Чотирнадцятирічні довгострокові результати після шлункового зв’язування

1 відділення загальної, черевної та дитячої хірургії, муніципальна лікарня, Straße des Friedens 122, 07548 Gera, Німеччина

2 Університет Отто-фон-Геріке, 39106 Магдебург, Німеччина

Анотація

1. Вступ

Демографічні дослідження у всьому світі показали нещодавнє зростання захворюваності на ожиріння, і цей стан було визначено як головну проблему охорони здоров'я. Неопераційні методи лікування схуднення дають обмежений успіх і мають високий рівень невдач. В даний час шведське дослідження з ожирінням показало, що оперативне лікування патологічного ожиріння є єдиною ефективною терапією [1]. Окрім зменшення ваги, покращення супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, є важливим наслідком хірургічного лікування патологічного ожиріння. Серед різноманіття обмежувальних та малоабсорбуючих баріатричних процедур, перев'язка шлунка проводилася у більшості країн світу. У Німеччині GB (крім RYGBP) є найбільш виконуваною баріатричною процедурою, згідно з даними загальнонаціонального опитування [2].

Оскільки ГБ має переваги в тому, що він менш інвазивний і оборотна процедура, це процедура вибору для лікування патологічного ожиріння протягом декількох років у Європі. У 2009 році це була найбільш проведена баріатрична процедура в США.

Метою нашого дослідження був аналіз довгострокових результатів після ГБ з 1995 по 2009 рік та оцінка ефективності ГБ для схуднення, поліпшення супутніх захворювань та частоти ускладнень.

2. Матеріали та методи

2.1. Пацієнти

У період з 1 лютого 1995 р. По 31 січня 2009 р. У 200 хворих на ожиріння пацієнтів із ожирінням було проведено ГБ у муніципальній лікарні м. Гера, Німеччина. Усі пацієнти були ретельно відібрані відповідно до рекомендацій IFSO [3].

Збір даних проводився перспективно та аналізувався ретроспективно.

Передопераційні характеристики пацієнтів наведені в таблиці 1. Операцію провели у 41 (20,5%) чоловіків та 159 (79,5%) жінок із середнім віком 41,5 року. Передопераційний ІМТ становив 47,9 кг/м2. Середній ІМТ у чоловіків становив 52,0 кг/м2, що було значно вищим, ніж у жінок (46,8 кг/м2).

2.2. Оперативна техніка та дані

У період з 1 лютого 1995 року по 15 червня 1997 року одним хірургом було проведено 39 (19,5%) процедур із використанням техніки відкритого підходу.

У червні 1997 року ми розпочали процедуру ГБ за допомогою лапароскопічної техніки, що застосовується у 80,5% операцій (табл. 2). З червня 1997 р. По лютий 2001 р. Всі гумові смуги були розміщені з використанням перигастрального підходу. Ця методика застосовувалася у 68,5% пацієнтів. Ступінь конверсії лапароскопічної техніки становила 7,4% під час перших 100 лапароскопічних операцій. Після впровадження методики pars flaccida в березні 2001 року ми провели всі процедури GB (31,5%) за допомогою методики pars flaccida за стандартизованим лапароскопічним підходом, щоб уникнути заднього ковзання. Простір між лівою кришкою та стрічкою було закрито, щоб уникнути бічного ковзання стібком між більшою кривизною та лівою кришкою. Ми сформували невеликий мішечок менше 20 куб. Сумка була закріплена від 3 до 5 шлунково-шлункових швів, щоб уникнути ковзання спереду.

Ми використовували 11 смуг SAGB (SAGB; Obtech, Ethicon Endo-Surgery) та 189 стрічкових смуг (INAMED Health, Санта-Барбара, Каліфорнія).

2.3. Післяопераційне управління

За пацієнтами стежили в нашій лікарні. Перша консультація та клінічне обстеження проводились шість тижнів після операції, а потім кожні три місяці протягом перших двох років спостереження. Подальші обстеження проводились двічі на рік або за необхідності після другого післяопераційного року.

Перші 5 днів після операції рекомендували рідку дієту. Згодом була введена нормальна дієта. Під час кожного візиту виконували стандартизований фуп з документацією про вагу, харчову поведінку та короткий клінічний огляд. Регулювання діапазону було дуже рідкісним. Групу коригували лише у випадках втрати ваги менше 2 кг на місяць або зміни рівня EBWL менше ніж на 25% через 3 місяці. У разі дискомфорту від нормальної дієти або симптомів рефлюксу заповнення смуги зменшувалось. Об’єм ін’єкції залежав від втрати ваги та терпимості пацієнта, а також його поведінки у харчуванні.

