Добавки та глаукома: консультування пацієнтів

З огляду на популярність сумнівних «альтернативних» методів лікування, ваші пацієнти розраховують на те, що ви виставите їх прямо.

Сьогодні американці часто приймають вітаміни, трави та інші добавки - і вони, як правило, знають про набагато більше, що вони насправді не приймають. Тож не дивно, що наші пацієнти іноді запитують нашу думку щодо цінності цих добавок, зокрема про те, як вони можуть чи не можуть вплинути на глаукому. Окрім того, коли марихуана стає законною у дедалі більшій кількості штатів, швидше за все виникатимуть питання про її відому здатність знижувати внутрішньоочний тиск.
Наші пацієнти звертаються до нас за доказовою інформацією про ці речовини. Тут я хотів би переглянути трохи того, що показали дослідження на сьогоднішній день, і запропонувати деякі вказівки щодо того, що ви можете сказати своїм пацієнтам, коли виникають ці запитання.

Цінність вітамінів
Нерозумно вважати, що такі добавки, як вітаміни, можуть впливати на прогресування глаукоми. Лікарі, які займаються віковою дегенерацією жовтої плями, вже продемонстрували потенціал цього підходу. Як ми всі знаємо, дослідження вікових захворювань очей виявило, що комбінація антиоксидантів та цинку змогла зменшити прогресування захворювання у пацієнтів з дегенерацією жовтої плями з середнім та великим друзом на 25 відсотків, 1 тому можна знайти щось у світ взаємодоповнюючих та альтернативних лікарських засобів, які можуть допомогти вирішити захворювання очей. У глаукомі ми просто ще не знайшли ідеальної суміші. Причиною цього може бути, частково, те, що глаукома насправді є сукупністю супутніх захворювань. Лікування може зрештою включати вирішення як проблем тиску, так і питань нейропротектора.

Вітамінні добавки, які були призначені для впливу на глаукому, включають В1, В3, В12, С, А та Е. На діаграмі на сторінці, що відображається, показано деякі дослідження, за і проти, що стосуються п’яти найбільш часто вживаних вітамінів. Примітно, що результати різних досліджень часто суперечливі.

Кілька спостережень:

• Вітамін B1 (тіамін). Едвард Асрегаду, доктор медичних наук, висунув теорію, що пацієнти з дефіцитом В1 можуть бути більш схильними до глаукоми. Він зазначив, що низький рівень вітаміну В1 пов'язаний із збільшенням кортизолу, що, в свою чергу, збільшує ВГД. Дослідження, яке він опублікував, виявило більш низький рівень тіаміну в сироватці крові у хворих на глаукому.2 Однак вітамін В1 не значно знизив ВГД, і, на жаль, дослідження не було добре розробленим. Інші дані свідчать про те, що рівні B1 можуть не впливати на глаукому; наприклад, алкоголіки, як правило, відчувають дефіцит вітаміну В1, але немає зв'язку між алкоголізмом та глаукомою.

• Вітамін С. Докази впливу вітаміну С на глаукому неоднозначні. Одне дослідження показало, що внутрішньовенний вітамін С знижував ВГД на 20 відсотків протягом двох годин; здається, він має значний осмотичний ефект, подібний до манітолу. 3 Однак ВГД піднімається назад протягом 10-12 годин, і насправді не практично робити ін'єкції ін'єкцій вітаміну комусь. Інші дослідження, що стосуються добавок вітаміну С, не показали великої зміни тиску. 4,5 І хоча вітамін С має доброякісну репутацію, він може спричинити камені в нирках та розлад шлунково-кишкового тракту, і його слід уникати хворим з дефіцитом глюкози-6-фосфатдегідрогенази (G6PD), B-таласемією або гемохроматозом.

• Вітамін А (ретинол). Як антиоксидант, можна очікувати, що вітамін А захищає гангліозні клітини сітківки, і дослідження AREDS виявило докази того, що він захищає фоторецептори у пацієнтів із дегенерацією жовтої плями. Однак дослідження, проведене Софією Ван, доктором медицини, не виявило зв'язку між добавками вітаміну А або рівнем сироватки крові та первинною поширеністю глаукоми з відкритим кутом. 6 Тим часом ретинол може мати побічні ефекти, включаючи випадання волосся, втому, підвищений внутрішньочерепний тиск та цироз.

