит

Брейді Прегерсон, доктор медицини

35-річна сексуально активна самотня жінка звертається до відділення невідкладної допомоги (ЕД) із 18-годинним постійним болем у правому верхньому квадранті (RUQ) у животі, пов'язаним з некровною, але жовчною блювотою та ознобом. Вона заперечує діарею, дизурію та вагінальні виділення і не скаржиться на інші. Вона заявляє, що раніше мала подібний біль, який був слабшим і тривав лише кілька годин, тому вона ніколи не відвідувала лікаря. Цього разу це не зникає.

При фізичному огляді її життєві показники в нормі, хоча вона, здається, переживає помірний дистрес із наповненою наполовину мішечком для блюва у лівій руці. Вона ніжна в правому верхньому квадранті і має позитивний знак Мерфі. Решта іспиту - це нормально.

Аналіз крові, включаючи CBC, метаболічну панель, LFT, UA та тест на вагітність, є абсолютно нормальним, за винятком 79% PMN на диференціалі. Проводиться УЗД черевної порожнини, а одне із зображень показано в Фігура 1 (клацніть на зображення, щоб змінити).

Питання 1. Що помітно на цьому ультразвуковому зображенні?

Питання 2. Чи могли б ви виписати цього пацієнта додому?

Відповіді

питання 1. УЗД показує жовчний камінь, уражений в шийці жовчного міхура (Малюнок 2). (Клацніть на зображення, щоб збільшити).
Питання 2. Оскільки біль триває більше 6 годин, це, ймовірно, є раннім холециститом. Вступ розсудливий. Якщо не, слід розглянути сканування HIDA.

Обговорення

Біль RUQ найчастіше викликається однією з трьох основних форм жовчнокам'яної хвороби: жовчна коліка, холецистит або холангіт (див. Діаграма для деталей). Інші важливі міркування включають захворювання нирок, легеневу хворобу, гепатит та синдром Фітц-Х'ю-Куртіса.

Біліарна коліка, як правило, викликає самообмежені епізоди болю в RUQ, що триває менше 2 годин, без температури та ненормальних лабораторних маркерів. Симптоми часто провокуються прийомом їжі, особливо з високим вмістом жиру. Оскільки біль, як правило, короткочасний, ці пацієнти частіше звертаються до лікаря первинної медичної допомоги, ніж ЕД.

Коли камені уражаються в шийку жовчного міхура, вони можуть спричинити холецистит. Відмінною рисою холециститу є біль, що триває більше 6 годин, часто пов'язаний з блювотою. При ранніх або легких захворюваннях може не бути температури, а аналізи крові часто є нормальними. У більш важких випадках значення LFT і кількість лейкоцитів можуть підвищуватися і може спостерігатися лихоманка. УЗД, первинний образний тест, може показати потовщення стінки жовчного міхура, розширену загальну жовчну протоку або перихолецистичну рідину, але приблизно в 10% випадків будуть відзначені лише камені в жовчному міхурі. Ядерне сканування жовчних шляхів (HIDA або DESIDA) є приблизно на 95% чутливим і вважається золотим стандартом. Лікування хірургічне за допомогою ад’ювантних антибіотиків.

Найважчою формою жовчовивідних захворювань є висхідний холангіт, який проявляється лихоманкою, болем у грудних клітинах та жовтяницею. Він може швидко перерости в сепсис, що також спричиняє гіпотонію та марення. Це надзвичайна операція. Див. Таблицю нижче, щоб отримати докладнішу інформацію про 3 форми жовчнокам’яної хвороби, а також про синдром Фітц-Х’ю-Кертіса, ще одну причину болю в RUQ, яку часто пропускають через помилкові уявлення про її звичайну клінічну картину.

Діаграма: Біль у животі в правому верхньому квадранті від QUICK ESSENTIALS: Emergency Medicine 1-minute Consult pocketbook