3. Результати

3.1. Слідувати

Дані подальшого спостереження були доступні у 83,5% пацієнтів. Середній час спостереження становив 94,4 (6–144) місяців.

3.2. Ковзання

Частота ковзання становила 2,5% (

). Після відкритого підходу у 3 пацієнтів відбулося сповзання із середнім часом спостереження 10,3 (1–24) місяців. Після лапароскопії у 2 пацієнтів прослизання відбулось із середнім часом спостереження 18 (12–24) місяців. Операція проведена у всіх пацієнтів з перигастральним підходом. Після впровадження техніки pars flaccida швидкість ковзання зменшилася до нуля.

3.3. Розширення мішечка (PD)

Під час післяопераційного курсу у переважної більшості наших пацієнтів розвинувся ПД (9,5%,

). Загалом 12 пацієнтів прооперовано відкритою методикою, а 7 пацієнтам проведена лапароскопічна методика. Після впровадження техніки pars flaccida розширення мішечка більше не відбувалося.

3.4. Міграція діапазону

Міграція смуги спостерігалася у 5,5% () випадків. Усім пацієнтам операцію проводили з використанням перигастрального розміщення стрічки.

3.5. Видалення смуги

Видалення смуги проводили у 24 (12%) пацієнтів. П’ятеро пацієнтів побажали зняти стрічку через дискомфорт. У однієї пацієнтки стрічку зняли через її чудову надмірну втрату ваги. У 18 пацієнтів смугу довелося видалити у разі довготривалих ускладнень, таких як міграція смуги в 11 випадках та ковзання у 2 випадках. У 2 випадках після холецистектомії смужку видалили у виїзній лікарні без будь-якої описаної причини. Епіфренічні дивертикули стравоходу, некроз шлункової стінки та гострий перитоніт стали причинами для видалення смуги серед інших пацієнтів (Таблиця 3).

3.6. Повторна операція

Серед вищезазначених ускладнень 61 (30,5%) пацієнтам потрібна повторна операція. У 5 пацієнтів група була експлантована без будь-якої заміни. Загальна кількість пацієнтів, яким потрібна повторна операція, була значно вищою у групі відкритого підходу (31,3%,

) проти групи pars flaccida (3,2%,). Дані про повторну операцію наведені в таблиці 4. Швидкість повторної операції становила 2,2% на рік.

3.7. Втрата ваги після перев’язки шлунка

Втрата ваги після перев’язки шлунка наведена в таблиці 5.

3.8. Зміни супутніх захворювань

Протягом післяопераційного періоду 85,7% пацієнтів, які раніше страждали на діабет до баріатричної операції, могли значно зменшити дози інсуліну. У 14,3% пацієнтів діабет повністю вирішено. Поліпшення артеріальної гіпертензії спостерігалось у 82,2% пацієнтів.

3.9. Післяопераційна смертність

Ранньої післяопераційної смертності не було.

Протягом періоду спостереження померли чотири пацієнти (3 жінки та 1 чоловік). Середній вік цих пацієнтів становив 64,1 (діапазон 50,5–70) років. Два пацієнти померли через важкі супутні захворювання через 6 місяців та 96 місяців після ГБ. Один пацієнт помер через рак шлунка через 36 місяців після ГБ [4]. Ще одна жінка померла після відновлення грижі черевної стінки через 132 місяці після імплантації стрічки.

4. Обговорення

GB є поряд з RYGBP найчастіше виконуваною баріатричною операцією у всьому світі. Згідно з даними дослідження метааналізу, ця процедура була проведена в 95% країн, які проводять баріатричну хірургію [5].

Коли було введено GB, результати були чудовими в порівнянні з іншими обмежувальними баріатричними процедурами.

У літературі повідомляється про декілька проспективних рандомізованих досліджень. Ці дослідження порівнювали GB з RYGBP або/та SG. Крім того, були проведені рандомізовані дослідження, що порівнювали різні види смуг (смуги низького та високого тиску). Дослідження, що проводяться в одному центрі, надають дані з низькими показниками рівня ускладнень, результатів та покращення супутніх захворювань. Загалом на результат пацієнта після ГБ впливає частота довгострокових ускладнень. Сюди входять прослизання, розширення мішечка та міграція смуги, а також ускладнення в портовій зоні та розширення стравоходу. Тим не менше, в літературі доступно лише декілька досліджень, що вивчають довгострокові результати з періодом часу, що перевищує 10 років.