• Вітамін Е (альфа-токоферал). Вітамін Е має антиоксидантні властивості, і одне дослідження показало, що він може знижувати продукти перекисного окислення у хворих на глаукому. 7 Однак раніше згадане дослідження доктора Ванга6 не виявило зв'язку між поширеністю вітаміну Е та глаукомою, і вітамін Е може потенційно спричиняти посилення кровотечі в періоперації, а також у пацієнтів, які вже приймають антикоагулянт.

• Вітамін B12 (кобаламін). В12 є нейропротекторним, і ми знаємо, що недоліки В12 пов'язані з оптичною нейропатією. Два дослідження виявили поліпшення поля зору з добавкою вітаміну В12, 8,9, але базових рівнів В12 в цих дослідженнях не проводили, і вони проходили дуже коротко.

Інші добавки дали цікаві результати на тваринах та в дослідженнях in vitro. Наприклад, вітамін В3 (нікотинамід) може бути нервово-захисним. Одне дослідження на тваринах, про яке повідомляється в Science10, показало, що вітамін В3 може допомогти пом'якшити дисфункцію мітохондрій, що пов'язано з пошкодженням та смертю клітин гангліозних клітин сітківки. У цьому дослідженні мишей годували людиною добавкою, еквівалентною 2,5 г на день у людей; він запобігав структурній та функціональній втраті клітин гангліїв та нервових аксонів, і ефект зберігався навіть при підвищеному тиску. Крім того, інтравітреальні ін’єкції гена, який продукує нікотинамід, захищали 70 відсотків мишей від глаукоматозного пошкодження протягом 12 місяців. Крім того, поєднання двох підходів забезпечило більший захист, ніж один із них. Отже, у вітаміні B3 ми маємо потенціал для агента, який має не тільки нейропротекторну дію, але також може продовжувати надавати цей захисний ефект за наявності підвищеного тиску. Ідея про те, що нікотинамід може мати сприятливий ефект, була запропонована для подальшого дослідження у людей. 11 Однак поки що це було показано лише в дослідженнях на тваринах.

Однією з головних проблем досліджень вітамінів є те, що дослідження, як правило, беруть участь у дуже невеликій кількості пацієнтів, і багато звітів були анекдотичними. Реальність полягає в тому, що, оскільки Адміністрація США з питань харчових продуктів та медикаментів не потребує затвердження жодного з цих агентів, немає стимулів для проведення великих досліджень, як це може бути з препаратами, які потребують схвалення FDA. В результаті було проведено дуже мало великих, контрольованих досліджень.

Існує також ще одна суттєва проблема: багато з цих досліджень проводяться in vitro, де, наприклад, агент може захищати гангліозні клітини.

Але коли людина вживає добавку, їй доводиться проходити всі метаболічні процеси в організмі, тому потенція може значно зменшитися до того часу, коли вона потрапить до нервових клітин. Це ускладнює розуміння належної дози для людини.

Інші добавки та поживні речовини
Проблема потенції після прийому всередину - це проблема з двома невітамінними добавками, які показали перспективу при глаукомі: кофермент Q та ресвератрол. Було показано, що вони зменшують сприйнятливість до міто-хондрій in vitro, і я вважаю, що вони виявляють перспективу щодо нейрозахисту.

Одне дослідження показало, що місцеві міцели коферменту Q10 з vita-min E d-a-токоферил поліетиленгліколь 1000 сукцинатом двічі на день значно зменшували кількість апоптотичних клітин гангліїв сітківки через три тижні після індукції очної гіпертензії. Крім того, ефект не залежав від ВГД. 12 Інше дослідження показало, що ресвератрол уповільнює апоптоз РГС in vitro та знижує рівень каспас-3 (маркер апоптотичних подій), одночасно стимулюючи збільшення кількості мітохондрій. На жаль, коли людина проковтує кофермент Q або ресвератрол у формі добавки, ефективність може різко змінитися процесом метаболізму. Клінічні випробування на людях можуть зробити багато для встановлення кількості та концентрації, необхідних для отримання подібних ефектів у наших пацієнтів.