Згідно з нашим клінічним досвідом, результати, отримані через 14 років, показують високий рівень ускладнень і відновлення ваги після 5-го року спостереження. Ці дані можна порівняти з даними, опублікованими Lanthaler та співавт. [6]. У їх даних, що описують молодих пацієнтів, втрата ваги була дуже успішною протягом перших 4 років після операції [6]; після цього ІМТ повільно збільшувався. Однак причина відновлення ваги після цього часу не була детально описана. З нашого досвіду, більшість пацієнтів змінюють свою харчову поведінку на рідини та солодощі, що призводить до високого споживання калорій.

Тим не менше, у більшості пацієнтів спостерігалося покращення супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням. Однак повне вирішення діабету було меншим, ніж повідомлялося в опублікованому мета-аналізі [4]. Причинами такої різниці могли бути високий ІМТ наших пацієнтів та ранній початок діабету до операції.

У нашому ретроспективному обстеженні з передопераційним збором даних більшість наших пацієнтів були жінками, що узгоджується з літературними даними [5, 6]. ІМТ (47,5 кг/м2) у наших пацієнтів був вищим, ніж у більшості опублікованих досліджень, через проблеми з відшкодуванням баріатричних операцій у Німеччині.

4.1. Розширення ковзання та мішечка

З часом рівень ускладнень щодо випадків ковзання та розширення мішечка зменшувався. Падіння рівня ускладнень було результатом переходу з перигастрального на метод pars flaccida, а також впровадження смуг нового покоління та розробки смугових пристроїв, спеціально виготовлених для сполучної трубки та портової системи.

Насправді відбулося зниження швидкості ковзання з 3,6% у перигастральному підході до 0% у техніці pars flaccida [7].

Розширення мішечка є довготривалим ускладненням після ГБ. На частоту розширення мішечка впливає хірургічний підхід (відкритий проти лапароскопічного) та техніка (перигастральний проти pars flaccida). Відкриття меншого мішка під час розміщення відкритої стрічки призводить до більшої частоти розширення мішечка, ніж лапароскопічний підхід, що створює невеликий ретрогастральний канал. Дані в літературі, що вивчають частоту дилатації мішечків, в основному неоднорідні, оскільки більшість досліджень включають різні підходи та методи. В іншому випадку існує лише декілька звітів із періодом подальшого перегляду понад 5 років.

4.2. Міграція діапазону

Міжшлункова міграція смуги характеризується «тихою» міграцією смуги в шлунок [8, 9]. Симптоми перитоніту, як правило, відсутні, і є обмежені ретроспективні дані, отримані в результаті довгострокових досліджень [10, 11]. За даними літератури частота смугової міграції коливається від 0,6% до 14,4% [10–13]. У кількох дослідженнях міграція смуг розглядалася як ускладнення, пов’язане з першими 2 післяопераційними роками, яке спричинене інтраопераційною перфорацією шлунка [6, 14–16].

За нашими даними, більшість пацієнтів із міграційною смугою мали некритичне поглинання нестероїдних протиревматичних засобів, бронхоспазмолітичних препаратів та антикоагулянтів. Зокрема, 26,6% пацієнтів отримували нестероїдні протиревматичні речовини, 20,2% - антикоагулянти та 0,6% - бронхоспазмолітичні препарати. Тому, на наш погляд, ці ліки слід розглядати як потенційні причини міграції смуг. Хронічне запалення в зоні тканини, покритої смугою, може бути додатковою причиною розвитку ерозії. З нашого досвіду, міграція смуг відбувається через 30–86 місяців після операції [17]. Крім того, було показано, що швидкість ерозії збільшується протягом довгострокового періоду подальшого спостереження [18].

Ерозія смуги може призвести до стану, що загрожує життю у випадках кровотечі у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту та непрохідності кишечника. Тому пошук правильного діагнозу є надзвичайно важливим. У нашому дослідженні ми не бачили жодної портової інфекції протягом перших 3 післяопераційних місяців та після заповнення смуги. У літературі повідомляється, що портова інфекція є першим симптомом ерозії [19]. Однак наші власні дані виявили різні інтервали між початком зараження порту та виникненням ерозії.

Таким чином, лікування залежить від симптоматики. Ми віддаємо перевагу видаленню смуги у випадках повної ерозії за допомогою гастроскопії та різака стрічки AMI (CJ Medical, Бакінгемшир, Великобританія) [17].

У літературі кореляція швидкості ерозії з типом смуги (смуги високого та низького тиску) не описана [20].

Наприкінці 1990-х років було широко проведено репозиціонування смуги у випадках ковзання та розширення мішечка. Однак дані нашого дослідження вказують на більшу частоту міграції смуг шлунка, а дані в літературі показують невтішні результати [17, 18, 21]. Таким чином, у випадках ковзання та розширення мішечка, більшість опублікованих результатів та наші висновки не виявляють жодних ознак для повторного наклеювання [18]. Ми вважаємо, що видалення смуги у випадках ерозії, що супроводжується одночасним «переклейванням», не слід проводити, оскільки існує потенційний ризик зараження нової смуги. Цей висновок базується на різних причинах ерозії смуг, значно вищій швидкості міграції після інтраопераційної перфорації шлунка та наявних на даний момент даних у літературі. Крім того, через високу частоту відмов після ревізії смуги необхідно розглянути перехід на шлунковий шунтування Roux-en-Y або біліопанкреатичну диверсію.

4.3. Поліпшення супутніх захворювань

Згідно з даними німецького загальнонаціонального опитування щодо баріатричної хірургії, наші пацієнти мали значно вищий вік та ІМТ порівняно з даними, отриманими в метааналізі пацієнтів з баріатричною хірургією [5]. Крім того, у нашому дослідженні значно більше пацієнтів страждало на цукровий діабет II типу та артеріальну гіпертензію. Таким чином, вищий рівень супутніх захворювань обумовлений появою важкого метаболічного синдрому. Однак вплив високого передопераційного ІМТ на зниження ваги потрібно досліджувати за допомогою довготривалого дослідження.

4.4. Швидкість повторної операції

Рівень повторного втручання за рік спостереження у наших пацієнтів становив 2,2%. Ці дані відповідають літературі, яка повідомляє про частоту повторної операції від 3 до 4% на рік спостереження [18].

4.5. Надмірна втрата ваги

Щодо EBWL, література повідомляє про EBWL 47,5% за результатами дослідження метааналізу. Цей мета-аналіз повідомив про прогресування втрати ваги протягом перших 3 років після ГБ, за яким послідував стабільний рівень втрати ваги до 8 років без виявлення відновлення ваги [22]. Дані довготривалих досліджень із періодом спостереження більше п’яти років наведені в таблиці 5. Дослідження, що порівнюють втрату ваги після перигастральної техніки та підходи pars flaccida, не показали жодного впливу техніки операції на ВЗЛ [23]. GB призводить до постійної втрати ваги протягом перших 3 років і триває до 5 років. Ці результати узгоджуються з даними італійської групи гуртів, але не з моделями втрати ваги, що спостерігаються в австралійських даних [14, 23]. Ми вважаємо, що пацієнти у нашому дослідженні мали меншу втрату ваги через вищий передопераційний ІМТ та більшу частоту діабету II типу. Для кращих віддалених результатів ми пропонуємо міждисциплінарну колективну роботу для зменшення тривалості ускладнень, збільшення втрати ваги та покращення супутніх захворювань.

5. Висновок

Показано, що ГБ є безпечною та ефективною баріатричною процедурою, коли її проводить досвідчений хірург із використанням стандартизованої техніки операції. Важливість ретельного та стандартизованого спостереження досвідченою мультидисциплінарною командою та хірургом може призвести до зменшення рівня ускладнень, збільшення втрати ваги та зменшення супутніх захворювань.

Крім того, у літературі немає даних, що стосуються конкретних критеріїв, що дозволяють відбирати пацієнтів як для обмежувальних, так і для мальабсорбційних процедур, щоб поліпшити кінцевий результат. Щоб гарантувати довготривалий успіх після баріатричної операції та уникнути ускладнень, особливо при дотриманні комбінованих процедур, необхідна довічна післяопераційна допомога, що є особливим питанням для операції з ожирінням. Більше того, в літературі доступна обмежена кількість даних про довгострокове спостереження, і це лише кілька досліджень, проведених в одному центрі. Таким чином, дослідники та клініцисти повинні перспективно зарахувати всіх пацієнтів, як вказано в німецькому багатоцентровому спостережному дослідженні для забезпечення якості операцій на ожирінні. У цьому дослідженні щорічно реєструвались такі параметри, як зниження ваги, зменшення супутніх захворювань та довгострокові ускладнення. Згодом ці дані використовували для оцінки хірургічного лікування патологічного ожиріння у Німеччині [2].

Скорочення

EWL:	Надмірна втрата ваги
Fup:	Слідувати
GB:	Перев'язка шлунка
PD:	Розширення мішечка
RYGBP:	Шлунковий шунтування Roux-en-Y.