Вважається, що деякі рослинні добавки також позитивно впливають на очі та глаукому. На наведеній вище діаграмі показано деякі дані щодо трьох популярних рослинних добавок, які, як стверджують джерела в Інтернеті, допоможуть лікувати глаукому.

Кілька спостережень щодо цих трьох рослинних добавок:

• Гінко білоба. Це добре відомий антиоксидант, який широко використовується в Європі для лікування проблем з диханням та явища Рейно, яке є судинним розладом. Відомо, що Гінко пригнічує цитотоксичність глутамату, що призводить до загибелі клітин гангліїв, і було показано, що він збільшує кровотік. 14,15 Однак це були дуже невеликі дослідження, і було кілька контрастних досліджень, які не виявили впливу на поле зору або контрастну чутливість, а також таке, що не виявило змін у кровотоці. 16,17 Однією з проблем при вивченні впливу гінко на кровотік є те, що ми все ще не досягли згоди щодо найкращого способу вимірювання очного кровотоку, що ускладнює зробити якісь висновки про те, наскільки корисним може бути гінко.

Ще одне важливе міркування, коли пропонується пацієнтові спробувати гінко: Гінко збільшує ризик кровотечі. З цієї причини ви повинні переконатись, що ваш пацієнт не перебуває на варфарині, аспірині чи будь-яких інших розріджувачах крові, оскільки у вашого пацієнта можуть бути досить сильні крововиливи.

• Чорниця (вакцинія мирлілус). Рослина чорниці є двоюрідним братом лохини. Під час Другої світової війни льотчики-винищувачі брали чорницю, щоб підвищити нічне бачення, але на сьогоднішній день не проводилося жодне дослідження, яке підтверджувало б, що цей ефект є реальним. Як антоціанідин, чорниця має дуже потужний антиоксидантний ефект, який може захистити від ішемічної реперфузії та нейротоксичності, і було показано, що вона зменшує пошкодження гангліозних клітин сітківки на моделі миші. 18 Однак жодні дослідження на людях не показали жодного впливу на ВГД або зорові функції. Чорниця також може взаємодіяти з аспірином та варфарином та посилювати кровотечу; і це було пов'язано з розладом шлунково-кишкового тракту, жовтяницею, кахексією та анемією.

• Форсколін (coleus forskohlii). Показано, що ця трава знижує ВГД у кроликів, мавп та людей за рахунок зменшення водного потоку. Вперше це було продемонстровано ще в середині 1980-х. 19,20 Однак від подальших досліджень було відмовлено, оскільки форсколін викликав значну гіперемію та тахіфілаксію. Більше того, через місяць чи два тиск посилиться, тож довгострокових обіцянок було небагато. Доступні пероральні препарати, але коли ви приймаєте форсколін перорально, це не впливає на ВГД. Недоліками є те, що форсколін є аритмогенним, і він може сприяти дії андрогену на клітини простати у пацієнтів з раком передміхурової залози.

Деякі продукти, багаті поживними речовинами, обіцяють впливати на прогресування глаукоми. Дослідницька група з остеопоротичних переломів виявила, що пацієнти, які їли три або більше порцій фруктів, таких як персики, апельсини або фруктові соки, на день мали на 79 відсотків менше шансів отримати ПОАГ. Крім того, ті, хто з'їдав більше однієї порції зеленої корінної капусти або капусти, які багаті нітратами, листових зелених овочів, щотижня зменшували свої шанси на наявність POAG на 57 відсотків. 21,22 Дослідження охорони здоров’я медсестер та подальше дослідження медичних працівників виявили, що більший прийом продуктів, багатих нітратами, та листових зелених овочів знижує ризик розвитку ПААГ на 20–30 відсотків. 23 Це великі, добре розроблені дослідження популяції. Звичайно, це були великі когортні дослідження, які спирались на статистичний аналіз, і дані базувались на самозвіті пацієнтів, тому вони могли містити елемент упередженості. Також можливо, що люди, які вживають велику кількість цих продуктів, можуть мати здоровий спосіб життя в цілому, і це може сприяти зменшенню POAG. Тим не менше, статистика досить вражаюча.

Одне з повідомлень про те, що ми приймаємо додому, полягає в тому, що, хоча ми часто сподіваємось отримати полегшення від добавок у формі таблеток, може бути перевага вживання корисних поживних речовин у їх натуральній дієтичній формі. Інші проживні речовини цих овочів та фруктів також можуть сприяти захисному ефекту.

Кілька років по тому Кіт Грін, доктор філософії, провів подібні дослідження, використовуючи пероральний прийом всередину (наприклад, вживання тістечок з марихуаною). 25 Результати були неоднозначними; у деяких пацієнтів це знизило ВГД, а в інших - ні. У будь-якому випадку для перорального прийому всередину потрібні більші кількості препарату для того ж ефекту, що має сенс, оскільки препарат вводиться через шлунково-кишковий тракт, де він повинен метаболізуватися печінкою тощо. Це призведе до зменшення потенції та наявність будь-яких активних сполук.

Звичайно, марихуана може мати численні побічні ефекти. Сюди входять очні побічні ефекти, такі як гіперемія кон’юнктиви, зниження сльозотечі, диплопія, порушення акомодації, світлобоязнь, ністагм та блефароспазм. Системні побічні ефекти в короткостроковій перспективі можуть включати посилення пульсу, ортостатичну гіпотензію і, звичайно, ейфорію. 26 У довгостроковій перспективі побічні ефекти можуть включати емфі-сема-подібні зміни легенів, зниження імунної функції, зниження когнітивних функцій та потенційні зміни у рості плода. (Було б корисно проводити довгострокові дослідження, але поки марихуана залишається агентом Списку І, це навряд чи станеться.)

Заохочення пацієнтів до куріння марихуани для боротьби з глаукомою в кращому випадку є суперечливим. Куріння само по собі несе певний ризик емфіземи та раку легенів, поряд з іншими вищезазначеними побічними ефектами. Проблема з ортостатичною гіпотензією також може бути суттєвою, оскільки існує ймовірність того, що препарат зменшує приплив крові до зорового нерва, що може завдати шкоди. Побічні ефекти з боку ЦНС є проблематичними, особливо для пацієнтів старшого віку. Більше того, сучасні місцеві ліки зазвичай мають кращий профіль ефективності для зниження ВГД. З усіх цих причин, як Американська академія офтальмології, так і Американське суспільство глаукоми в даний час не рекомендують використовувати марихуану для лікування глаукоми.

Перспективним підходом у майбутньому може стати використання каннабіноїдів, активних сполук, що містяться в мари-хуані, які приділяють увагу дослідженню. Показано, що каннабіноїди, такі як дельта9-ТГК та каннабідіол, знижують ВГД; вони діють на канабіноїдні рецептори в трабекулярній сітці та посилюють водний відтік, а також мають нейропротекторні якості. Одне дослідження WIN55212-2 показало, що він знижує ВГД на 20-30 відсотків, досягаючи максимального ефекту протягом 60 хвилин, хоча ефект тривав недовго. 27

Деякі недавні дослідження, що стосуються проліків THC, таких як THC-Val-HS, були більш перспективними. З'єднання препарату з циклодекстринами та поверхнево-активними речовинами сприяє збільшенню розчинності, тому є більша доступність та краще проникнення через рогівку. У кролячої моделі це призвело до кращого зниження ВГД, ніж тимолол, хоча воно мало меншу тривалість дії, подібно до пілокарпіну. 28
U
Головне, хоча куріння марихуани не є тим, за що ми, як офтальмологи, зараз стоїмо, але каннабіноїдні агенти можуть мати потенціал проникнення в око без потенційних побічних ефектів, таких як ортостатична гіпотензія та ейфорія. Тим часом, потенціал користі від випадкового додаткового вживання марихуани на додаток до призначених схем лікування глаукоми та наслідків марихуани у хворих на глаукому, які регулярно вживають її з немедичних причин, не досліджувались.

Управління питаннями пацієнта
Пацієнти постійно запитують мене про куріння марихуани; вони хочуть, щоб я їм це прописав. Якщо ви ще не стикалися з цим, швидше за все.

Ось кілька стратегій, які можуть допомогти вам керувати цією ситуацією, коли вона виникає:

• Будьте в курсі законів про марихуану у вашій державі. Вживання марихуани, навіть з медичних причин, регулюється законом. Щоб уберегти себе та своїх пацієнтів від неприємностей, виконайте домашнє завдання щодо правових наслідків у вашій державі.

• Будьте готові відповісти перед тим, як ваші пацієнти задаватимуть запитання. Я пояснюю своїм пацієнтам, що поки що чітко не визначено, як марихуану слід використовувати для лікування глаукоми. Незважаючи на те, що воно схвалено для лікування глаукоми тут, у Флориді, керівних принципів немає. Крім того, Американська академія офтальмології та Американське суспільство глаукоми не виступають за її використання для лікування глаукоми. З цих причин - серед інших - більшість лікарів, яких я знаю, не призначать його. (Я теж ні.)

• Виховувати та інформувати зацікавлених пацієнтів щодо ефективності, побічних ефектів та взаємодії з наркотиками, пов’язаних із вживанням марихуани. Більшість зацікавлених пацієнтів мало, якщо взагалі взагалі мають уявлення про цей аспект вживання марихуани. Варто зазначити, що хоча марихуана може знизити ВГД в короткостроковій перспективі, в довгостроковій перспективі це може нанести їм більше шкоди, ніж користі.

• Розгляньте можливість призначення орального канабіноїду, такого як маринол (дронабінол). Маринол протягом десятиліть застосовувався у онкологічних хворих для лікування нудоти та інших побічних ефектів шлунково-кишкового тракту хіміотерапії. Кілька разів, коли я призначав його пацієнтам, він мало позначався на ВГД, знижуючи його на 10-15 відсотків. Варто відзначити, що він не повністю позбавлений ейфоричних ефектів. Деякі пацієнти скаржаться, що вони все ще відчувають такі наслідки, як запаморочення або розгубленість, тоді як інших пацієнтів це взагалі не турбує. (Сподіваємось, дослідження актуальних каннабіноїдів дадуть свої плоди, тим самим усунувши будь-які системні побічні ефекти.)

Граючи в безпеці
З огляду на популярність добавок та марихуани сьогодні, дуже важливо бути готовими допомогти нашим пацієнтам орієнтуватися на раціональне використання цих речовин. Ми повинні бути готовими проінформувати пацієнтів про їх ефективність та побічні ефекти. Кілька моментів, на які варто звернути увагу:

• Пацієнтам слід бути обережними з будь-якою з цих добавок, оскільки навіть якщо вони потенційно можуть допомогти, ніхто не знає правильної дози. Реальність така, що ці можливості лікування не були серйозно вивчені, тому ми робимо вибір на основі мінімальної інформації.

• Будьте обережні щодо чистоти розглянутої речовини. Багато трав продаються в поєднанні з іншими травами, і деякі люди можуть мати досить драматичні побічні ефекти від цих додаткових трав.

• Виконайте домашнє завдання, перш ніж продовжувати. Ваші пацієнти повинні поговорити зі своїм лікарем-терапевтом, якщо вони планують використовувати добавки, щоб переконатися, що вони не взаємодіють з будь-якими відпускаються за рецептом препаратами. Деякі добавки будуть взаємодіяти з розріджувачами крові або можуть посилити інші проблеми, такі як рак передміхурової залози або проблеми з шлунково-кишковим трактом. Хоча деякі добавки можуть бути корисними, вони не є абсолютно доброякісними.

• Заохочуйте здорове харчування, багате антиоксидантами та нітратами, включаючи цитрусові, персики, салат, капусту та зелень груші. Ці продукти не тільки обмежують можливість побічних ефектів, вони мають деякі найбільш вражаючі підтверджуючі докази в літературі. Посилання на деякі статистичні дані, виявлені в дослідженні, може здивувати та вразити ваших пацієнтів. ОГЛЯД

Доктор Гамелл - доцент офтальмології в Медичному коледжі Морсані в університеті Південної Флориди і директор стипендії з питань глаукоми в Інституті очей США у Тампі.